葉 丹，楊永紅，張 婷，黃燕春，朱興華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院 檢驗(yàn)科，四川 成都610100)

下呼吸道感染主要指支氣管炎及肺炎，致病菌繁多，臨床癥狀也較為復(fù)雜。近年因廣譜抗生素、激素、免疫制劑的大量應(yīng)用造成了下呼吸道感染菌種及致病性的改變，條件致病菌、多重耐藥菌的分離率顯著增多[1,2]，給臨床的診療增加了較大的難度。下呼吸道感染菌群分布以及耐藥存在較大的地區(qū)性差異，了解本地區(qū)菌群分布及耐藥變遷為合理應(yīng)用抗生素的前提條件，本研究回顧性分析了2016年6月到2018年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院下呼吸道分離菌分布及耐藥情況，旨在為合理用藥、減少耐藥菌株的產(chǎn)生提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2016年6月至2018年1月間四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院下呼吸道感染并送檢的2363例患者為研究對(duì)象，男性1247例，女性717例，年齡3-86歲，平均(45.3±11.2)歲，主要病種包括急、慢性肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘合并肺炎等，根據(jù)患者是否使用輔助通氣分為普通患者1953例及重癥患者410例，送檢標(biāo)本包括深部痰液(痰標(biāo)本鏡檢合格標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比例≤1∶2.5為合格)；氣道分泌物；支氣管鏡毛刷。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)

標(biāo)本的采集、接種菌株的分離參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板以及沙保羅平板，35℃，5%CO2培養(yǎng)24-48 h，法國(guó)生物梅利埃VITEK2COMPACT 全自動(dòng)微生物鑒定分析儀對(duì)菌株進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心：金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏試驗(yàn)采用MIC法和紙片擴(kuò)散法(Kriby-Bauer法)，抗生素卡片為梅里埃公司配套藥敏卡，藥敏紙片購自為英國(guó)OXOID公司。結(jié)果判讀參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所2018年CLSI( M100-S28)版。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行處理，百分比、率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染患者病原菌菌群分布

下呼吸道感染患者感染病原菌菌群分布詳見表1，其中下呼吸道感染檢出菌株革蘭氏陰性桿菌1028株，占88.62%；革蘭氏陽性球菌132株，占11.38%；普通患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌較多；重癥患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌較多；革蘭氏陽性球菌均以金黃色葡萄球菌較多。

表1 下呼吸道感染患者感染病原菌菌群分布[n，%]

2.2 下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥分析

下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥情況詳見表2，氨芐西林對(duì)常見革蘭氏陰性桿菌耐藥較為嚴(yán)重，亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)常見革蘭氏陰性桿菌較為敏感。

表2 下呼吸道感染主要革蘭氏陰性桿菌耐藥分析[n，%]

2.3 下呼吸道感染主要革蘭氏陽性球菌耐藥分析

下呼吸道感染主要革蘭氏陽性球菌耐藥分析詳見表3，萬古霉素在金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，苯唑西林、慶大霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌耐藥程度較高。

表3 下呼吸道感染主要革蘭氏陽性球菌耐藥分析[n，%]

3 討論

3.1 下呼吸道感染分離菌分布分析

下呼吸道感染為臨床最為常見的感染性疾病，病原體種類繁多，尤以細(xì)菌感染多見，感染菌群的分布及藥敏也存在較大的地區(qū)差異性[3-6]。本院兩年間2363例下呼吸道感染患者共檢出細(xì)菌1160株，革蘭氏陰性桿菌占88.62%，其中銅綠假單胞菌居首，其次為肺炎克雷伯菌。與國(guó)內(nèi)的類似研究一致[7-9]，細(xì)菌從環(huán)境中侵入人體，在人體某個(gè)部位定居、生長(zhǎng)及繁殖，但如不引起機(jī)體發(fā)生病理改變，也沒有出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，則稱為“細(xì)菌定植”，無需進(jìn)行抗感染治療。反之，如細(xì)菌侵入人體，并引起一系列病理變化，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)則稱為“細(xì)菌感染”，這就需要抗感染治療。研究顯示：革蘭氏陰性桿菌已逐漸取代了革蘭氏陽性球菌成為下呼吸道感染的主要菌群[10,11]。條件致病菌感染在下呼吸道感染中較為常見，有學(xué)者認(rèn)為[12]：條件致病菌的感染主要與患者免疫力低下及機(jī)體正常菌群的失衡有關(guān)，尤其在部分院內(nèi)感染患者中較為顯著。革蘭氏陽性球菌以金黃色葡萄球菌檢出居多，金黃色葡萄球可引起局部化膿性感染，其致病力源于菌體產(chǎn)生的毒素及侵襲性酶類[13-15]。本研究重癥患者革蘭氏陰性桿菌檢出依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌。革蘭氏陽性球菌均以金黃色葡萄球菌較多。

3.2 下呼吸道感染分離菌耐藥性分析

細(xì)菌的耐藥分析對(duì)臨床治療療效的提高以及抗生素的合理應(yīng)用均有重要的臨床意義，而細(xì)菌耐藥機(jī)制的產(chǎn)生也相對(duì)較為復(fù)雜，質(zhì)粒介導(dǎo)、抗菌藥物作用靶位改變、細(xì)菌外膜通透性、生物被膜的形成等在細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生上均較為常見[16-18]。本研究常見革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林耐藥較為嚴(yán)重，對(duì)亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，多數(shù)頭孢類抗生素耐藥率均超過20%，這與臨床的經(jīng)驗(yàn)性用藥關(guān)系密切，喹諾酮類抗生素對(duì)不同菌株表現(xiàn)為不同的敏感性。革蘭氏陽性球菌在萬古霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，苯唑西林、慶大霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及溶血葡萄球菌耐藥程度較高。多重耐藥菌株為臨床治療的難題[19-21]，在本研究中部分非發(fā)酵革蘭陰性桿菌表現(xiàn)為多重耐藥，尤多見于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，多重耐藥菌多見于老年患者發(fā)生的院內(nèi)感染，患者多有基礎(chǔ)疾病，多有反復(fù)抗菌治療史，抗生素選擇壓力較大，尤其高齡及合并危險(xiǎn)因素時(shí)臨床主張選擇碳青霉烯類抗菌藥物[12，13]。亞胺培南目前對(duì)革蘭氏陰性桿菌仍有較高的敏感性，但臨床也有耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌不斷增多的報(bào)道，究其原因可能與產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶和產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶合并外膜孔道蛋白的缺失等有關(guān)[14]。

綜上所述，下呼吸道感染菌群分布及耐藥分析有利于流行病學(xué)監(jiān)測(cè)及院感的控制，對(duì)臨床抗生素的合理應(yīng)用以及多重耐藥菌株產(chǎn)生的控制有重要的臨床意義。