范琳嬋，李云飛，楊 莉，吳華娟，魯亞青，段亞瓊，李雪莉

（河南大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 皮膚科，河南 鄭州，450003）

下面部的衰老主要表現(xiàn)為牙槽骨吸收導(dǎo)致的下頜角改變、頦部鄂前溝的形成、牙列缺損導(dǎo)致的面部外形改變以及面部軟組織的改變等[1]，這些因素相互作用形成了下面部老化松弛的外觀(guān)，而下面部的松弛會(huì)讓衰老顯得更加突出。近年來(lái)，A型肉毒毒素注射作為微創(chuàng)技術(shù)被開(kāi)發(fā)用于美容除皺等皮膚美容領(lǐng)域，受到廣大求美者的青睞。

A型肉毒毒素在上、中面部年輕化中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于消除動(dòng)態(tài)皺紋[2]，在下面部年輕化可以通過(guò)縮小咬肌繼而重塑下面部輪廓來(lái)達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在亞洲及西方女性中均已得到證實(shí)[3][4]。目前研究表明，A型肉毒毒素可以通過(guò)放松頸闊肌，有效的提升下面部，改善下面部松弛[5]。筆者對(duì)A型肉毒毒素在提升下面部的效果進(jìn)行了觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年10月－2019年10月在河南省人民醫(yī)院皮膚美容中心13例要求改善下面部松垂的求美者，均為女性，年齡30～52歲，平均40歲，給于雙側(cè)A型肉毒毒素咬?。挲g＜40歲，伴有咬肌亢進(jìn)的求美者選擇性注射）、頸闊肌注射。剔除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期婦女；一周內(nèi)有大量飲酒史；兩周內(nèi)使用過(guò)慶大霉素等氨基甙類(lèi)抗生素和青霉胺、奎寧、嗎啡、環(huán)孢素、Ca2+傳導(dǎo)阻滯劑及司匹林類(lèi)解熱止痛藥等藥物；患急慢性傳染病、心、肝、腎等臟器疾病、血液病、結(jié)締組織病和神經(jīng)肌肉疾病如重癥肌無(wú)力、先天性瞼下垂等。

1.2 注射用藥物

注射用A型肉毒毒素100 U/瓶（美國(guó)艾爾建公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)C5298C3），保存于4℃的冰箱中。

1.2 治療方法

同一人員使用數(shù)碼相機(jī)對(duì)固定光源、固定背景下求美者的治療前、治療后3月及6月頭面部正位片進(jìn)行拍攝，記錄存檔；

肉毒毒素注射方法：100 UA型肉毒毒素用2.5ml 0.9% NaCL配制。咬?。鹤⑸浞秶僚c口角連線(xiàn)下方1cm，下面部上方1cm，咬肌前后緣內(nèi)側(cè)各1cm的區(qū)域內(nèi)注射，每側(cè)1～3個(gè)點(diǎn)，分布均勻，單側(cè)10～15U。頸闊?。好總?cè)頸部頸闊肌區(qū)域橫向設(shè)計(jì)10-15個(gè)注射點(diǎn)，交叉呈兩排，間隔1.5cm一個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射2U，單側(cè)20～25U。

1.3 療效評(píng)估

客觀(guān)評(píng)估：標(biāo)準(zhǔn)化拍照,Photoshop CS6截取求美者的下面部正面圖像，分別測(cè)量每張照片的虹膜直徑，使用每張照片的“虹膜直徑尺[6]”分別測(cè)量治療前、治療后3月及6月下面部提升距離：半顏面中線(xiàn)上的下頜緣最低點(diǎn)到內(nèi)眥水平線(xiàn)的距離AB[7]（以虹膜單位計(jì)算（U）），取兩側(cè)均值(圖1，2)；

圖1 虹膜直徑尺

圖2 AB：半顏面中線(xiàn)上的下頜緣最低點(diǎn)到內(nèi)眥水平線(xiàn)的距離

主觀(guān)評(píng)估：求美者根據(jù)主觀(guān)感受選擇滿(mǎn)意程度，包括很滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=(很滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意)／100%；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將求美者治療前、治療后3月及6月下面部提升的距離以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)測(cè)量的數(shù)據(jù)使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀(guān)評(píng)估

治療后3月、6月與治療前相比半顏面中線(xiàn)上的下頜緣最低點(diǎn)到內(nèi)眥水平線(xiàn)的距離差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 求美者治療前后下面部提升距離數(shù)據(jù)比較

2.2 主觀(guān)評(píng)估

患者滿(mǎn)意度調(diào)查：治療后3月求美者總滿(mǎn)意度69.23%(9/13)，治療后6月求美者總滿(mǎn)意度46.15%(6/13)，所有求美者均未發(fā)生并發(fā)癥(圖3、圖4)。

3 討論

下面部松弛及其導(dǎo)致的下頜曲線(xiàn)模糊，以往多使用下頜骨截骨術(shù)等面部提升外科手術(shù)[8]干預(yù)，近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者開(kāi)始研究微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療方法來(lái)滿(mǎn)足廣大求美者的需求，陸續(xù)出現(xiàn)的方法有注射填充、射頻激光[9]、聚焦超聲[10]等，其中A型肉毒毒素以其獨(dú)特的作用原理、微創(chuàng)及可逆性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于面部年輕化。

A型肉毒毒素本質(zhì)上是一種毒性蛋白質(zhì)，可選擇性的作用于外周膽堿能神經(jīng)，在神經(jīng)肌肉接頭處，通過(guò)受體介導(dǎo)細(xì)胞作用，抑制乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌肉的松弛麻痹[11]。咬肌亢進(jìn)是影響面下部寬大的重要因素，A型肉毒毒素注射可使亢進(jìn)的咬肌萎縮變薄，起到瘦臉的效果，可能與其導(dǎo)致咬肌收縮蛋白的變化有關(guān)[12]；但單純注射咬肌僅改變面下部寬大的外形，無(wú)面部提升作用，頸闊肌為頸部淺筋膜中的表情肌，是導(dǎo)致下面部松弛的主要降肌，我們采用咬肌及頸闊肌結(jié)合注射，不僅可改善下面部輪廓，還可以起到下面部提升的效果，尤其在中青年人群效果顯著，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。陳瑞紅[13]等報(bào)道對(duì)60名患者降口角肌聯(lián)合頸闊肌注射A型肉毒毒素，下面部提升安全有效。Lee[14]等報(bào)道肉毒桿菌毒素注射到頸闊肌帶中可使肌肉松弛并減少垂直和水平帶的外觀(guān)。筆者治療選擇頸闊肌平行多點(diǎn)微量注射取得滿(mǎn)意療效，治療后3月、6月下面部提升的距離與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)A型肉毒毒素提升下面部6個(gè)月內(nèi)安全有效，與齊向東[15]等觀(guān)察結(jié)果一致。注射中宜淺不宜深,多點(diǎn)均勻注射,伴有咬肌亢進(jìn)/年齡＜40歲的求美者選擇性注射，單側(cè)注射劑量不易超過(guò)30U，平均15U低劑量為宜。個(gè)別求美者注射后一周出現(xiàn)頸部發(fā)硬、皮膚緊致的感覺(jué)，告知可逐漸消退，不予處理。

綜上所述，A型肉毒毒素作為微創(chuàng)技術(shù)提升下面部療效確切，不良反應(yīng)少，維效時(shí)間長(zhǎng)，但臨床上量化提升效果的研究較少，本試驗(yàn)為進(jìn)一步評(píng)估A型肉毒毒素提升下面部的效果提供了一定的臨床參考價(jià)值。

圖3 病例1 治療前；治療后3月；治療后6月；

圖4 病例2 治療前；治療后3月；治療后6月；