楊葉 華飛 劉宏波 路劍新 周軍 柯海燕 王鵬飛 冷烽 秦國良

院前急救、院內救治無縫銜接作為影響急救醫(yī)療服務體系(emergency medical service system,EMSS)服務質量的一個重要環(huán)節(jié),已受到越來越多急救醫(yī)學界的關注與重視[1-2]。院前急救、院內救治無縫銜接是通過運用適當的管理模式、信息技術及調度機制,將院前急救、醫(yī)院急診科、重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit,ICU)或手術室或?？撇》咳哂行摻j及協同起來,從而形成綠色、暢通的生命通道。其目的是為了縮短患者從發(fā)病到得到有效救治的時間,科學、合理地利用醫(yī)療資源,從而提高急危重癥患者的急救質量和搶救成功率,降低患者的病死率、傷殘率[3-5]。本文旨在通過總結常州地區(qū)近年來院前急救、院內救治無縫銜接的做法與經驗，分析目前存在的問題，借鑒國內外先進經驗，從而提出進一步完善院前急救、院內救治無縫銜接一體化急救模式的建議與設想，以實現更為快速、有效的醫(yī)療救治。

一、常州市醫(yī)療急救中心無縫銜接的做法與經驗

2007年前,常州市醫(yī)療急救中心(以下簡稱市急救中心)急救人員主要通過無線對講機、移動電話與調度中心聯絡,如遇緊急事件,再由調度中心與院內急診聯絡:2008年開始使用紙質院前院內病情交接單:同年投入并使用ZX120院前急救信息預告知急診室無線網終端系統(tǒng),它是“120”急救調度指揮系統(tǒng),是集有線、無線、計算機網絡、衛(wèi)星定位于一體的現代化數字集群通信系統(tǒng)[6]。接警臺的電腦、救護車車載終端顯示器及往送醫(yī)院急診室終端顯示器都可以實時顯示患者呼救地址、主要呼救信息及患者基礎信息等,使得院內醫(yī)護人員提前做好充分地接診準備并可縮短院前院內交接時間[7]:2012年救護車上增設三方語音技術功能,使急救人員在到達現場前就能與求救者直接通話,同時調度指揮中心啟用GIS地理信息系統(tǒng),便于“120”能更好地掌握求救地點。

2016年市急救中心與南京中醫(yī)藥大學附屬常州醫(yī)院常州市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱市中醫(yī)醫(yī)院)胸痛中心、蘇州大學第三醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院(以下簡稱市一院)腦外科卒中中心分別建立了“急性胸痛救治”和“腦卒中救治”兩種特殊病種的院前急救、院內救治綠色通道。與以往患者使用救護車進行急救轉運,被直接送至急診室進行交接、而后實施院內救治不同,一旦患者或家屬在第一時間發(fā)出疑似上述兩種疾病的求救信號,急救醫(yī)師立即電話聯系現場,指導第一時間自救:急救人員到達現場后,初步問診、查體后行18導聯心電圖檢查或行院前卒中評估,確診或懷疑為急性心?；蚣毙阅X卒中時,邊按“胸痛”或“腦卒中”常規(guī)院前急救處理邊轉運,并同步將病史、心電圖報告或卒中評估報告及急救處置結果通過微信群告知院內胸痛中心或卒中中心醫(yī)護人員:院內醫(yī)護人員根據院前醫(yī)護人員提供的基本信息進行實時分析、指導并提前做好救治準備。

筆者選取救治于市中醫(yī)醫(yī)院的急性心?；颊?57例，其中男性523例，女性134例；年齡35～70 歲，平均(61.73±13.59)歲；將2015年1月至12月期間實施“急性胸痛救治”院前急救、院內救治綠色通道前的病例238例與2016年1月至12月期間實施綠色通道后病例419例進行研究分析。實施前、后患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、肝功能不全史、呼吸道感染史等基礎資料經比較均無差異。而實施綠色通道后的急性心梗搶救成功率、急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)率、手術成功率、平均D to B、心電圖傳輸率及繞行急診比率等都明顯優(yōu)于實施前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施急性胸痛院前急救、院內救治綠色通道前后比較

筆者另選取救治于市一院的腦梗死患者152例，其中男性84例，女性68例；年齡35～80 歲，平均(61.47±11.28)歲。其中2015年1月至12月期間實施腦梗死溶栓院前急救、院內救治綠色通道前患者61例，2016年1月至12月期間實施后91例。實施前、后患者的性別、年齡和疾病資料比較無差異。而分診評估時間，急診完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、心肌標志物及CT等相應檢查，溶栓開始時間，急診滯留時間率等指標的比較，實施后均明顯小于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實施腦梗死溶栓院前急救、院內救治綠色通道前后比較

二、常州市院前與院內無縫銜接存在的問題

目前我國院前急救的專業(yè)組織和相關機構已初具規(guī)模并逐年發(fā)展[8-9],但仍缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的急救醫(yī)療服務體系建設標準,急救模式不統(tǒng)一、急救能力與急救需求不平衡等問題仍然存在[10]。我市急救中心為獨立型急救模式,與指揮型或依托型急救中心相比,雖然具備一定的優(yōu)勢,但與醫(yī)院急診科和(或)ICU等依然存在各自為陣、各司其職,院前與院內銜接難以形成一體化的聯動格局等問題,最終導致急救反應時間過長。

(一)院前急救、院內救治綠色通道不完善

2016年起啟用的“急性胸痛救治”和“腦卒中救治”兩種特殊病種綠色通道提高了救治效率、縮短了急救反應時間,但仍缺乏普遍病種救治的綠色通道,一方面影響危重癥患者的搶救時機,另一方面也降低院前與院內工作效率[11]。

院前急救轉運患者時主要以就近就急、滿足?？菩枰⒑侠矸至骱妥鹬鼗颊咭庠傅仍瓌t進行轉運的,但由于國內目前還沒有對醫(yī)院進行急救救治能力等級分級與評定,院前急救醫(yī)師一般只能根據患者病情、自己的臨床經驗及結合患者的主觀意愿等因素確定送往醫(yī)院。從而出現急救醫(yī)師“一言堂”或患者僅憑就醫(yī)習慣、有熟人或只信任市級大型綜合醫(yī)院救治能力的情況,導致急救工作無法按急救轉運原則進行轉運,頻繁出現救護車滯留在市級大型綜合醫(yī)院,嚴重影響院前與院內急救工作的正常運行。

(二)急救信息技術發(fā)展與應用滯后

互聯網+時代背景下智慧醫(yī)療的應用空前廣泛[12],然而本地區(qū)智慧急救體系尚未完全實現,缺乏救護車、“120”急救中心、急診醫(yī)院三位一體數據交換協同平臺,無法整合區(qū)域急救信息資源,導致院前急救人員無法了解院內急診或病房床位信息、患者的入院診斷與轉歸,無法獲得快捷、高效地院內遠程會診與救護指導。

(三)院前、院內缺乏相同的診療技術標準

由于院前醫(yī)療技術水平相較于院內稍顯薄弱,院前急救檢查結果或治療措施往往不能被院內肯定,導致重復檢查或治療,一定程度上影響了救治時間,增加了患者的痛苦與經濟負擔,并且有引起醫(yī)療糾紛的隱患。

(四)院前、院內交接不規(guī)范

院前急救記錄以描述性記錄為主,由急救中心保管,內容類似醫(yī)院門診病歷,由于院前、院內屬于兩個獨立行政單位,我中心雖早有推行紙質交接的工作,但存在執(zhí)行不到位的情況,一般在急救醫(yī)師和院內急診醫(yī)師交接后完成,交接方式僅部分能做到書面交接,口頭交接仍然存在。

三、其他國家的經驗

(一)英美模式的院前院內銜接

英美模式的理念是將患者帶到醫(yī)院,因此他們一般都是由急救員提供現場救護,采用“預立醫(yī)囑(off-line)”和醫(yī)師的“在線指導 (on-line)”的方式開展急救工作,急救員通過救護車上的無線電話直接和接收醫(yī)院的急診科醫(yī)師聯系,院內根據患者情況提前安排好相應接診人員和治療室,等待患者的到來。

(二)法德模式的院前院內銜接

法德模式的救治理念是“醫(yī)院帶到現場”,通過以調度醫(yī)師為中心的三方通話制度,使院前與院內急救有效地銜接。急救醫(yī)師會在現場將患者的情況通過電話匯報給調度醫(yī)師,并接受調度醫(yī)師的指示:如遇疑難雜癥,則在調度醫(yī)師的聯系和協調下,現場的急救人員可以將患者信息傳至院內,請院內專家指導現場急救工作:調度醫(yī)師擁有本地各類醫(yī)療機構的時實信息,如醫(yī)院專長、救治能力及各科空床數等,因而在確定患者需要繼續(xù)送院治療時,調度醫(yī)師提前通知往送醫(yī)院,在患者送到之前,院內相關人員都會做好充分準備。

(三)日本的院前院內銜接

日本的急救醫(yī)療體系包括急救醫(yī)療、急救運送、急救情報3個系統(tǒng),其中情報中心起著銜接前兩者的作用。情報中心掌握著醫(yī)療機構情況(如醫(yī)師、床位、手術條件、血液現存量等),當接到呼救信息后就可迅速根據病情和醫(yī)療機構情況選擇最恰當的醫(yī)療機構通知家屬或急救中心派救護車運送,同時它還對運送機關提供專業(yè)上的指導性建議,彌補了院前急救專業(yè)人員醫(yī)療技術方面的不足。

四、建設與完善院前急救、院內救治無縫銜接一體化急救模式的設想

(一)獲得政府和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門重視

完善無縫銜接的目的是縮短患者救治時間,其中縮短急救反應時間是院前急救的重要目標,也是衡量急救工作水平的關鍵指標。急救反應時間與急救半徑、急救通訊、道路狀況等硬性設施條件密切相關,而院前急救屬于國家公共衛(wèi)生事業(yè),其運營發(fā)展主要依靠國家、政府的支持和投入,具體包括:(1)制定急救醫(yī)療服務相關的政策與法律、法規(guī)等,做到急救發(fā)展有法可依、有章可循[13-14]。(2)加強頂層設計,建立合理布局的急救站點,保證每5萬人口配置一輛救護車,以3～5 km為急救半徑建立一個急救站點,實現急救城鄉(xiāng)一體化[15-17]。

(二)規(guī)范院前急救、院內救治急救綠色通道

規(guī)范、科學的院前急救、院內救治急救綠色通道與路徑是暢通無縫銜接的保障,包括:(1)使用檢傷分類軟件,急救人員輸入患者主述及癥狀,由軟件系統(tǒng)自動完成病情分級,確保將患者送往有對應救治能力的醫(yī)院。醫(yī)院救治范圍與救治能力應向社會公示,而不單純以急救人員、患者或家屬主觀判斷來決定。(2)急診室應設置醒目的綠色通道標識,引導急救人員根據患者治療等級快速就診[18-19]。(3)制定院前、院內交接制度,明確規(guī)定病情交接不應只有口頭交接而無書面交接,院前急救人員應提供客觀、準確、盡可能全面的病情記錄,以便急診科醫(yī)師能快速掌握病情[20-21]:病情交接需統(tǒng)一書面格式和規(guī)范,避免存在信息傳輸遺漏、失誤等情況。

(三)完善急救醫(yī)療信息技術系統(tǒng)

我市急救中心投入的急救信息系統(tǒng)建設取得一定成效,初步實現了院前急救與院內搶救的無縫銜接,有效地提高了患者搶救成功率。在云計算、大數據以及人工智能等諸多新技術日新月異的信息時代,醫(yī)療技術的提高與信息技術的發(fā)展與應用成正比[22-23],對于院前急救的信息化,一方面要提高智能化程度,運用數據分析挖掘提供依據,另一方面,急救資源的配套投入也是保證智慧急救項目可靠性的必要條件。

首先,除去現有的定位導航、電子地圖、具備有線、無線派車功能、電話錄音、三方通話進行醫(yī)療指導、微信呼救電話定位、行車軌跡、調度信息儲存統(tǒng)計以外,優(yōu)化調度指揮中心的硬件設備和服務內容還應包括:急救優(yōu)先路徑規(guī)劃與指導下智能優(yōu)先分級派車、獲得實時路況、道路狀況綠波通行、社會車輛自動避讓等[24-25]。

其次,為建立可資源互聯互通、智慧聯動的公共信息網絡平臺,實現衛(wèi)生信息中心、院前及院內信息共享,將院前急救信息移動終端與院內救治信息聯動平臺進行有效對接,實現目標救治醫(yī)院智慧選擇、患者病情智慧評估、急救流程智慧監(jiān)管、急救團隊規(guī)范培訓等[26]。從而不但可以使院外實時掌握醫(yī)院的急診及病房的資源情況,便于后期隨訪病例:還可便捷地完成患者醫(yī)療數據無線傳輸,實現遠程實時監(jiān)控、視頻音頻實時參與、溝通與指導,提高救治水平與效率,挽救更多患者的生命:同時還能做到有效激活各級醫(yī)療資源,推行分級診療,有效緩解百姓“看病難、看病貴”問題。

(四)制定規(guī)范化救治流程與技術標準

相同的醫(yī)療技術是無縫銜接的基礎,制定規(guī)范的搶救預案和救治流程,統(tǒng)一救治技術,建立院前、院內醫(yī)護人員相互交流與學習的制度與平臺,定期組織培訓,及時更新專業(yè)知識與技術,破除急救人員就是搬運工的錯誤思想,避免因差異治療導致院內醫(yī)護人員將院前急救處理全盤否定重來而導致救治延誤、醫(yī)療差錯與糾紛。

建立院前急救、院內救治一體化無縫銜接新模式,結合本地區(qū)院前急救工作實際,系統(tǒng)、科學地建設與管理急危重癥綠色通道,提高急救“白金10分鐘”、“黃金1小時”的時效性,使患者得到最及時、最安全、最有效的救治,確保生命綠色通道暢通無阻[27]。