楊英，扶澤南，楊龍，何炯紅，劉微，田野，田龍海，黃勇淇，趙義冬

心房顫動患者的缺血性腦卒中患病率約為非心房顫動患者 5 倍[1]，并導(dǎo)致近20%的致死率及近60%的致殘率[2]。90%以上的非瓣膜性心房顫動（NVAF）患者缺血性腦卒中的栓子源自于左心耳[3]。左心耳由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點，在心房顫動狀態(tài)下易于形成血栓。本研究旨在探討NVAF患者左心耳結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性與其血栓形成的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選取因心房顫動擬行射頻消融術(shù)治療的295 例NVAF 患者，皆行經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）和計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查了解左心耳有、無血栓形成及左心耳形態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心房顫動，急性冠狀動脈綜合征，缺血性腦卒中急性期，有出血性卒中病史，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能減退癥，嚴(yán)重肝、腎功能不全，感染性疾病，對比劑過敏等患者。記錄所有入選患者的性別、年齡、心房顫動病程（精確至月）、心房顫動類型及住院期間的血壓情況，既往高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/血栓栓塞（TE）、血管疾病（陳舊性心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊）史，有、無慢性心力衰竭的癥狀及體征。

1.2 檢測指標(biāo)

記錄患者入院后第一次檢測的空腹血糖、B 型利鈉肽（BNP）、血尿酸以及血漿纖維蛋白原（Fbg）濃度。經(jīng)胸超聲心動圖測量患者左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）結(jié)果。據(jù)X 線胸片或胸部CT 判斷有無主動脈硬化，頭顱CT 或MRI 判斷有、無腦梗死，冠狀動脈CT 成像或造影判斷冠狀動脈狹窄程度輔助冠心病診斷。

1.3 分組

根據(jù)術(shù)前TEE 和左心房CTA 檢查結(jié)果，判斷左心耳有、無血栓形成，據(jù)此分為血栓組（n=42）和無血栓組（n=253）。以TEE 作為診斷左心耳是否存在血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 心房顫動的分類

參照2016 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的心房顫動管理指南[5]，本課題為便于分析，將心房顫動分為兩大類：陣發(fā)性心房顫動和非陣發(fā)性心房顫動（包括持續(xù)性心房顫動、長程持續(xù)性心房顫動和永久性心房顫動）。

1.5 CHA2DS2-VASc 評分模型

CHA2DS2-VASc 評分包含8 項危險因素：性別、年齡、慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中/TIA/TE 及血管疾?。惻f性心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊），其中年齡≥75 歲、既往腦卒中/TIA/TE 的每項評分為2 分，年齡≥65 歲且＜75 歲和其余危險因素每項評分為1 分。

1.6 左心耳形態(tài)的獲取及分類

應(yīng)用CT 影像后處理系統(tǒng)對左心房CTA 影像進(jìn)行三維重建，獲取每例患者的左心耳形態(tài)，根據(jù)左心耳形態(tài)特點進(jìn)行分類。本研究將左心耳形態(tài)分為單純型和復(fù)雜型兩大類。單純型左心耳定義為只有一個主干結(jié)構(gòu)，而無其他明顯分支狀結(jié)構(gòu)的左心耳（圖1 A、1B）。復(fù)雜型左心耳定義為有明顯分支狀結(jié)構(gòu)的左心耳（圖1 C～1I）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對每組變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析采用兩獨立樣本t 檢驗；若計量資料不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法。采用多因素Logistic 回歸分析探討左心耳血栓形成的獨立危險因素。

圖1 左心耳的多種形態(tài)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較（表1）

血栓組患者的年齡、心房顫動病程、LAD、BNP、血尿酸、CHA2DS2-VASc 評分均大于無血栓組（P＜0.05）。相對于無血栓組，血栓組患者的高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、腦卒中/TIA/TE以及血管疾病的患病率更高（P＜0.05）。血栓組非陣發(fā)性心房顫動（NPAF）、復(fù)雜型左心耳比例也顯著高于無血栓組（P＜0.01）。兩組患者的性別、LVEDd、LVEF、Fbg 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 左心耳血栓形成相關(guān)危險因素的多因素分析（表2）

由表1 可見，心房顫動病程、NPAF、LAD、BNP、血尿酸等14 個因素的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以這14 個因素為自變量，以左心耳是、否存在血栓為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在入選的14 個變量中，僅有復(fù)雜型左心 耳（OR=4.129，95% CI：1.413～12.069）、心房顫動病程（OR=1.021，95% CI：1.006～1.036）、NPAF（OR=13.910，95% CI：4.563～42.406）與CHA2DS2-VASc 評分（OR=2.580，95% CI：1.115～5.966）是左心耳血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

左心耳結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性與左心耳血栓形成和腦卒中/TIA 的發(fā)生率的關(guān)系已成共識。通過CTA 成像是目前了解左心耳形態(tài)和結(jié)構(gòu)最簡便可靠的方法[6-9]。目前學(xué)界尚無統(tǒng)一的左心耳形態(tài)學(xué)分類方法。2012年，Di Biase 等[7]基于患者心臟CT 或MRI 影像的左心耳結(jié)構(gòu)特點，提出將左心耳形態(tài)劃分為雞翅狀、風(fēng)袋狀、仙人掌狀、菜花狀四大類。但事實上，左心耳的形態(tài)眾多，此四種形態(tài)分類并不全面，如圖1 所示多種左心耳形態(tài)就難以此四種形態(tài)概括。而且，國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為這種左心耳分類主觀性較大，準(zhǔn)確性和可靠性欠佳[8]。Di Biase 等[7]的研究顯示，NVAF 患者中，結(jié)構(gòu)形態(tài)最為單純的雞翅樣左心耳者缺血性腦卒中/TIA 發(fā)病率明顯低于其他三種形態(tài)左心耳的患者。另外，Yamamoto 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，NVAF 患者左心耳分葉越多，左心耳血栓形成的比例越高。此兩項研究結(jié)果皆支持NVAF 患者左心耳結(jié)構(gòu)形態(tài)越復(fù)雜，發(fā)生缺血性腦卒中/TIA 或形成左心耳血栓的幾率越大。本研究為降低左心耳形態(tài)分類主觀差異性，僅將其分為單純型左心耳和復(fù)雜型左心耳兩大類。

本研究對NVAF 患者左心耳血栓形成潛在的18項危險因素進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜型左心耳、心房顫動病程、NPAF 以及CHA2DS2-VASc 評分為左心耳血栓形成的獨立危險因素。

在以往的研究中，菜花狀左心耳被認(rèn)為是最復(fù)雜的左心耳結(jié)構(gòu)，該形態(tài)左心耳整體長度較短，擁有數(shù)量眾多的分葉狀結(jié)構(gòu)，已被多項研究證實為腦卒中/TIA 及左心耳血栓形成的獨立危險因素；相較而言，雞翅狀左心耳結(jié)構(gòu)最為簡單，發(fā)生腦卒中/TIA 及左心耳血栓的危險程度較低[7,10-11]。若按左心耳分葉多少進(jìn)行分析，則分葉越多，左心耳血栓形成的比例也越高[9]。本研究中的單純型左心耳定義為只有一個主干結(jié)構(gòu)，而無其它明顯分支狀結(jié)構(gòu)的左心耳；而復(fù)雜型左心耳定義為有明顯分支狀結(jié)構(gòu)的左心耳。單純型主要包含雞翅狀左心耳，其他形態(tài)左心耳歸為復(fù)雜型左心耳。本研究結(jié)果顯示，血栓組復(fù)雜型左心耳比例明顯高于無血栓組，且復(fù)雜型左心耳是左心耳血栓發(fā)生的獨立危險因素，與國內(nèi)外研究結(jié)果相符[9-10]。

復(fù)雜型左心耳更易形成血栓除與其有較多分葉結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與其有較多的肌小梁以及更低的左心耳血流流速相關(guān)。Khurram 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，菜花狀左心耳有廣泛的肌小梁形成，而廣泛的左心耳小梁與心房顫動患者的TIA/腦卒中的病史獨立相關(guān)。左心耳形態(tài)是左心耳流速的一個獨立的決定因素，雞翅狀左心耳患者的左心耳流速顯著高于仙人掌和菜花狀[13]。左心耳的盲端和分葉狀結(jié)構(gòu)，以及其內(nèi)凹凸不平的肌小梁，使血液流速減慢，并產(chǎn)生漩渦，易導(dǎo)致左心耳內(nèi)血液淤積、血栓形成；而心房顫動發(fā)作時，左心耳的主動收縮和舒張功能又受到抑制，左心耳排空減少，進(jìn)一步促進(jìn)了這一高凝狀態(tài)的發(fā)生，促進(jìn)血栓形成。