侶同帥，李志海，胡雁東，鄭天軍，孫大軍，鄭 巖，文云芳

（1上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，上海，200135；2上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院 麻醉科，上海，200135）

顴骨、顴弓是構(gòu)成面部輪廓的主要骨性結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)的形態(tài)與高低對(duì)人的面容特征影響很大。東方人高顴骨比較多，顴骨高凸使人顯得粗壯、男性化，甚至面容兇惡，不符合東方女性審美觀。顴部突出包括顴骨肥大、顴骨突出、顴骨顴弓肥大、顴骨復(fù)合體肥大等[1]。而顴骨、顴弓降低手術(shù)可以使人面部輪廓變小且柔和，是面部輪廓成形的主要手術(shù)之一，也是近些年中、日、韓三國(guó)常見(jiàn)的美容手術(shù)之一[2-3]。上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院自2013年起開(kāi)展了顴骨顴弓降低術(shù)，我們注意觀察到在顳部進(jìn)行組織分離和切割顴弓時(shí)，很多病人出現(xiàn)明顯的循環(huán)系統(tǒng)抑制現(xiàn)象，主要表現(xiàn)是血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者需要暫停手術(shù)操作或者給予藥物治療才可緩解。起初認(rèn)為機(jī)制不詳，只是根據(jù)臨床癥狀考慮類似迷走神經(jīng)反射，于是嘗試給予阿托品治療，發(fā)現(xiàn)效果良好，雖然極少數(shù)嚴(yán)重病例仍需兒茶酚胺類藥物治療，但絕大多數(shù)僅使用阿托品便可。經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外資料，確定此現(xiàn)象是三叉神經(jīng)心臟反射（trigemino cardiac reflex,TCR）導(dǎo)致。上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院雖未發(fā)生心跳驟停病例，但國(guó)內(nèi)有頜面部手術(shù)發(fā)生三叉神經(jīng)心臟反射導(dǎo)致心跳驟停的報(bào)道[4]，為預(yù)防顴骨顴弓降低術(shù)時(shí)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)惡性不良事件，保障患者安全，遂設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。選擇2018年5月—2019年10月間在上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院擇期全麻下行單純顴骨顴弓降低術(shù)的患者100例，均為女性，ASA分級(jí) I-Ⅱ級(jí)，患者術(shù)前無(wú)重要臟器疾病，無(wú)藥物依賴史及嚴(yán)重精神疾病史?；颊叩母黜?xiàng)血液生化及電解質(zhì)檢測(cè)值正常，兩組患者一般資料比較p＞0.05，有可比性（見(jiàn)表1）。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組50例。A組為阿托品干預(yù)組；D組為對(duì)照組，不使用阿托品。

1.2 方 法

所有患者術(shù)前禁飲食6h，未用術(shù)前藥。入室后開(kāi)放靜脈，輸注復(fù)方林格液5m1/kg/h。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）和體溫（T）。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧去氮4分鐘，氧流量2～4 L／min。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、舒芬太尼0.5ug/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg和依托咪酯乳劑0.3mg／kg，繼之A組給予阿托品0.01mg／kg和昂丹司瓊4mg，D組則只給與同等劑量昂丹司瓊。經(jīng)口氣管插管后連接呼吸機(jī)。Vt、f依據(jù)PETCO2調(diào)整，維持PETCO235～40 mmHg。術(shù)中維持:丙泊酚5-6mg/kg，瑞芬太尼0.2ug／kg，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止給藥，并連接PCIA鎮(zhèn)痛泵。清醒后拔管送入ICU。

1.3 觀察項(xiàng)目

手術(shù)開(kāi)始后重點(diǎn)觀察并記錄顳部切開(kāi)分離組織時(shí)兩組患者發(fā)生三叉神經(jīng)反射的例數(shù)和程度，根據(jù)ECG和BP變化將反射發(fā)生的程度分為：1.重度：BP、HR下降＞基礎(chǔ)值20%；2.輕度：BP、HR變化＜基礎(chǔ)值20%。重度者，立刻通知術(shù)者暫停手術(shù)觀察，如不緩解立即彈丸式靜脈注射阿托品0.3mg-0.5mg，視BP、HR恢復(fù)情況可酌情給予麻黃素10mg彈丸式靜注，直至緩解后繼續(xù)手術(shù)；輕度則繼續(xù)手術(shù)并嚴(yán)密觀察，不予干預(yù)，如有加重則按重度處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組間患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等經(jīng)t檢驗(yàn)P＞0.05,有可比性（見(jiàn)表1）。

2.2 三叉神經(jīng)反射發(fā)生情況

重度：A組0例，D組2例；輕度：A組6例，D組13例，總發(fā)生率：A組12%，D組30%。D組兩例重度患者，在使用往復(fù)鋸切割顴弓根部時(shí)發(fā)生心率和血壓下降,兩例BP均低于75/40mmHg,HR小于40次/分，經(jīng)暫停手術(shù)并靜注阿托品0.5mg后，心率血壓恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)順利完成。A組未出現(xiàn)重度，說(shuō)明阿托品可以有效預(yù)防嚴(yán)重TCR的發(fā)生，這與王長(zhǎng)明等[5]研究一致。而輕度的雖然循環(huán)系統(tǒng)有微小波動(dòng)，但不影響患者的安全和手術(shù)，只需密切觀察即可（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

3 討論

手術(shù)麻醉過(guò)程中神經(jīng)反射引發(fā)的心血管不良反應(yīng)甚至心跳驟停是嚴(yán)重的突發(fā)緊急情況，發(fā)生后如搶救不及時(shí)搶救極易致死致殘，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[4]。TCR為一種腦干反射，在眼科、頜面部、三叉神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)中常見(jiàn)且發(fā)生率較高，尤以眼科手術(shù)為著，可達(dá)90%[6]。其分布區(qū)域受到刺激或牽拉時(shí)會(huì)引發(fā)TCR，其可表現(xiàn)為心率失常、異位起搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥、嘔吐，甚至心跳驟停[7]。我院采用的是雙切口法，即口內(nèi)切口和平行眉顳部上方約2cm發(fā)際線內(nèi)15mm小切口法。發(fā)生TCR最明顯的時(shí)間是在眉顳部切口切開(kāi)頭皮向深層于顳深筋膜深層分離至顴弓根處和用往復(fù)鋸將其斷開(kāi)時(shí)，此時(shí)部分患者發(fā)生TCR而出現(xiàn)不同程度的竇性心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

表2 兩組患者三叉神經(jīng)反射發(fā)生比較（n=50）

顴骨手術(shù)時(shí)TCR的發(fā)生主要與刺激三叉神經(jīng)的上頜骨分支和下頜骨分支有關(guān)，此又稱為：頜面部反射（maxillomandibulo cardiac reflex,MCR），MCR多見(jiàn)于各種頜面部位手術(shù)中，包括顳下頜關(guān)節(jié)鏡、上頜骨結(jié)節(jié)切除術(shù)、上頜骨LeFortI截骨術(shù)、鼻部骨折重建、顴弓骨折復(fù)位等，發(fā)生率為1%～2%[8]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)TCR引發(fā)術(shù)中心跳驟停甚至導(dǎo)致死亡報(bào)道很多[9-11]，但顴骨顴弓降低術(shù)中發(fā)生TCR報(bào)道未見(jiàn)。邱寶軍等曾報(bào)道在正頜手術(shù)中上頜骨Le fort I型截骨由TCR致心跳驟停1例。Kosaka等[12]報(bào)道了1例患者在顴骨骨折后20天出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及心律失常（頻發(fā)室性期前收縮），在骨折復(fù)位后，心律恢復(fù)正常[13]，提示我們顴骨顴弓手術(shù)不排除發(fā)生MCR導(dǎo)致的心跳驟停，應(yīng)未雨綢繆，做好防治措施。對(duì)于麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，及時(shí)識(shí)別TCR并采取措施穩(wěn)定患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要。麻醉藥物可以影響TCR的發(fā)生，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氟醚、丙泊酚、阿片類及右美托咪啶可以增加TCR的發(fā)生[14-16]，而七氟醚[17]、地氟醚、氯胺酮可降低其發(fā)生；良好的局部麻醉也是減輕的方法，但是不能完全消除[18]。

我們的方法是1.麻醉誘導(dǎo)時(shí)加用阿托品0.01mg／kg，2.顳部切口開(kāi)始操作時(shí)做好局部麻醉。3.關(guān)鍵步驟時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)前有竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，備好阿托品和麻黃素，對(duì)于嚴(yán)重的TCR,暫停手術(shù)，不能緩解者立即彈丸式靜注阿托品0.3mg-0.5mg，仍然不能緩解的，立即彈丸式靜注麻黃素10mg，并根據(jù)ECG監(jiān)護(hù)情況對(duì)癥處理，直至循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)。4.所有顴骨顴弓降低手術(shù)，必須備好抗心律失常藥物。術(shù)前有竇性心動(dòng)過(guò)緩的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

總之，TCR在顴骨顴弓降低手術(shù)中很常見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員尤其是麻醉醫(yī)師正確認(rèn)識(shí) TCR 及其與麻醉的相關(guān)性非常重要，預(yù)防性使用阿托品或局部阻滯可有效降低 TCR 的發(fā)生[13]。手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師需密切關(guān)注手術(shù)操作對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備好相關(guān)藥品，對(duì)減少和消除TCR給患者帶來(lái)的安全影響有積極作用。