張國輝，王玉霞，劉 琳，于俊鳳，楊鵬鵬，牟月曉，馬苗苗

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 美容醫(yī)學(xué)部，山東 濱州， 256603；2.濱城皓貝爾口腔門診部，山東 濱州，256600）

在整形美容外科的臨床工作中，常常會遇到頭面部腫物切除后的美容修復(fù)問題，小面積的皮膚缺損可以游離皮緣后直接拉攏縫合。但以下幾種情況不能簡單的拉攏縫合：①較大腫物切除后遺留較大面積的皮膚缺損；②惡性腫瘤擴大切除后，遺留較大面積的皮膚缺損；③鼻、唇、眼周等特殊部位不能直接縫合的皮膚缺損。以上幾種情況由于面積過大不能直接拉攏縫合，或直接拉攏縫合后會導(dǎo)致局部組織或器官的移位變形、引發(fā)畸形，往往需要應(yīng)用植皮或者皮瓣的方式修復(fù)創(chuàng)面[1]。2015年來，筆者收治的頭面部的基底細胞癌、鱗狀細胞癌、色素痣、血管瘤等病變，切除后應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣給予修復(fù)皮膚缺損，效果滿意，美容效果可靠，共86例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

本組患者共86例，均以頭面部腫物收治，其中男性70例，女性42例，年齡12-71歲?；准毎?2例、鱗狀細胞癌9例、色素痣40例、血管瘤5例。病變在頭部者19例、面部者67例。腫物切除或擴大切除后創(chuàng)面面積最小者0.9cm×0.8cm、最大者5.0cm×6.5cm。本組患者術(shù)前評估均可耐受手術(shù),惡性腫瘤者未發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移。而伴有重要臟器疾病、功能障礙的患者，如心臟衰竭、嚴(yán)重出血性等，及惡性腫瘤原處轉(zhuǎn)移的患者，因治療方式不僅是單純的局部手術(shù)，不列入本組研究分析。

2 手術(shù)方法

2.1 切除腫物

標(biāo)記切除范圍：色素痣、血管瘤標(biāo)記切口線在邊緣1-2mm，基底細胞癌、鱗狀細胞癌標(biāo)記切口線在邊緣5mm[2]。局部浸潤麻醉或全麻下進行，局部均注射1%利多卡因加1:200000腎上腺素溶液，全麻或者手術(shù)面積較大者利多卡因濃度可適當(dāng)降低，注射后靜待15分鐘左右，讓腎上腺素收縮血管作用完全起效，可見麻醉部位皮膚變白、皮溫降低。沿設(shè)計線垂直切開，如遇大血管及時電凝或線扎。切除層次一般面部在SMAS筋膜淺層、額部、頭部在骨膜淺層，基底細胞癌、鱗狀細胞癌切除層次可適當(dāng)加深，肉眼查看切凈為止?；准毎?、鱗狀細胞癌常規(guī)術(shù)中送快速病理，查看四周切緣及底切緣有無殘留，如有殘留需繼續(xù)擴大切除至無殘留為止。

2.2 切取皮瓣，修復(fù)創(chuàng)面

等待快速病理及設(shè)計皮瓣過程中，創(chuàng)面需生理鹽水紗布濕敷。設(shè)計皮瓣時以皮膚缺損相鄰處、皮膚較多較松弛處為供區(qū)，并兼顧面部分區(qū)原則。旋轉(zhuǎn)皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧切口長度為缺損區(qū)寬度的4倍，并將切口線盡量與皮膚紋理或鼻唇溝、瞼緣、發(fā)際線等自然輪廓線一致，以使切口隱蔽，皮瓣旋轉(zhuǎn)半徑較創(chuàng)緣長20%[3]，以減輕旋轉(zhuǎn)軸線上的張力。沿設(shè)計線垂直切開，出血點及時電凝或線扎。剝離皮瓣的層次應(yīng)在面部的SMAS淺層和額部、頭部的骨膜淺層，其組織間隙疏松、容易剝離，能保護好皮瓣的血管供應(yīng)。將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，如張力過大，可采用逆行切口或延長切口的方法減輕，注意保護蒂部血運。5-0可吸收線縫合皮下，皮膚間斷或連續(xù)縫合，產(chǎn)生的“貓耳”在不影響皮瓣血運的前提下可給予修整，常規(guī)放置引流條或引流管，油性敷料覆蓋切口，外層敷料開窗觀察皮瓣血運。適當(dāng)加壓包扎，不可太松或太緊。

2.3 術(shù)后觀察及并發(fā)癥的處理

本手術(shù)方式較少發(fā)生皮瓣血運障礙，但仍需勤查看皮瓣血運，有問題及時處理，主要是張力較大處需拆除幾針縫線，特別是皮瓣尖端張力最大處。查看皮瓣血運主要查看皮瓣色澤、張力、溫度和毛細血管反應(yīng)等，如發(fā)現(xiàn)有血運障礙，需及時松解皮瓣，查看皮瓣蒂部有無扭轉(zhuǎn)，必要時原位回植。術(shù)后三小時內(nèi)皮瓣顏色發(fā)白，需要排除腎上腺素收縮血管的影響，與血運障礙的鑒別要點在于皮瓣的白色和周圍麻醉浸潤范圍內(nèi)的非皮瓣區(qū)皮膚的白色一致，并在短時間內(nèi)好轉(zhuǎn)。如腫物有破潰應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素，引流管48小時內(nèi)拔除，隔日換藥，5-7天拆線縫線?！柏埗?、蒂部臃腫、輪廓感不協(xié)調(diào)等情況先留待術(shù)后自行恢復(fù)，必要時半年后給予修復(fù)，不能急于處理，以免影響皮瓣血運。

3 結(jié)果

本組86例患者應(yīng)用的旋轉(zhuǎn)皮瓣全部成活，切口均I期愈合，其中3例半年后行“貓耳”修整手術(shù)，術(shù)后隨訪75例半年至一年，切口痕跡不明顯，手術(shù)區(qū)域與周圍皮膚質(zhì)地、色澤、輪廓感匹配良好，無周圍組織及器官無明顯移位變形，無繼發(fā)畸形，惡性腫瘤患者無復(fù)發(fā)，美容效果滿意。

典型病例1：患者男，65歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)面部腫物生長20年，快速增大伴破潰3月”為主訴就診。查體：老年男性，右面部見3.0cm×3.5cm大小類圓形腫物，突出皮面0.4cm，邊緣不規(guī)則，色暗，可見表面破潰滲液，邊緣皮膚略紅腫，頸部、耳后未觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中沿邊緣5mm切除腫物，切除層次在在SMAS淺層形成皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，遠端“貓耳”一期修復(fù)，蒂部臃腫留待術(shù)后恢復(fù)，必要時二期修復(fù)，手術(shù)修復(fù)效果滿意。見圖1-4。

圖3 病例1術(shù)后即刻

圖4 病例1術(shù)后7天

典型病例2：患者女，62歲，以“左側(cè)面部腫物生長30年，快速增大伴疼痛1月”為主訴就診。查體：老年女性，左側(cè)鼻唇溝處見1.5cm×1.8cm大小腫物，高出皮面1cm，蒂部略小，色暗黑，質(zhì)韌，界限尚清，耳后及頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中沿蒂部邊緣5mm完整切除，切除層次在SMAS淺層，送快速病理提示：基底細胞癌，周切緣及底切緣未見殘留。于創(chuàng)面外側(cè)設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣，SMAS淺層形成皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，手術(shù)修復(fù)效果滿意。見圖5-8。

圖5 病例2術(shù)前

圖6 病例2術(shù)中

圖7 病例2術(shù)后即刻

圖8 病例2術(shù)后7天

4 討論

頭面部為人體最重要的暴露部位和美觀部位，也是腫物及皮膚惡性腫瘤好發(fā)部位，比如基底細胞癌、色素痣、鱗狀細胞癌等，臨床較為常見，修復(fù)的美容要求高，所以切除后如何美容性的修復(fù)一直是困擾整形外科醫(yī)師的問題。目前修復(fù)此類皮膚缺損的方法有游離皮片移植、遠位皮瓣修復(fù)[4-5]和局部皮瓣修復(fù)[6]等。游離皮片移植手術(shù)相對簡單，但有供區(qū)的損傷，且移植后皮片顏色、質(zhì)地相比周圍組織差別較大，適合身體素質(zhì)較差需要快速結(jié)束手術(shù)的患者[7]、面積太大不能做皮瓣修復(fù)的皮膚缺損。遠位皮瓣移植手術(shù)較大，手術(shù)難度高，對供區(qū)損傷較大，況且也存在供區(qū)皮膚與受區(qū)皮膚顏色、質(zhì)地差別大、臃腫美觀不足的問題。利用鄰近皮膚修復(fù)皮膚缺損的各種局部皮瓣，其顏色、質(zhì)地、解剖結(jié)構(gòu)等，與周圍皮膚匹配度較高，一直是修復(fù)頭面部組織缺損的最佳選擇，常用的例如擴張皮瓣、交錯皮瓣、推進皮瓣等[8]，都是基于這一原則設(shè)計的。

旋轉(zhuǎn)皮瓣是局部皮瓣的一種，相比其他皮瓣，它更適合面積較大的圓形或三角形創(chuàng)面，尤其是皮膚質(zhì)地韌(如鼻部)[9]、滑動性小處（如頭皮）[10]創(chuàng)面的修復(fù)，有些創(chuàng)面皮膚松弛程度不夠，難以做推進皮瓣或交錯皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣就應(yīng)該作為我們的首選方案，該皮瓣易于操作，蒂部寬大，較少發(fā)生血運障礙，皮瓣壞死的手術(shù)并發(fā)癥較少發(fā)生。旋轉(zhuǎn)皮瓣的缺點有：①手術(shù)的輔助切口較長，早期切口痕跡較明顯，但如果我們能把帶有弧度和延展性的切口設(shè)計到皮膚紋理以及自然輪廓線上，切口相比其他皮瓣更隱蔽更不明顯。②手術(shù)剝離范圍較大，需要熟練的解剖學(xué)基礎(chǔ)，分離皮瓣時需要嚴(yán)格掌握好剝離層次，面部的層次在SMAS淺層及皮下脂肪層內(nèi)，額部和頭部的手術(shù)層次在帽狀筋膜深層及骨膜淺層，如遇深層穿出的穿支血管，盡量游離，保留較粗的穿支血管。③術(shù)后會有不同程度的“貓兒”殘留或蒂部臃腫，如對皮瓣血運沒有影響，可術(shù)中修整，如果對血運有影響，則需要術(shù)后長時間恢復(fù)或二期手術(shù)修復(fù)，需要術(shù)前和患者及家屬講明此點。另外除了經(jīng)典的圓弧狀皮瓣設(shè)計之外，還可以根據(jù)皮瓣的原理設(shè)計為菱形皮瓣、雙葉皮瓣等樣式，適合小面積創(chuàng)面或鼻部、耳垂部等無大面積皮瓣供區(qū)的情況。

回顧86例旋轉(zhuǎn)皮瓣的手術(shù)經(jīng)驗，筆者有以下體會：①選擇哪種皮瓣及怎樣設(shè)計皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時，應(yīng)該考慮創(chuàng)面的大小、形狀、部位、周圍組織的松弛度，且供區(qū)在顏色、質(zhì)地、組織結(jié)構(gòu)方面應(yīng)與受區(qū)盡可能的一致，為使形成的皮瓣不要有太大張力[11]、不使重要組織結(jié)構(gòu)變形，旋轉(zhuǎn)皮瓣可以配合其他皮瓣一起應(yīng)用[12]。②考慮旋轉(zhuǎn)皮瓣輔助切口較長，切口應(yīng)盡可能與皮膚紋理一致，并參考重要的輪廓邊界，例如鼻唇溝、瞼緣、發(fā)際線、耳前等，以使切口痕跡不明顯[13]。③修復(fù)較大的皮膚缺損時，需要遵循面部分區(qū)原則和各器官的亞單位分區(qū)原則[14]，以保持固有的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并且皮瓣盡量不跨越面部中線。④保證皮瓣的成活率，需要術(shù)者充分掌握頭面部的分層解剖，保證分離皮瓣時手術(shù)層面的正確及均勻一致，這是保證手術(shù)成功的重中之重。⑤為保證皮瓣的成活，皮瓣適當(dāng)設(shè)計大一些，張力最大的尖端處修圓并無張力縫合，應(yīng)用逆行切口來緩解張力時要慎重，修整后可能影響血運的“貓耳”或蒂部臃腫留待二期修復(fù)。⑥注重微創(chuàng)操作，夾持組織時注意皮緣和蒂部血運，注重美容縫合，關(guān)鍵位點給予皮下縫合，減輕張力，皮膚美容絲線間斷或連續(xù)縫合，切口用油性敷料包扎，保證切口良好愈合，減輕術(shù)后瘢痕。

本研究提示，頭面部腫瘤切除術(shù)后遺留皮膚缺損的修復(fù)，需要兼顧根治性、美容性和易于操作性[15]，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣是一種安全、有效、適宜的手術(shù)方式，值得臨床推廣。