馮小鵬 謝昭鑫 張艷玲

急性昏迷是一種可危及生命的潛在急診重癥,是患者進(jìn)入急診內(nèi)科治療的一個(gè)重要原因。根據(jù)以往的研究[1-2],大約5%的急診內(nèi)科患者出現(xiàn)昏迷。一般來說,昏迷的病因可分為原發(fā)性(如基底動(dòng)脈閉塞)和繼發(fā)性(如膿毒癥)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性昏迷。神經(jīng)學(xué)、毒理學(xué)、精神病學(xué)、傳染病學(xué)或代謝性疾病是昏迷的潛在原因[1]。昏迷患者的病死率很高,大部分幸存者可留有長期嚴(yán)重的后遺癥[1,3]。盡管到急診內(nèi)科就診的急性昏迷患者數(shù)量較大,但對(duì)昏迷患者進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)的研究卻很少[4-6]。筆者回顧性分析了2016年9月至2018年8月在惠州市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科就診的不明原因急性昏迷患者的診斷、潛在病因和預(yù)后,以期為其快速確診和開展精準(zhǔn)搶救提供依據(jù)。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)格拉斯哥評(píng)分量表(glasgow coma scale,GCS)確定昏迷程度。(2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癔癥患者。(2)精神疾病患者。

共納入2016年9月至2018年8月就診于惠州市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科,以“急性昏迷”為主訴的424例不明原因急性昏迷患者為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性病例分析。

二、方法

本研究在惠州市第一人民醫(yī)院急診科進(jìn)行,所有進(jìn)入急診室的患者首先由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)急診嚴(yán)重指數(shù)(emergency severity index,ESI)進(jìn)行預(yù)檢分診[7],以快速確定患者病情,并使醫(yī)療資源應(yīng)用最優(yōu)化[8-9]:ESI結(jié)果為1級(jí),反應(yīng)時(shí)間為立即;ESI結(jié)果為2級(jí),反應(yīng)時(shí)間<10 min;ESI結(jié)果為3級(jí),反應(yīng)時(shí)間<30 min;ESI結(jié)果為4級(jí),反應(yīng)時(shí)間<90 min;ESI結(jié)果為5級(jí),反應(yīng)時(shí)間<120 min。

所有患者的一般資料、分診相關(guān)信息、入院情況、病因診斷、轉(zhuǎn)歸等臨床信息以office 2010 進(jìn)行電子數(shù)據(jù)保存,最后使用電子病例檢索系統(tǒng)篩選搜索出以“急性發(fā)作”和“昏迷”為關(guān)鍵詞的就診患者和治療信息。

研究期間,惠州市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科共接診75 098例患者,與昏迷有關(guān)的主要常見癥狀有腦血管疾病癥狀[2 598例(3.5%)]、癲癇發(fā)作[1 296例(1.7%)]、偏癱[1 162例(1.5%)]、發(fā)熱[950例(1.3%)]、中毒[384例(0.5%)]和脫水[168例(0.2%)]等。經(jīng)篩選得到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)478例,排除發(fā)病時(shí)間>24 h的14例和以神經(jīng)系統(tǒng)主要癥狀(如偏癱)或明顯潛在病因(如疑似癲癇發(fā)作)引起的暈厥患者40例,最終424例昏迷原因不明的患者入選。對(duì)最終納入的患者進(jìn)行三間分布、病因、診斷、治療及預(yù)后分析。

三、觀察指標(biāo)

(一)三間分布

對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行年齡、性別分布,季節(jié)分布,地區(qū)分布以及就診方式等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

(二)入院情況、確診方法及病因診斷

入院時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行ESI、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)以及GCS評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。匯總統(tǒng)計(jì)所有納入患者的診斷及常用的確診手段。

(三)臨床處置與轉(zhuǎn)歸

統(tǒng)計(jì)分析所有患者從入院到首次接受醫(yī)療處置的耗時(shí),是否進(jìn)行氣管插管、心肺復(fù)蘇等特殊操作,以及患者經(jīng)過急診科處理后的轉(zhuǎn)歸和最終轉(zhuǎn)歸。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、急診不明原因昏迷患者的三間分布

424例不明原因昏迷患者的主要就診癥狀和三間分布情況見表1?？梢姴幻髟虻幕杳灾饕l(fā)生于中老年、鄉(xiāng)村人群,且發(fā)病時(shí)間較集中于春冬季。

二、入院情況及診斷

(一)入院嚴(yán)重程度評(píng)估

92.0%(390/424)的急診不明原因昏迷患者的ESI分級(jí)為1～3級(jí)。相比在急診科就診的其他類型患者,此類患者發(fā)生昏迷的程度更重,以輕度[(GCS評(píng)分15分占32.6%(138/424)，GCS評(píng)分13～14分占29.7%(126/424]為主。28.1%(119/424)的患者有神經(jīng)功能缺損,且大多數(shù)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙[56%(47.1/119)]、失語癥[40.3%(48/119)]和構(gòu)音障礙[30.2%(36/119)]。62%(74/119)的新發(fā)患者有局灶性神經(jīng)功能缺損。見表2。

表2 424例不明原因昏迷患者入院嚴(yán)重程度評(píng)估

(二)常用確診手段

急診昏迷患者的常見診斷依據(jù)為體格檢查、病史(現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史)、臨床檢驗(yàn)、腦部影像學(xué)檢查、腰椎穿刺和腦電圖,但只有少數(shù)患者[15.1%(64/424)]可在急診室處理后立即明確診斷。23.1%(98/424)的患者最終經(jīng)由腦部影像學(xué)檢查確診,25.0%(106/424)最終由結(jié)合體格檢查與檢驗(yàn)結(jié)果的方法完成確診。88.9%(377/424)的急診不明原因昏迷患者在急診室完成了頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT),32.1%(136/424)的患者采用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查了腦血管閉塞的情況,19.3%(82/424)的患者完成了腰椎穿刺腦脊液檢驗(yàn),22.6%(96/424)的患者在治療期間進(jìn)行了腦電圖檢查,19%(81/424)的患者進(jìn)行了腦磁共振檢查。

(三)病因分析

引起昏迷的病因主要分為原發(fā)性腦病[44%(187/424)]和全身性疾病[56%(238/424)]。常見病因:(1)腦血管疾病:其中以缺血性腦卒中最為常見;其次為顱內(nèi)出血,主要為腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血和腦室內(nèi)出血為主;短暫性腦缺血急性發(fā)作也占有一定比例。(2)感染:最常見的為肺部感染,其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、尿路感染、消化道感染、膿毒癥和不明原因感染。但需要注意的是在這60例感染患者中只有22人接受了腰椎穿刺檢查,因此并非排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者都可診斷為全身感染。(3)中毒與其他。(4)癲癇發(fā)作。(5)代謝性疾病。(6)精神疾病。各病因的分布及其他病因詳見表3。

三、臨床處置與轉(zhuǎn)歸

從患者入院到首次醫(yī)療接觸的平均時(shí)間是17 min(5～23 min),其中,ESI 0～1級(jí)患者從入院到首次醫(yī)療接觸的時(shí)間為 0～ 17 min,平均耗時(shí)(9±10.6)min;ESI 2級(jí)者平均耗時(shí)(18±11.2)min;ESI 3～5級(jí)者耗時(shí)>19 min,平均耗時(shí)(21±13.2)min。

因病情危重進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的患者占15.6%(66/424),只有不到一半的患者最終可以康復(fù)出院[47.6%(202/424)]。許多患者在出院后仍需繼續(xù)治療,如康復(fù)訓(xùn)練[35.4%(150/424)]或在養(yǎng)老院繼續(xù)治療[14.5%(61/424)]。見表4～5。

討 論

一、應(yīng)對(duì)不明原因的昏迷患者,多學(xué)科協(xié)作才能提高診斷和救治效率

昏迷這個(gè)大概范圍的模糊診斷，使得院前救援服務(wù)或分診人員在緊急施救過程中將所有意識(shí)障礙患者的病因診斷局限在了某個(gè)單一專科,如神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科或精神病學(xué)。但本研究結(jié)

表3 424例不明原因昏迷患者的病因分析

表4 424例不明原因昏迷患者的短期轉(zhuǎn)歸

表5 424例不明原因昏迷患者的最終轉(zhuǎn)歸

果表明:(1)大多數(shù)昏迷患者最終在住院期間明確診斷;(2)急性昏迷患者的病因診斷譜廣,常需多學(xué)科協(xié)作以快速明確診斷。(3)昏迷患者的病死率很高,但最終預(yù)后取決于潛在的病因。(4)昏迷的最常見原因是腦血管疾病、感染、中毒、癲癇發(fā)作、代謝性疾病和精神疾病。(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷引起的意識(shí)障礙與以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要損傷引起的意識(shí)障礙一樣常見。這些結(jié)果與以前關(guān)于非創(chuàng)傷性昏迷流行病學(xué)研究的結(jié)論基本一致[3-4,10]。因此,跨學(xué)科協(xié)作對(duì)于提高急診昏迷患者的病因診斷效率和準(zhǔn)確率是有益的?；谶@一理論基礎(chǔ),惠州市第一人民醫(yī)院對(duì)所有入院ESI評(píng)估在3級(jí)以下患者的診治均由急診內(nèi)科、神經(jīng)科和放射科醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)共同完成。不同于其他疾病(如心臟驟停、多發(fā)傷、疑似細(xì)菌性腦膜炎或腦卒中等),急性昏迷診療相關(guān)的嚴(yán)格診療指導(dǎo)方針相對(duì)缺乏[17-21]。筆者建議對(duì)這類患者的初步診治應(yīng)為跨學(xué)科的多維度處置流程:如果患者的循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定,則按ABCDE流程進(jìn)行心肺復(fù)蘇,同時(shí)完成血?dú)夥治黾捌渌才匝嚎焖贆z測(cè);神經(jīng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行快速的神經(jīng)學(xué)檢查;急診內(nèi)科醫(yī)師則主要負(fù)責(zé)常規(guī)體格檢查(包括心、肺功能的評(píng)估),必要時(shí)行床旁心臟和腹部的快速超聲波檢查。如果在初診10 min內(nèi)沒有明確的診斷方向,應(yīng)立即行CT檢查輔助診斷。

二、有效的病情評(píng)估可幫助有限醫(yī)療資源的合理分配

本研究的一個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)是基于病情評(píng)估的患者分流:通過ESI分診來篩選真正的緊急情況,以高效分配有限的醫(yī)療資源。ESI是美國用于急診分診的工具,它從病情危重度和所需資源角度為急診患者的分類提供了一種方法。與急診患者的病死率密切相關(guān)[16],可幫助識(shí)別大多數(shù)死亡高位風(fēng)險(xiǎn)的患者:ESI 1級(jí)和ESI 2級(jí)者為有生命危險(xiǎn)的患者,而被分為ESI 4級(jí)和ESI 5級(jí)患者的生存概率更大。本研究納入的患者多處于死亡高危風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),急診和住院病死率分別為1.4%(6/424)、14.8%,且大多數(shù)高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者可通過早期ESI分級(jí)正確識(shí)別。

此外,對(duì)昏迷患者的評(píng)估不僅要包括定性評(píng)估,還應(yīng)該包括定量評(píng)估。臨床常使用GCS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估——患者入院時(shí)的昏迷程度與病死率相關(guān),重度昏迷患者的病死率甚至可高達(dá)26%[11-15]。但昏迷程度低也不能被認(rèn)為就不會(huì)發(fā)生生命危險(xiǎn)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),對(duì)入院時(shí)GCS評(píng)分低但存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷者,氣管插管和復(fù)蘇仍是必要的。但在臨床實(shí)踐中,也不提倡單純地依靠GCS評(píng)分結(jié)果來判斷病情的嚴(yán)重程度,而應(yīng)該結(jié)合癥狀、體格檢查和輔助檢查來綜合判斷全面、真實(shí)的病情。在本研究納入的424例研究對(duì)象中,有1/3的患者GCS評(píng)分15。這可能是由于醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行第一次醫(yī)療接觸與評(píng)估的時(shí)間比分診晚,患者的病情可能已經(jīng)較前有所好轉(zhuǎn)了。

三、根據(jù)流行病特點(diǎn)快速鎖定原發(fā)病因是有效救治的關(guān)鍵

對(duì)本研究納入的424例不明原因昏迷患者的三間分布分析,不難發(fā)現(xiàn),中老年患者是急性昏迷的高發(fā)人群。隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變,心腦血管成為我國中老年人群的多發(fā)、常見病,且患者的發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì),發(fā)病率不斷升高。在本研究中,由心腦血管引起的昏迷患者占比之和為高達(dá)28.3%(120/424),仍然是導(dǎo)致昏迷的最主要病因。其中,城市中以腦梗死、急性心梗引起的昏迷尤為常見;鄉(xiāng)村患者則以腦出血為主。因此,急診醫(yī)師在接診中老年急性昏迷患者時(shí),可結(jié)合此患者群的疾病譜特點(diǎn),優(yōu)先排除心腦血管疾病引起的昏迷,從而幫助快速確定病因,明確治療方案。有研究表明[22-23],在經(jīng)認(rèn)證的腦卒中中心治療患者的病死率比未經(jīng)認(rèn)證的地方醫(yī)院有所減少;其實(shí),大多數(shù)急性昏迷患者在我院內(nèi)通過腦卒中綠色通道就診,進(jìn)行首次醫(yī)療接觸的平均耗時(shí)甚至更短。所有患者急診處置的平均治療時(shí)間為3.4(3.1～5.7)h,急診平均停留時(shí)間6.2(5.3～7.9)h。在院前或急診室進(jìn)行氣管插管的患者占17%(72/424),接受心肺復(fù)蘇者占5.9%(25/424)。同樣,在經(jīng)認(rèn)證的胸痛中心治療,可改善急性心肌梗死等患者的預(yù)后[24]。這是因?yàn)?在腦卒中地圖覆蓋的區(qū)域內(nèi),經(jīng)認(rèn)證的醫(yī)院從各個(gè)環(huán)節(jié)減少院前、院內(nèi)的延誤,實(shí)現(xiàn)了“3個(gè)1 h”的急救時(shí)間窗[25]。因此,為充分發(fā)揮這些醫(yī)療體系及條件都相對(duì)成熟的經(jīng)認(rèn)證醫(yī)療單位的作用,每個(gè)認(rèn)證中心都必須與其他們醫(yī)聯(lián)體達(dá)成雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議[10,26-27],建立一個(gè)急性昏迷的預(yù)警機(jī)制,組建以神經(jīng)科醫(yī)師為主導(dǎo)的跨學(xué)科專業(yè)化治療團(tuán)隊(duì)[5],從而實(shí)現(xiàn)在患者到達(dá)前就可迅速啟動(dòng)處置流程,降低急性昏迷患者的病死率。

值得注意的是，中毒在本次病因分析中有比較高的占比,為9.0%(38/424)。隨著鄉(xiāng)村城市化進(jìn)程的加快及人民生活水平的提高和我國進(jìn)入老齡化社會(huì),有機(jī)磷中毒患者明顯減少,急性酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒及低血糖引起的昏迷明顯增多。冬春季,在農(nóng)村及城市城鄉(xiāng)結(jié)合部,一氧化碳中毒引起的昏迷患者較多。

四、總結(jié)

總之,不明原因的昏迷患者有較高的病死率,應(yīng)提高對(duì)這類高死亡風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后群體的警惕。急性昏迷患者病因復(fù)雜,神經(jīng)系統(tǒng)疾病仍是其最常見的病因之一。為了提高對(duì)這類患者的臨床療效,腦卒中中心的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化診治是迫切需要被有效利用和完善的。但本研究也存在一定局限:由于采用了檢索主訴關(guān)鍵詞篩選研究對(duì)象,使得研究者并沒有找到所以昏迷患者來院就診的主要臨床癥狀,這是因?yàn)橛行┗颊呖赡芤云渌Y狀作為主訴進(jìn)行了就診。本研究的數(shù)據(jù)也支持這一結(jié)論:有些患者引起昏迷的原因不止一個(gè),如糖尿病合并低血糖導(dǎo)致的昏迷占5.2%(22/424)。又因?yàn)椴⒎撬械幕杳曰颊叨冀邮苓^腰椎穿刺,因此不能排除肺炎引起昏迷的患者是否合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。