孫境，齊紅霞，段亞冰，張旌，孫海寧，王強，李守軍，閆軍

內(nèi)臟異位綜合征是一組復雜的心內(nèi)外解剖畸形，表現(xiàn)為胸腹部器官沿身體左右軸的異常排列，包括左異構和右異構兩類。左異構既往通常被稱作多脾綜合征、左心房異構等，表現(xiàn)為身體雙側(cè)均為左側(cè)形態(tài)學結(jié)構，右側(cè)結(jié)構不發(fā)育或發(fā)育不良。這類患兒約50%合并功能單心室，需行單心室矯治手術，但是由于其往往合并復雜的體肺靜脈異常連接，完成Fontan手術的患兒死亡率高于其他單心室患兒。本文回顧性分析19 例左異構合并功能單心室患者接受Fontan 手術治療的早期和中期結(jié)果。

1 資料與方法

研究對象及納入方法：檢索中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)庫，時間范圍為2009 年1 月至2016 年1 月，檢索關鍵詞為出院診斷包含：多脾綜合征或左心房異構或下腔靜脈肝段缺如，回顧所有檢索患者的臨床資料。為了將左異構診斷不明確的患者排除，我們將左異構定義為同時包括以下特征：超聲或CT 診斷多脾；超聲、CT 或手術診斷為雙側(cè)左心房或左心耳結(jié)構；CT 或X 線胸片診斷為雙側(cè)左肺結(jié)構。共明確診斷左異構75 例，所有患者均合并下腔靜脈肝段缺如，其中未手術患者20 例，完成雙心室根治手術患者17 例，處于分流手術狀態(tài)患者3 例，處于Glenn 手術狀態(tài)患者16 例，完成改良Fontan 手術的患者共19 例。根據(jù)是否分期完成改良Fontan 手術，19 例患者被分為一期手術組（n=10）和分期手術組（n=9）兩組。

觀察指標：（1）術前基線指標：性別、年齡、體重、術前血氧飽和度、心臟解剖特點、房室瓣反流情況、肺動脈發(fā)育及平均壓力；（2）手術相關指標：體外循環(huán)時間、阻斷時間、管道直徑、管道建立方式、是否開窗；（3）術后早期指標：重癥監(jiān)護病房停留時間、機械通氣時間、胸腔引流時間、腹腔積液發(fā)生率、術后住院時間、血制品用量、死亡率等；（4）隨訪期間觀察指標：心律失常、NYHA 心功能分級、外管道流速、經(jīng)皮血氧飽和度等。

統(tǒng)計學方法：采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。對所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，分類變量以計數(shù)和百分比表示；符合正態(tài)分布的計量資料間的比較采用t 檢驗或方差分析，不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，肺動脈內(nèi)徑以Z 值標化后進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

患者的一般臨床資料：自2009 年1 月至2016年1 月于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院確診左異構合并功能單心室并接受改良Fontan 手術治療的患者共19 例，其中男性13 例（68.4%），女性6 例（31.6%），平均年齡為（5.09±2.01）歲，平均體重為（17.59±5.11）kg。分期手術組患兒的第一期手術均為雙向Glenn 術，手術時的平均年齡為（1.87±1.56）歲；分期手術患者均保持肺動脈前向血流，均未行分流手術。

兩組患者的術前基線資料比較（表1）：19 例入組患者術前均行先天性心臟病造影及心導管檢查，術前平均肺動脈壓力（10.17±3.87）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。兩組患者在年齡、性別、體重、體表面積、心室形態(tài)、房室瓣反流、上腔靜脈形態(tài)、肺動脈發(fā)育情況及平均肺動脈壓力等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。

表1 兩組患者的術前基線資料比較（）

表1 兩組患者的術前基線資料比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。-：無

兩組患者的術中及術后早期臨床情況比較（表2）：與分期手術組比較，一期手術組中機械輔助通氣時間、重癥監(jiān)護病房停留時間、術后胸腔引流時間均明顯縮短，術后胸腔引流量以及腹腔積液發(fā)生率均明顯降低，術后血漿用量明顯減少，以上組間差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。兩組在體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、管道建立方式、術后住院時間方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。一期手術組住院期間無患者死亡；分期手術組住院期間1例患者死亡。此外，分期手術組1 例患者術后因室性心動過速二次插管，1 例患者術后第二天因呼吸急促再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。

表2 兩組患者的術中及術后早期臨床情況比較（）

表2 兩組患者的術中及術后早期臨床情況比較（）

兩組患者術后中期隨訪結(jié)果：術后平均隨訪時間4.2（1～9）年，隨訪期間兩組無患者死亡。兩組患者術后均出現(xiàn)進行性血氧飽度下降，各有1 例患者經(jīng)皮血氧飽和度＜85%，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在超聲心動圖測量的外管道/內(nèi)管道流速方面的差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

自1971 年Fontan 等[1]首次應用心房肺動脈吻合術治療三尖瓣閉鎖的患者開始，F(xiàn)ontan 類手術就成為治療（功能）單心室患者的標準治療術式。經(jīng)過近40 年的不斷改良，現(xiàn)在全腔靜脈-肺動脈吻合術的應用使得手術死亡率明顯降低，術后并發(fā)癥減少，整體治療效果明顯提高。1985 年美國杜克大學Hopkins 等[2]提出，曾接受雙向Glenn 手術的患者若干年后再次接受Fontan手術可以獲得更好的預后，此后分期Fontan 手術概念流行并成為一期手術高風險患者的首選手術策略。目前臨床上僅對手術風險特別低的患兒（例如，年齡＞4 歲，McGoon 比＞1.8或肺動脈指數(shù)＞200，肺動脈壓力＜15 mmHg 及無明顯房室瓣反流等）實施一期Fontan 手術[3-5]。

由于左異構患者均合并下腔靜脈中斷伴奇（半奇）靜脈連接，因此與傳統(tǒng)的雙向Glenn 手術不同，左異構患者第一期雙向Glenn 手術時將除肝靜脈以外約3/4 的體靜脈血引流回肺循環(huán)，這種手術方式稱為 Kawashima 手術[6-7]。對于無血氧飽和度進行性下降的患兒，有些心臟中心將Kawashima 術作為最終的Fontan 術[8]。胸腹腔積液作為Fontan 術后比較常見的問題，除手術本身的血液動力學因素所決定外，也存在其他相關的危險因素，如肺血管阻力高、心功能差、感染、瓣膜反流、是否開窗、體肺側(cè)支循環(huán)、管道血栓堵塞及一期手術等[9]。本研究中，相比于分期Fontan 手術，一期Fontan 手術術后機械輔助通氣時間以及重癥監(jiān)護病房停留時間較短，血漿用量較少，胸腔積液引流時間較短、引流量較少，腹腔積液發(fā)生率較低，組間差異均有統(tǒng)計學意義。一期Fontan 手術患者術后恢復更加順利，這與既往的一般認知相悖甚遠，目前尚無法明確解釋。結(jié)合左異構患者特殊的解剖特點，考慮分期Fontan手術術后胸腹腔積液相對明顯可能與以下幾個因素相關：（1）Kawashima 術后廣泛肺動靜脈瘺及體靜脈側(cè)支形成可能，繼發(fā)肺微循環(huán)高壓，這類患者盡管Fontan 術前導管測量肺動脈壓力不高，術后肺微循環(huán)高壓致靜脈回流受阻仍會產(chǎn)生嚴重的胸腹腔積液；（2）分期Fontan 手術胸腔廣泛粘連，手術創(chuàng)面大，淋巴管破壞嚴重，術后出現(xiàn)嚴重的胸腹腔積液；（3）二期手術間隔時間太長。既往文獻報道早期完成Kawashima 手術向Fontan 手術的過渡（＜2 年）[10]，患兒往往能取得較好的預后。本研究分期手術組中有3 例患者術后未出現(xiàn)嚴重的胸腹腔積液，其分期手術間隔均小于2 年；（4）外管道過長、走行迂曲可能導致肝靜脈回流受阻，出現(xiàn)嚴重的腹腔積液；分期Fontan 手術時選擇肝靜脈-奇靜脈連接術可能會取得較好的臨床預后[11]。

本研究中期隨訪期間，兩組中均有1 例患者出現(xiàn)血氧飽和度進行性下降，有文獻報道主要有兩種原因：肺動靜脈瘺的形成及體靜脈側(cè)支形成[12-14]。其中肺動靜脈瘺形成是導致Kawashima 術后患兒血氧飽和度進行性下降的主要原因[12]，而造成肺動靜脈瘺的原因考慮為肝靜脈血在雙肺內(nèi)分布不均勻，因此將肝靜脈血重新引入肺循環(huán)就變得非常有必要。將肝靜脈血引入肺循環(huán)的途徑有多種，目前文獻報道比較常見的包括三種：內(nèi)隧道方式、外管道方式及肝靜脈-奇靜脈連接[8,15-18]。其中，外管道方式是比較經(jīng)典的全腔靜脈肺動脈連接方式，應用最廣泛，由于管道長，走行迂曲，肝靜脈血液回流時能量損耗大，并且肝靜脈血容易出現(xiàn)在雙肺內(nèi)的分布不均勻；肝靜脈-奇靜脈連接術則是最近幾年流行的一種診斷下腔靜脈肝段缺如患者行Fontan 手術治療的一種新興術式，手術簡單，不需要使用體外循環(huán)輔助，外管道更短，更符合生理，能量損耗更少，肝靜脈血在雙肺內(nèi)的分布更加均勻[16]，本中心目前也在進行這方面的手術經(jīng)驗積累。

總之，年齡偏大的功能單心室合并左異構患者行改良Fontan 手術時，一期手術的圍術期結(jié)果優(yōu)于分期手術。分期手術患者術后腹腔積液及胸腔積液更多，這會延長住院時間和增加血漿用量。此外，一期手術在手術費用及患兒心理創(chuàng)傷方面也明顯優(yōu)于分期手術，在減輕患兒家庭經(jīng)濟及保護患兒心理方面有明顯優(yōu)勢。兩組患者的中期隨訪結(jié)果均良好，但術后各有1 例患者出現(xiàn)血氧飽和度進行性下降的情況，可能與肝靜脈血流在雙肺內(nèi)分布不均勻有關。

本研究存在的不足：患者病例數(shù)較少，平均隨訪時間短。本中心正致力于對這類患者的遠期臨床結(jié)果的隨訪。