祝葆華，蔣冠軍

（1.深圳潤(rùn)顏醫(yī)療美容門(mén)診部 廣東 深圳，518000；廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 東莞，523808；2.北京康健園醫(yī)學(xué)研究院 北京 朝陽(yáng)，100024）

陰道松弛是影響性生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，關(guān)系到夫妻感情和社會(huì)和諧。隨著人們對(duì)美好生活的不斷追求，私密整形逐漸成為醫(yī)療美容的熱門(mén)項(xiàng)目，其中微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)因其效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和安全性高等優(yōu)勢(shì)，成為陰道松弛的主要治療方法[1]。目前，微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)主要包括線性陰道緊縮術(shù)及陰道填充術(shù)等，隨著線性陰道緊縮術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和新的線性植入材料的進(jìn)步，由同種異體脫細(xì)胞真皮（human acellular dermal matrix，HADM）制成的生物束帶也逐漸被用于陰道緊縮術(shù)，并顯示出非常好的臨床應(yīng)用前景。2017年北京協(xié)和醫(yī)院整形科以張海林副教授為主的整形醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提出了3D生物束帶陰道緊縮術(shù)及其操作指導(dǎo)意見(jiàn)，本臨床項(xiàng)目組在此基礎(chǔ)上，采取“階梯式倒U形”手術(shù)設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)化和改進(jìn)了生物束帶陰道緊縮術(shù)，取得了比較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本臨床項(xiàng)目組2018年1月至2019年9月期間生物束帶“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)案例中隨機(jī)選擇50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ-Ш級(jí)陰道松弛（評(píng)估方法見(jiàn)下）。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)外生殖器急性炎癥、盆腔器官脫垂、生殖系統(tǒng)腫瘤、凝血功能異常、心肺疾患、傳染病、嚴(yán)重會(huì)陰體裂傷、妊娠等。本組陰道松弛Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)25例，Ш級(jí)15例；年齡28～50歲，均為已婚；48例有生育史，2例有較長(zhǎng)的性生活史和流產(chǎn)史。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)材料生物束帶（脫細(xì)胞異體真皮，規(guī)格：1cm×15cm；國(guó)械注準(zhǔn)20153460864，京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000060號(hào)）由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供。

1.2.2 術(shù)前評(píng)估術(shù)前按照以下進(jìn)行陰道松弛分級(jí)：Ⅰ級(jí)：陰道橫徑可容納2-3指，肛提肌收縮力較強(qiáng)，陰道中下段彈性尚好；Ⅱ級(jí)：陰道橫徑可容納3-4指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛；Ш級(jí)：陰道口和陰道橫徑可容納4指及以上，肛提肌收縮力弱，陰道握力極弱甚至消失。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備避開(kāi)月經(jīng)期、妊娠期，月經(jīng)干凈后3～7d最佳；術(shù)前3d禁止性生活；術(shù)前一天，陰道沖洗后放置滅滴靈片；術(shù)前1晚及手術(shù)日當(dāng)天清晨肥皂水灌腸，以防腸道損傷造成嚴(yán)重污染；0.2%絡(luò)合碘液沖洗陰道。

1.2.4 麻醉方法采用靜脈強(qiáng)化鎮(zhèn)痛麻醉，麻醉生效后，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。局麻藥配制：2%利多卡因10ml+生理鹽水30ml+腎上腺素0.2ml。局麻方法：在陰道后壁及兩側(cè)壁黏膜下與肌層內(nèi)注入1%利多卡因約 20ml。

1.2.6 術(shù)后管理術(shù)畢，陰道內(nèi)用碘伏紗布條填塞24h，術(shù)后1周內(nèi)，大便后用1/5000高錳酸鉀稀釋液或稀釋絡(luò)合碘水沖洗外陰，保持會(huì)陰部清潔，避免劇烈活動(dòng)，口服抗生素3～5d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1.“階梯式倒U形”手術(shù)設(shè)計(jì)

1.3.1 平均手術(shù)時(shí)間自局部麻醉開(kāi)始，到創(chuàng)口縫合完成，計(jì)算手術(shù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 陰道口、管腔大小及陰道收緊有效率通過(guò)陰道指診，檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后（即刻）陰道口及陰道前1/3段大小，以容納術(shù)者橫指數(shù)代表陰道管腔大??；計(jì)算陰道收緊有效率。

1.3.3 會(huì)陰體高度直尺測(cè)量術(shù)前、術(shù)后（即刻）會(huì)陰體高度，計(jì)算會(huì)陰體抬高有效率。

1.3.4 陰道握持力通過(guò)陰道壓力計(jì)檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后2月陰道握持力（動(dòng)態(tài)壓力）；計(jì)算陰道握持力提高有效率。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生率觀察術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥，計(jì)算其發(fā)生率。

1.3.6 隨訪率及患者手術(shù)滿意度術(shù)后2月、6月、1年常規(guī)隨訪，計(jì)算隨訪率，調(diào)查患者對(duì)手術(shù)效果（陰道口外形、陰道包裹力及性體驗(yàn)等）的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 平均手術(shù)時(shí)間

對(duì)50例陰道松弛患者實(shí)施生物束帶“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)，完成手術(shù)所需時(shí)間平均為28min。

3.納稅遵從度不高，造成稅款流失。個(gè)體工商戶和小規(guī)模企業(yè)增值稅起征點(diǎn)為每月銷售額3萬(wàn)元或每季銷售額9萬(wàn)元，稅務(wù)干部很難準(zhǔn)確核算這類納稅人的銷售額。因?yàn)閭€(gè)體工商戶和小規(guī)模企業(yè)絕大部分私營(yíng)或家庭作坊式為主，一般都沒(méi)有專職會(huì)計(jì)人員，記賬不規(guī)范，有的沒(méi)有會(huì)計(jì)人員，完全沒(méi)有記賬，所以稅務(wù)人員很難掌握納稅人實(shí)際經(jīng)營(yíng)收入，無(wú)法判別是否達(dá)到起征點(diǎn)。另外，目前納稅人普遍還存在“要想富，靠稅務(wù)”的想法，納稅意識(shí)還不夠強(qiáng)，納稅遵從度不高，往往會(huì)抱著僥幸的心理隱瞞經(jīng)營(yíng)收入、虛假申報(bào)，從而達(dá)到少繳或不繳稅款的目的，給稅收征管帶來(lái)較大的困難，造成稅款流失。

2.2 陰道管腔大小及陰道收緊有效率

50例陰道松弛患者中，48例陰道收緊明顯，術(shù)前陰道口及陰道前1/3段指診可容納術(shù)者2-5橫指，術(shù)后（即刻）可容納術(shù)者1-2橫指，陰道收緊有效率達(dá)96%。

2.3 會(huì)陰體高度及會(huì)陰體抬高有效率

50例陰道松弛患者中，38例術(shù)后會(huì)陰體明顯抬高，術(shù)前會(huì)陰體高度平均2.0cm，術(shù)后平均2.8cm，會(huì)陰體抬高有效率達(dá)76%。

2.4 陰道握持力（動(dòng)態(tài)壓力）及陰道握持力增加有效率

50例陰道松弛患者中，40例陰道動(dòng)態(tài)壓力明顯提升，術(shù)前陰道動(dòng)態(tài)壓力平均28cmH2O,術(shù)后2個(gè)月復(fù)診測(cè)試動(dòng)態(tài)陰道壓力平均85cmH2O；陰道握持力增加有效率達(dá)90%。

2.5 術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥

50例“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)術(shù)后恢復(fù)順利，均無(wú)明顯出血、血腫，無(wú)局部感染，未出現(xiàn)直腸損傷，無(wú)手術(shù)瘢痕，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。術(shù)后2月均恢復(fù)正常性生活。

2.6 隨訪率及其術(shù)后性生活滿意度

術(shù)后隨訪 6～12月，50例生物束帶“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)者中30例得到有效隨訪，隨訪率60%；根據(jù)患者對(duì)術(shù)后陰道口外形、陰道包裹力及性體驗(yàn)，術(shù)后2月、6月、1年患者對(duì)手術(shù)滿意度分別為88%、97%、98%。

2.7 典型案例

女，45歲，孕2產(chǎn)2，自覺(jué)陰道寬松，偶有陰吹和漏尿，性欲減退。臨床診斷：陰道松弛（III級(jí)）。選用由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供的脫細(xì)胞異體真皮（1×15cm），行“階梯式倒U形”陰道緊縮術(shù)，術(shù)后陰道口自然閉合，陰道內(nèi)徑（下1/3）由術(shù)前4指縮小至術(shù)后1.5指，會(huì)陰體高度由術(shù)前2.5cm抬高至術(shù)后3.5cm。詳見(jiàn)圖2-3。

圖2 “階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)（術(shù)前）

圖3 “階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)（術(shù)后即刻）

4 討 論

微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)具有效果確切、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1，2]，其在一定程度上得益于植入材料的進(jìn)步。本項(xiàng)目采用的生物束帶源于HADM，它是一種經(jīng)過(guò)了脫抗原處理的同種異體真皮組織，具有良好的生物相容性，不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，其在植入患者體內(nèi)后，成纖維細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞均會(huì)迅速浸潤(rùn)移植物[5]。HADM植入體內(nèi)后還可誘導(dǎo)宿主組織血管再生，其自身不被吸收，與人體組織融為一體[6]，因此生物束帶的作用是持久的，預(yù)示著維持更長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)效果。HADM作為真皮缺損修復(fù)材料，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔、整形、燒傷以及乳房再造等領(lǐng)域[7-10]。近年來(lái)，HADM在生殖器整形中也得到了廣泛的應(yīng)用，焦魯霞等[3]報(bào)道了人脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)在陰道成形術(shù)中的臨床應(yīng)用，取得可喜的成功；游艷琴等[4]應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮組織補(bǔ)片修補(bǔ)陰道直腸陰道瘺等方面也顯示出非常好的臨床效果。

生物束帶陰道緊縮術(shù)的技術(shù)原理主要來(lái)源于線性陰道緊縮術(shù)及傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)[1,2]。本項(xiàng)目組成功地將HADM生物束帶應(yīng)用于微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)，并在前人的基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)及操作上進(jìn)行了簡(jiǎn)化和改進(jìn)。在設(shè)計(jì)原理上，充分體現(xiàn)確切有效和微創(chuàng)原則。根據(jù)陰道前1/3段口徑、粘膜及神經(jīng)分布、陰道括約肌及肛提肌等解剖及功能特點(diǎn)，采用埋沒(méi)導(dǎo)引技術(shù)，將生物束帶（1×15cm）植入陰道后、側(cè)壁粘膜下肌層，布線設(shè)計(jì)呈連續(xù)“階梯式倒U形”（2-6個(gè)），相鄰U形之間相距0.5-1.0cm，僅僅兩個(gè)破皮孔，需避免穿刺隧道的重疊。要求收緊適度，以陰道口及陰道前1/3段容納1-2橫指為宜（一橫指松，二橫指緊）。手術(shù)后可即刻達(dá)到小陰唇閉合、陰道口及陰道前1/3段縮小、陰道側(cè)后壁增厚、粘膜密度增加以及會(huì)陰體抬高等效果。由于HADM有彈性，所采用的穿刺導(dǎo)引彎鉤較細(xì)，在植入穿刺過(guò)程中幾乎不損傷陰道黏膜及黏膜下層內(nèi)的結(jié)構(gòu)，包括局部感覺(jué)神經(jīng)末梢，術(shù)后陰道內(nèi)不遺留瘢痕，不影響陰道的伸展性，最大限度保留了陰道彈性和敏感性。本術(shù)式在一定程度上還可修復(fù)陰道相關(guān)肌肉、肌腱等組織之間的聯(lián)系，使退縮至陰道壁的原會(huì)陰體結(jié)構(gòu)回歸至接近原位，修復(fù)局部坍塌，會(huì)陰體高度增加，陰道后、側(cè)壁緊張有彈力，更加符合會(huì)陰體的生理特性。同時(shí)，還可加強(qiáng)陰道外1/3的緊縮力量，陰道腔比原來(lái)有明顯縮小，使陰道黏膜及肌層縮緊向腔內(nèi)形成隆突，縮小陰道內(nèi)腔容積，亦會(huì)增加性生活的快感。該手術(shù)不干擾陰道前壁，避免了手術(shù)損傷尿道和G-spot。手術(shù)過(guò)程中不損傷陰道縮肌，陰道環(huán)形緊縮后，陰道縮肌因張力降低而逐漸回縮，通過(guò)陰道收縮練習(xí)而使肌力恢復(fù)，從而提高陰道對(duì)陰莖的“握捏”作用。由于HADM在陰道緊縮術(shù)中，植入后有新生血管和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，不會(huì)被吸收，因此維持效果更持久。

本項(xiàng)目觀察到“階梯式倒U形”生物束帶陰道緊縮術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，說(shuō)明該術(shù)式可操作性強(qiáng)，利于術(shù)者掌握重復(fù)。術(shù)后陰道收緊效果確切，手術(shù)有效率高。對(duì)會(huì)陰體的修復(fù)效果比較明顯，一些嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂及其陳舊性瘢痕會(huì)影響其有效率。術(shù)后2月陰道握持力明顯增加，部分還與理想指標(biāo)有一定差距，說(shuō)明術(shù)后尚需要進(jìn)行盆底肌的功能訓(xùn)練。本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提示本術(shù)式對(duì)并發(fā)癥的良好控制，也證明了手術(shù)的安全性。由于本手術(shù)項(xiàng)目的私密性，影響到術(shù)后的隨訪率及隨訪時(shí)間，有待于擴(kuò)大觀察樣本和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

在本術(shù)式實(shí)施過(guò)程中，需注意在陰道后壁穿刺埋置生物束帶過(guò)程中，嚴(yán)防直腸損傷，關(guān)鍵在于術(shù)前和術(shù)中的預(yù)防，如術(shù)前清潔灌腸、直腸預(yù)防應(yīng)用抗生素、直腸內(nèi)常規(guī)消毒以及在陰道、直腸間注射腫脹液形成水墊；術(shù)中控制穿刺深度，以粘膜下或肌層為宜，最好術(shù)者或助手手指在直腸中引導(dǎo)更為安全；手術(shù)結(jié)束時(shí)需常規(guī)直腸指檢，確保直腸無(wú)損傷，一旦損傷，需拆除束帶，按直腸損傷常規(guī)處理。術(shù)后還應(yīng)注意2個(gè)月內(nèi)禁止性生活，以保證自體組織生長(zhǎng)與生物束帶充分融合，從而發(fā)揮更好和更持久的效果。為幫助術(shù)后陰道握持力的提高，建議術(shù)后四周以后指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌收縮練習(xí)，對(duì)陰道具有協(xié)助括約作用。另外，陰道緊縮術(shù)雖可修復(fù)陰道支持結(jié)構(gòu)改善性功能，但對(duì)于社會(huì)心理因素所導(dǎo)致的性功能障礙還需進(jìn)行必要的性心理輔導(dǎo)。

總之，本臨床項(xiàng)目組采用“階梯式倒U形”手術(shù)設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)化和改進(jìn)了生物束帶陰道緊縮術(shù)，手術(shù)操作快捷，可有效收緊陰道、修復(fù)會(huì)陰體和增加陰道握持力等，具有臨床效果確切、并發(fā)癥少、安全性高、可操作性強(qiáng)和求美者滿意度高等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。