杜雨軒，王薇，何法霖，袁帥，劉佳麗，張志新，王治國(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心/中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 100730)

檢驗項目的參考區(qū)間(reference interval)是指參考下限和上限之間的分布區(qū)域，通常是健康個體檢測結果95%的分布區(qū)間[1]，也是疾病診斷和健康評估的重要依據(jù)。自2012年，國家衛(wèi)生健康委(原衛(wèi)生部)發(fā)布了基于參考區(qū)間研究數(shù)據(jù)的相關行業(yè)標準，如WS/T 402—2012《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間制定》[2]，并相繼頒布了臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間的行業(yè)標準[3-11]和臨床常用免疫學檢驗項目參考區(qū)間的行業(yè)標準[12-13]，建立了基于中國人群的參考區(qū)間。參考區(qū)間行業(yè)標準基于中國成年人多中心研究結果，其中檢驗結果可溯源至國際公認參考方法或標準物質，因此臨床實驗室應首先考慮引用行業(yè)標準。國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心組織各省級臨床檢驗中心，于2018年對參加全國特殊蛋白室間質量評價(external quality assessment，EQA)的實驗室，同步進行了特殊蛋白項目參考區(qū)間的調(diào)查。本研究對實驗室回報的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，同時與相關行業(yè)標準進行比較，為推廣行業(yè)標準的應用提供建議和支持。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用基于網(wǎng)絡方式的EQA軟件系統(tǒng)，各省級臨床檢驗中心同步向2018年參加特殊蛋白EQA的3 864家實驗室下發(fā)參考區(qū)間信息調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括免疫球蛋白(Ig)A、IgE、IgG、IgM、補體(C)3、C4、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、轉鐵蛋白(TRF)和前清蛋白(PA)共11項特殊蛋白項目的參考區(qū)間來源、分層方式、方法、儀器、試劑、校準品，以及使用的參考區(qū)間是否進行過驗證等信息。

1.2數(shù)據(jù)處理 對收集的數(shù)據(jù)進行整理，剔除明顯錯誤數(shù)據(jù)(包括未填報、參考區(qū)間上限等于或低于下限)，使用Microsoft Excel 2007軟件和SPSS 22.0對各項參考區(qū)間的來源、分層情況進行統(tǒng)計，計算參考區(qū)間上、下限的中位數(shù)、眾數(shù)和95%置信區(qū)間(95%CI)，并將臨床實驗室使用的參考區(qū)間與行業(yè)標準給出的參考區(qū)間[11-12]進行比較(表1)。

表1 行業(yè)標準給出的特殊蛋白項目的參考區(qū)間

注：參考區(qū)間不適用于兒童、青少年(年齡<18歲)以及孕婦。

2 結果

2.1參考區(qū)間來源 861家實驗室參與回報特殊蛋白項目參考區(qū)間相關信息，回報率為14.4%(861/3 864)。參考區(qū)間來源于說明書，占75.2%～79.9%；參考區(qū)間來源于行業(yè)標準，占0.2%～0.6%。驗證了參考區(qū)間的實驗室占39.6%～47.4%。見表2。

表2 參考區(qū)間來源及驗證情況

2.2參考區(qū)間分層 RF、ASO和CRP，所有實驗室均未分層；IgM和PA，按照性別分層的實驗室等于或超過10家，占回報實驗室的2.2%～2.5%；其他項目僅個別實驗室按照性別分層，占回報實驗室的0.3%～1.7%。見表3。

表3 參考區(qū)間分層情況

2.3未分層參考區(qū)間上、下限 參考區(qū)間未分層的實驗室占97.5%～100.0%。大多數(shù)項目的中位數(shù)和眾數(shù)值基本一致，但部分項目參考區(qū)間上、下限95%CI相對較大。見表4。

表4 未分層參考區(qū)間上、下限情況

2.4參考區(qū)間上、下限與已發(fā)布的行業(yè)標準比較 除C4參考區(qū)間上限(54.9%)、CRP參考區(qū)間下限(93.7%)、PA參考區(qū)間下限(52.4%)和TRF參考區(qū)間下限(53.1%)外，其他項目超過一半的實驗室使用的參考區(qū)間上、下限與行業(yè)標準給出的參考區(qū)間不一致，見表5。

3 討論

本次調(diào)查對2018年參加全國特殊蛋白EQA活動的3 864家實驗室下發(fā)了特殊蛋白參考區(qū)間信息調(diào)查表，有861家實驗室回報了數(shù)據(jù)；雖然回報實驗室的數(shù)量相對較少，但此次調(diào)查除天津、上海、河北、廣西、新疆和內(nèi)蒙古未下發(fā)報表外，回報實驗室分布于全國25個省/自治區(qū)/直轄市，可以從某種程度上反映我國臨床實驗室特殊蛋白項目參考區(qū)間的實際情況。

美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)建議每個臨床實驗室都能建立符合當?shù)厝巳禾卣鞯膮⒖紖^(qū)間[14]，然而調(diào)查結果顯示半數(shù)以上的實驗室未對參考區(qū)間進行驗證。根據(jù)WS/T 402中對參考區(qū)間驗證的相關要求，實驗室應先對其與參考區(qū)間提供實驗室所在地人群和地理分布、人口統(tǒng)計學資料以及分析前、分析中和分析后程序等進行判定，按照篩選標準從當?shù)貐⒖既巳褐羞x擇不少于20名進行采樣測定，剔除離群值后將測得值與參考區(qū)間進行比較；或加大參考個體樣本量(n=60)，將其測得值與參考區(qū)間的原始參考值比較[2]。

表5 參考區(qū)間上、下限與已發(fā)布的行業(yè)標準比較

對參考區(qū)間上、下限分布的情況進行分析，結果顯示中位數(shù)和眾數(shù)較為一致或接近，提示大多數(shù)實驗室使用的參考區(qū)間相同或相似，且分布于總體的中間位置。而95%CI的范圍相對較大，從某種程度上提示部分實驗室使用參考區(qū)間在數(shù)值上離散程度較大。進一步分析參考區(qū)間上、下限分布離散的原因可能是由于：此次調(diào)查中參考區(qū)間來源于不同試劑/儀器說明書、操作規(guī)程、參考書籍，或實驗室自行確定等；另外，不同人群間差異較大。我國地域遼闊、氣候環(huán)境迥異、人口眾多，不同人群間差異較大，因此用某家或某幾家單位或組織建立的的參考區(qū)間并不合理，建議建立某一地理區(qū)域多中心參考區(qū)間代替目前所用的參考區(qū)間[15]。對于特殊蛋白參考區(qū)間行業(yè)標準的建立，選擇了我國不同地區(qū)，包括東北、華北、西北、華東、華南和西南6地區(qū)城鄉(xiāng)居民，年齡范圍為20～79歲，且男女比例相當，能夠很好地代表中國人群的參考區(qū)間。樣品檢測時也是選用目前我國臨床實驗室常用的幾種分析系統(tǒng)，其檢測結果均能保證其溯源性，并且在檢測樣品前對分析系統(tǒng)進行了精密度和正確度評價保證其滿足WS/T 403[16]要求。參考區(qū)間行業(yè)標準建立過程具有客觀性、科學性和代表性，因此對于已經(jīng)頒布行業(yè)標準的項目建議引用行業(yè)標準。但此次研究結果顯示，已頒布的特殊蛋白相關行業(yè)標準的實施情況并不理想，這一結果可能是由于行業(yè)標準頒布時間較短，大部分實驗室知曉率相對較低，因此需要通過各種會議培訓或文獻報道來向實驗室進行宣貫。本研究還發(fā)現(xiàn)雖然大多數(shù)實驗室未引用行業(yè)標準給出的參考區(qū)間，但仍有部分實驗室所使用的部分項目的參考區(qū)間上限或下限與行業(yè)標準一致，這一結果從某種程度上說明行業(yè)標準適用于絕大多數(shù)實驗室。但實驗室也不能盲目地引用行業(yè)標準，特別對于具有特殊因素(如少數(shù)民族、高海拔地區(qū)等)和?？漆t(yī)院(如兒童醫(yī)院、婦幼保健院等)的實驗室。另外，行業(yè)標準給出的特殊蛋白檢驗項目參考區(qū)間中，某些檢驗項目的檢測結果可溯源至國際公認參考物質，某些檢測項目(如糖類抗原等)無公認的溯源體系。分析系統(tǒng)是影響參考區(qū)間適用性的主要因素，因此實驗室需引用適合各自檢測系統(tǒng)的參考區(qū)間：若實驗室使用的是非該參考區(qū)間建立時采用的方法/系統(tǒng)，可以對參考區(qū)間進行轉移。在滿足人群可比性的前提條件下，通過參考區(qū)間轉移的方式獲得本實驗室的參考區(qū)間，并根據(jù)WS/T 402中的相關要求對參考區(qū)間進行驗證。

本次對我國特殊蛋白參考區(qū)間的全國性調(diào)查客觀地反映了我國特殊蛋白參考區(qū)間的來源和上、下限的現(xiàn)狀，對已頒布的8項特殊蛋白行業(yè)標準的實施情況進行了調(diào)查，分析了行業(yè)標準使用的現(xiàn)狀問題，希望通過宣貫等手段提高實驗室的知曉率，對參考區(qū)間行業(yè)標準進行推廣應用。

志謝：感謝以下各單位及相關人員對本研究的支持與幫助:山東省臨床檢驗中心(盧志明)；河南省臨床檢驗中心(明亮)；四川省臨床檢驗中心(蔣黎)；云南省臨床檢驗中心(王鷖)；江蘇省臨床檢驗中心(許斌)；福建省臨床檢驗中心(陳發(fā)林)；廣東省臨床檢驗中心(鄒偉民)； 北京市臨床檢驗中心(王清濤)；湖北省臨床檢驗中心(祝衛(wèi)平)；湖南省臨床檢驗中心(何力志)；陜西省臨床檢驗中心(魏力強)；江西省臨床檢驗中心(李勝遠)；山西省臨床檢驗中心(馬斌國)；貴州省臨床檢驗中心(許健)；遼寧省臨床檢驗中心(張琳)；吉林省醫(yī)療機構質量監(jiān)測評價中心(王浩)；甘肅省臨床檢驗中心(魏蓮花)；重慶市臨床檢驗中心(廖璞)；青海省臨床檢驗中心(阿祥仁);安徽省臨床檢驗中心(沈佐君)；海南省臨床檢驗中心(符生苗);黑龍江省臨床檢驗中心(吳皓瑜)；寧夏回族自治區(qū)臨床檢驗中心(樸文花)；西藏自治區(qū)臨床檢驗中心(劉治娟)；浙江省臨床檢驗中心(酈衛(wèi)星)。