中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)

河南省醫(yī)院協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇專業(yè)分會(huì)

2019年12月出現(xiàn)了2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)所引起的肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)患者,通過(guò)對(duì)患者樣本進(jìn)行無(wú)偏測(cè)序,首次發(fā)現(xiàn)了以前未知的β冠狀病毒[1]。有證據(jù)表明[2],自2019年12月中旬以來(lái),在親密接觸者之間已經(jīng)發(fā)生了人與人之間的傳播。主要通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播,也可能通過(guò)氣溶膠和消化道糞-口等途徑傳播[3]。人群對(duì)其普遍易感,呈聚集性發(fā)病。說(shuō)明此次2019-nCoV如果不加以控制隔離,將會(huì)引發(fā)大范圍的擴(kuò)散傳播感染。據(jù)報(bào)道,41例患者中男性30例(73.17%),13例(31.71%)患有基礎(chǔ)疾病,包括糖尿病8例(19.51%),高血壓6例(14.63%)和心血管疾病6例(16.63%)。22例(53.65%)出現(xiàn)了呼吸困難。并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合癥12例(29.27%)、急性心臟損傷5例(12.20%)和繼發(fā)感染4例(9.76%)。13例(31.71%)患者被送入ICU,6例(14.63%)死亡[4]。在另一項(xiàng)對(duì)99例COIVD-19患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),50例(50.51%)患者患有慢性疾病,17例(17.17%)患者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征,其中11例(11.11%)患者在短時(shí)間內(nèi)惡化并死于多器官功能衰竭[5]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[6],大多數(shù)COIVD-19患者伴有慢性基礎(chǔ)疾病,還有一些患者容易發(fā)展為重癥患者,繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS),最終出現(xiàn)心搏驟停。

COVID-19疫情期間，要強(qiáng)化預(yù)檢分診，對(duì)發(fā)熱患者要做好排查和留觀。對(duì)于有相關(guān)臨床表現(xiàn)和流行病史患者要完善檢查以確診是否患有COVID-19。采用熒光 RT-PCR 檢測(cè)2019-nCoV核酸陽(yáng)性或2019-nCoV特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽(yáng)性或2019-nCoV特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期 IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍及以上升高，再結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)和流行病史，即可確診。當(dāng)前大多數(shù)采用鼻咽拭子核酸檢測(cè)。傳染病大流行期間，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)措施有了更高的要求。因COVID-19具有高度傳染性，可以通過(guò)接觸人傳人，所以對(duì)于醫(yī)護(hù)人員要做好防護(hù)措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采用三級(jí)防護(hù)措施，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(KN95/N95/FFP2及以上顆粒物防護(hù)口罩)，工作服、連體防護(hù)服(加穿一次性隔離衣)、防水鞋套，戴雙層手套(外層為丁腈手套)、工作帽，護(hù)目鏡；實(shí)施產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)，盡可能加戴正壓頭罩或等配物品。近年來(lái)，創(chuàng)傷一直是威脅患者生命安全的高危病情，對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，極有可能發(fā)生創(chuàng)傷性心搏驟停，而在COVID-19疫情期間，對(duì)于患者的心肺復(fù)蘇，醫(yī)護(hù)人員更要在做好三級(jí)防護(hù)條件下實(shí)施心肺復(fù)蘇。創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重威脅人類生命健康的一種急癥,其病理生理是創(chuàng)傷因素造成的有效循環(huán)血容量減少,引起細(xì)胞缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能不全或衰竭的一種綜合征。高滲晶膠復(fù)合液可通過(guò)滲透壓梯度將腫脹細(xì)胞的內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),以自體輸液的形式快速主動(dòng)擴(kuò)充血容量?；裟窂?fù)合液作為其典型代表具有用量少、起效快,且不增加機(jī)體負(fù)荷等特點(diǎn)而被應(yīng)用于創(chuàng)傷性休克的臨床治療。創(chuàng)傷導(dǎo)致的呼吸心搏驟停不同于非創(chuàng)傷原因?qū)е碌男牟E停。低血容量是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者心搏驟停的主要原因,應(yīng)積極采取有效的復(fù)蘇措施(如及時(shí)輸注晶膠溶液或血制品恢復(fù)有效循環(huán)),同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇[目前最常用的是胸外按壓心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)]。胸外按壓CPR有一定局限性,臨床研究發(fā)現(xiàn)至少有1/3 被救者發(fā)生了胸肋骨骨折。且傳統(tǒng)CPR中口對(duì)口人工呼吸存在疾病傳播的危險(xiǎn),不易被施救者接受。這些都阻礙了傳統(tǒng)CPR的有效實(shí)施。針對(duì)傳統(tǒng)CPR諸多缺點(diǎn),腹部按壓法備受關(guān)注。但腹部按壓在彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CPR不足的同時(shí),亦有不理想之處。如每次腹部按壓放松時(shí),膈肌自然下降回至原位,不能最大限度增加膈肌移動(dòng)幅度,故影響了有效的循環(huán)和呼吸。腹部提壓CPR儀通過(guò)吸盤(pán)吸附于腹部,利用手柄有節(jié)律提拉和按壓,在規(guī)避胸肋骨骨折等并發(fā)癥的同時(shí),對(duì)腹部實(shí)施的主動(dòng)提拉使膈肌下移,充分發(fā)揮了“胸泵”和“肺泵”作用。既避免了胸肋骨骨折,保證高質(zhì)量人工循環(huán)建立,又延伸了接觸患者的距離降低被感染概率,還具有腹式呼吸的功能,達(dá)到了建立人工循環(huán)與呼吸并舉之目的。對(duì)于存在傳統(tǒng)胸外按壓CPR禁忌證(如胸部創(chuàng)傷)患者,可行腹部提壓CPR,為患者贏取復(fù)生的機(jī)會(huì)而提高患者的生存率。筆者根據(jù)國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh和臨床救治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,特制定本共識(shí)。

一、創(chuàng)傷性休克及心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀

創(chuàng)傷一直伴隨著人類社會(huì)發(fā)展的全過(guò)程。隨著交通事故、工礦災(zāi)難、火災(zāi)等人為事故的增多,地震、海嘯、泥石流等自然災(zāi)難的頻頻出現(xiàn)[7],創(chuàng)傷已成為危害國(guó)民健康的最主要問(wèn)題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),全球約10%的死亡和16%的致殘患者因創(chuàng)傷所致,也是全球40歲以下人群的首要死因[8]。美國(guó)每年有超過(guò)6萬(wàn)例患者死于創(chuàng)傷失血性休克,而全球范圍則超過(guò)了150萬(wàn)例[9]。隨著現(xiàn)代化生產(chǎn)、生活不斷向復(fù)雜化、高速化發(fā)展,嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增多,創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也隨之增高。創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊,引起重要臟器損傷、大出血,使機(jī)體有效循環(huán)血容量銳減,組織微循環(huán)灌注不足及創(chuàng)傷后劇烈疼痛、恐懼等多種因素形成的機(jī)體代償失調(diào)綜合征。創(chuàng)傷性休克已威脅到人類的生命健康,降低了人類的生活和工作質(zhì)量,顯著降低了社會(huì)勞動(dòng)力,影響了社會(huì)的發(fā)展與穩(wěn)定。降低創(chuàng)傷性休克早期病死率、提高救治成功率和減少后期傷殘率的關(guān)鍵在于提高專業(yè)技術(shù)人員對(duì)創(chuàng)傷性休克的認(rèn)識(shí)及新技術(shù)的掌握。目前國(guó)內(nèi)外在復(fù)蘇液體選擇上一存在爭(zhēng)議,晶體液和膠體液是單獨(dú)還是聯(lián)合使用,如何正確選擇晶膠配比目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。此外,當(dāng)前臨床克容量復(fù)蘇擴(kuò)容液的濃度和速度問(wèn)題上仍存在嚴(yán)重爭(zhēng)議。選擇合適的擴(kuò)容液,明確滴速,建立多發(fā)傷的急診院前救治體系,才是降低院前病死率的重要手段。選擇合理的復(fù)蘇液體是容量復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。一個(gè)理想的復(fù)蘇溶液應(yīng)滿足以下幾個(gè)要素:(1)能快速恢復(fù)血漿容量,改善微循環(huán)灌流和氧供。(2)有攜氧功能。(3)無(wú)明顯的副作用,如免疫反應(yīng)等。(4)易儲(chǔ)存、運(yùn)輸,且價(jià)格便宜。高滲晶膠復(fù)合液之代表霍姆復(fù)合溶液,即高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液,其組成為4.2%氧化鈉/7.6%羥乙基淀粉注射液滲透壓相當(dāng)于等滲品體液的4.5倍。膠體為平均分子量4萬(wàn)的羥乙基淀粉,屬于小分子量范圍,作用是提高膠體滲透壓。其中的高滲氟化鈉可通過(guò)滲透壓梯度將腫脹細(xì)胞的內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),以自體輸液的形式快速主動(dòng)擴(kuò)充血容量。羥乙基淀粉利用膠體滲透壓的作用,維持血管內(nèi)水分,增強(qiáng)擴(kuò)容的效果,長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量?；裟窂?fù)合液的滲透壓是1 400 mOsm/L,等滲鹽水的滲透壓是308 mOm/L。等滲液的擴(kuò)容效果不佳(最多1 mL,擴(kuò)容1 mL),高滲液擴(kuò)容果較好(1 mL霍姆復(fù)合溶液大概可以擴(kuò)容3～4 mL)有較高的擴(kuò)容比。利用霍姆復(fù)合溶液的臨床特點(diǎn)對(duì)急診急救中常見(jiàn)的急性創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行院前緊急液體復(fù)蘇,為急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇治療提供新方法。CPR是恢復(fù)心臟規(guī)律舒縮和泵血功能的主要搶救方法,胸外按壓CPR一直沿用至今。但是經(jīng)過(guò)50余年的探索,CPR的自主循環(huán)恢復(fù)率仍不理想。胸外按壓CPR是臨床最常用的心臟停搏救治措施,傳統(tǒng)CPR口對(duì)口人工呼吸存在疾病傳播的危險(xiǎn),操作時(shí)需要一人負(fù)責(zé)人工呼吸,另一人負(fù)責(zé)胸外按壓,這些都成了院前CPR實(shí)施的阻礙。對(duì)于心搏驟?；颊?無(wú)條件及時(shí)建立人工氣道,尤其是在經(jīng)氣管插管連接呼吸器通氣尚未實(shí)施前,盡早維持有效的肺通氣極為重要。另外,在急診中常遇到存在多發(fā)胸肋骨骨折或“連枷胸”的心搏驟?；颊?實(shí)施胸外按壓可致二次損傷,屬于胸外按壓禁忌證。而且,此時(shí)胸席復(fù)張受限,使心泵和胸泵機(jī)制不能得到理想發(fā)揮,嚴(yán)重影響了復(fù)蘇效果。針對(duì)上述問(wèn)題,王立祥教授發(fā)明、李靜博士轉(zhuǎn)化生產(chǎn)張思森博士課題組等進(jìn)行臨床試驗(yàn),腹部提壓CPR根據(jù)“心泵”“胸泵”和“腹泵”理論機(jī)制來(lái)建立人工循環(huán),并可同步提供有效的人工通氣,為臨床實(shí)現(xiàn)心肺一體化復(fù)蘇提供了理論依據(jù)。早期識(shí)別創(chuàng)傷性凝血病對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者非常重要,因其常與不良預(yù)后有關(guān),需盡快予以糾正。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和(或)血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇[9]。另外,維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法[10-14],為創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病的治療開(kāi)辟了簡(jiǎn)便、實(shí)用、廉價(jià)、有效的新途徑,已經(jīng)在全國(guó)600多家醫(yī)院推廣應(yīng)用。

二、創(chuàng)傷性休克及腹部提壓CPR的病理生理機(jī)制

創(chuàng)傷性休克的主要特點(diǎn)為機(jī)體失血量過(guò)多,機(jī)體有效循環(huán)血容量不足[15],人們用了不止一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間才理解嚴(yán)重出血的免疫反應(yīng)[16]。人們對(duì)創(chuàng)傷造成的出血引起的灌注不足及損傷在細(xì)胞、組織及器官水平發(fā)生的復(fù)雜變化有了較清晰認(rèn)識(shí)。創(chuàng)傷引起的有效循環(huán)血容量下降、紅細(xì)胞和促凝血因子的減少,同時(shí)還激活了止血和纖維蛋白溶解系統(tǒng),代償機(jī)制與醫(yī)源性因素,共同導(dǎo)致了凝血功能障礙、低體溫、進(jìn)行性酸中毒,造成了進(jìn)一步的病理性內(nèi)環(huán)境紊亂,最終導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷性休克患者,組織損傷加重了凝血功能障礙。在細(xì)胞水平,創(chuàng)傷發(fā)生后,當(dāng)氧輸送不能滿足有氧代謝的氧需求時(shí),休克就會(huì)發(fā)生[17]。細(xì)胞由有氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)氧代謝隨著氧債的不斷增加,乳酸、氧自由基等開(kāi)始積聚[18]。在組織水平,血容量下降和血管收縮導(dǎo)致腎臟、肝臟、骨骼肌等器官灌注不足造成損傷,進(jìn)一步導(dǎo)致多臟器功能衰竭,在極度失血時(shí)引起心搏停止導(dǎo)致腦和心肌灌注不足,很快出現(xiàn)腦缺氧和惡性心律失常[19]。隨著出血和休克接連發(fā)生,在出血部位,凝血系統(tǒng)和血小板被激活,形成血栓[20],出血部位遠(yuǎn)端為了預(yù)防微血管血栓形成則纖溶系統(tǒng)活動(dòng)增加[21]。然而,將近一半的創(chuàng)傷患者存在高凝纖溶停止[22]。血小板耗竭,因貧血引起血小板凝集減少、血小板活性降低等均可導(dǎo)致凝血功能障礙并增加病死率[23-26]。醫(yī)源性因素可進(jìn)一步加劇創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙[27]。過(guò)多的晶體液輸注稀釋攜氧能力,紅細(xì)胞和凝血因子濃度降低。輸注冰鹽水對(duì)腦功能保護(hù)有一定作用。然而,會(huì)加劇出血、能量?jī)?chǔ)存衰竭及環(huán)境暴露引起的熱量丟失,還可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)相關(guān)酶的活性下降[28]。另外,輸注偏酸性品體液會(huì)進(jìn)一步加重由導(dǎo)致凝血障礙、低體溫及酸中毒的“死亡三聯(lián)征”令低灌注引起的酸中毒,并進(jìn)一步減弱凝血因子的作用,導(dǎo)致凝血障礙、低體溫及酸中毒的“死亡三聯(lián)征”[29]。

腹部提壓CPR根據(jù)“心泵”“胸泵”“肺泵”和“腹泵”理論機(jī)制來(lái)建立人工循環(huán)與通氣。腹部按壓時(shí),腹內(nèi)壓增大,膈肌上移,胸腔內(nèi)容積減小,胸內(nèi)壓增大,心臟受壓容積減小,發(fā)揮“心泵”作用,產(chǎn)生前向血流,恢復(fù)心排血量,同時(shí)促使腹部器官中血液(占人體血液供應(yīng)的25%)流入心臟。提拉腹部時(shí),腹腔壓力驟降,膈肌下移,胸腔容積擴(kuò)大,胸腔負(fù)壓減小,亦充分發(fā)揮了“胸泵”機(jī)制,心臟舒張,血液回流,為心臟泵血做準(zhǔn)備。腹部按壓和提拉過(guò)程中亦可增加腹主動(dòng)脈的阻力,增加冠脈灌注壓;另外腹部按壓時(shí),肺受壓氣體排出,腹部提拉時(shí),空氣進(jìn)入肺部,發(fā)揮了“肺泵”作用[30]。

三、創(chuàng)傷性休克與腹部提壓CPR的適應(yīng)證及禁忌證

創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇適應(yīng)證:休克指數(shù)>0.5或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg患者。禁忌證:(1)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)復(fù)蘇液過(guò)敏者。(2)妊娠婦女。(3)肝腎功能障礙及凝血功能障礙者。(4)各種慢性疾病終末期或原有器官功能障礙者。(5)合并顱腦損傷者。

早期應(yīng)用腹部提壓CPR救治胸部創(chuàng)傷性心搏驟停、呼吸肌無(wú)力及呼吸抑制的全身麻醉患者,實(shí)現(xiàn)了不間斷人工循環(huán)狀態(tài)下給予同步通氣。適應(yīng)證:(1)胸廓畸形、胸部外傷、血?dú)庑亍⑿乩吖枪钦?、主?dòng)脈瘤造成的心搏驟?；颊摺?2)胸外按壓過(guò)程中出現(xiàn)肋骨骨折和(或)心包穿刺、肺部穿刺形成氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥的心臟呼吸驟?；颊?。(3)繼發(fā)于溺水或氣道堵塞所導(dǎo)致的窒息性心臟呼吸驟?；颊?。(4)開(kāi)胸術(shù)中、后及心臟、肺臟等胸腔臟器手術(shù)中、后出現(xiàn)的心臟呼吸驟停,比如置入支架手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、瓣膜置換術(shù)、肺葉切除術(shù)等患者。(5)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤造成的急性心臟呼吸驟?；颊?。(6)嚴(yán)重呼吸功能障礙尤其是氣道阻塞(血液、痰液、異物)引發(fā)的呼吸心跳驟?；颊摺?7)出現(xiàn)心搏驟停后需立即進(jìn)行通氣而因各種原因又無(wú)法進(jìn)行口對(duì)口或氣管插管的患者。(8)各種神經(jīng)肌肉疾患造成的呼吸肌麻痹,需要立即進(jìn)行呼吸支持的患者,可爭(zhēng)取有創(chuàng)呼吸機(jī)氣管插管、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置時(shí)間。(9)嚴(yán)重顱腦損傷、神經(jīng)功能障礙造成的呼吸中樞功能癱瘓,需要進(jìn)行即刻床旁給予呼吸支持的患者(伴有/不伴胸外按壓禁忌證)。(10)中老年胸外按壓容易發(fā)生胸、肋骨骨折的心臟呼吸驟?；颊?。(11)各種消化疾病引起食管和胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致室息患者。(12)喉部外傷、喉頭水腫或室息誤吸導(dǎo)致呼吸心跳驟停者。(13)胸部燒傷腹部完好的心跳呼吸驟?；颊摺?14)氣管插管困難的燒傷患者早期體外腹式呼吸支持。(15)用于不適于進(jìn)行胸外按壓的突發(fā)心臟呼吸驟停患者的救援。

如果患者存在如下情況,不建議選擇腹部提壓CR治療：(1)無(wú)應(yīng)用腹部提壓CPR術(shù)的適應(yīng)證,如腹部外傷、膈肌破裂。(2)腹腔臟器出血、腹主動(dòng)脈瘤、中晚期妊娠、腸梗阻、大量腹水、腹部巨大腫物(如腹腔臟器癌腫、巨大卵巢囊腫)等。(3)其他不適合使用該產(chǎn)品的情況如兒童和體質(zhì)量<40 kg、>150 kg者。

四、創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇與腹部提壓CPR操作

創(chuàng)傷性休克的治療首選晶膠復(fù)合液,霍姆復(fù)合液是其代表,其主要成分是4.2% NaCl+7.6%羥乙基淀粉,滲透濃度為1 440 mmol/L,主要是通過(guò)合理的晶體與膠體配比,同時(shí)提高機(jī)體晶體與膠體的滲透壓,迅速增加機(jī)體的有效循環(huán)血量,減少組織細(xì)胞水腫,使傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇不能解決的細(xì)胞外液減少和細(xì)胞內(nèi)液增加的問(wèn)題得以解決。同時(shí),高滲氯化鈉可以促進(jìn)機(jī)體Na+-K+-ATP酶活性的恢復(fù),增加心肌細(xì)胞的收縮力,而且高滲晶膠復(fù)合液中的膠體成分產(chǎn)生的膠體滲透壓,不僅可以延長(zhǎng)重新分布的液體在血管內(nèi)的滯留時(shí)間,還能降低炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放,延緩凝血功能惡化,阻止休克后多器官功能障礙的發(fā)生,提高休克患者的存活率。腹部提壓CPR儀由提壓板、負(fù)壓裝置和提壓手柄三部分組成,通過(guò)對(duì)腹部進(jìn)行按壓和提拉實(shí)施CPR。

患者標(biāo)準(zhǔn)平臥位具體操作步驟分三步,即“一開(kāi)、二吸、三提壓”。以腹部提壓心肺復(fù)蘇儀行腹部提壓CPR法時(shí),施救者跪于患者一側(cè)(身體中線與肚臍與劍突中點(diǎn)一致)雙手抓緊手柄;按兩下儀器開(kāi)關(guān),將儀器平置于患者的中上腹部頂角位于雙肋緣與劍突下方;吸附腹部皮膚。聲音停止后代表完畢,根據(jù)指示以100次/min的速度進(jìn)行腹部提壓。下壓力度40～50 kg，上提力度10～30 kg。按壓過(guò)程中肘關(guān)節(jié)不可彎曲。提壓時(shí)面板要與患者平行,使用過(guò)程中避免前后左右晃動(dòng),垂直進(jìn)行提壓。操作完畢后,雙手指按壓吸附處皮膚,移除儀器,操作完畢(圖1)。

如在狹窄空間中無(wú)法實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)平臥位腹部提壓CPR,可采用肢腹位、頭腹位腹部提壓CPR:施救者騎跨于患者但不與患者接觸,余操作步驟同標(biāo)準(zhǔn)位;多元化分腹部提壓CPR胸腹聯(lián)合操作:兩位施救者分別跪于患者兩側(cè),一人實(shí)施胸外按壓CPR,另外一人實(shí)施腹部提壓CPR,兩種CPR操作比例1∶1,交替進(jìn)行,余操作步驟同標(biāo)準(zhǔn)位(圖2a,b,c)。個(gè)體化腹部提壓CPR側(cè)臥位操作:將患者擺成側(cè)臥位,施救者呈丁字步站立,吸附腹部皮膚與底板連接,根據(jù)指示進(jìn)行腹部提壓CPR,若在直升機(jī)上身體被固定不可活動(dòng)時(shí),可使用坐姿側(cè)臥位曲臂腹部提壓CPR(圖2d)。

圖1 腹部提壓CPR儀器及操作示意圖

圖2 特殊情況下的四種腹部提壓操作示意圖

五、晶膠復(fù)合液與腹部提壓CPR對(duì)創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇的基礎(chǔ)/臨床證據(jù)

急性創(chuàng)傷性休克的主要病因是有效循環(huán)血量及心輸出量減少,導(dǎo)致組織血流有效灌注不足,從而出現(xiàn)組織細(xì)胞代謝紊亂及功能受損。傳統(tǒng)救治措施是盡早盡快補(bǔ)液,恢復(fù)有效血容量和組織灌注。早期快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量是搶救患者生命、降低病死率的關(guān)鍵,但可能引起失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過(guò)度稀釋和加重酸中毒等不良后果。 Solomonov等[31]發(fā)現(xiàn),早期快速大量輸注液體可導(dǎo)致?lián)p傷牌出血速度進(jìn)一步增加,生存時(shí)間縮短,早期快速液體復(fù)蘇可增加動(dòng)物的出血量和病死率[32-35]。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[36],早期大量靜脈補(bǔ)液可以導(dǎo)致外傷性凝血病器官衰竭敗血癥等。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道也表明早期進(jìn)行限制性液體的復(fù)蘇治療,能減少未控制出血性休克患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率[37-38]。創(chuàng)傷性休克早期救治是降低病死率的關(guān)鍵所在,主要措施是液體復(fù)蘇?；裟返染z復(fù)合液具有較小劑量就能達(dá)到快速恢復(fù)血漿容量,對(duì)急性創(chuàng)傷性休克患者早期復(fù)蘇效果明顯,能迅速改善患者的休克狀態(tài)[39],而且無(wú)明顯的不良反應(yīng);易儲(chǔ)存、運(yùn)輸,且價(jià)格便宜,能顯著降低創(chuàng)傷性休克患者的病死率,并且能在短時(shí)間內(nèi)最大限度恢復(fù)患者的生理功能。長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)師更傾向于大劑量的晶體液擴(kuò)充血容量,但Dyson等[40]的研究表明,晶體液在血管內(nèi)的消除半衰期比膠體液短得多,所以單純輸入晶體液難以維持血壓,還會(huì)加重組織水腫,甚至導(dǎo)致胸腹腔積液及心包積液。膠體液能增加血管內(nèi)的膠體滲透壓,使組織間液的水分重新吸收到血管內(nèi),能較好擴(kuò)充有效循環(huán)血容量和維持血壓。 Friedman等[41]研究結(jié)果顯示,6%羥乙基淀粉明顯比單純應(yīng)用乳酸林格氏液有更好的氧運(yùn)輸參數(shù)和動(dòng)物存活率。近年來(lái),隨著對(duì)急性創(chuàng)傷失血性休克病理生理過(guò)程的深入研究,早期限制性液體復(fù)蘇可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇作用都得到較充分發(fā)揮?；裟返染z復(fù)合液能抑制NF-κB活性,降低炎性因子的釋放,下調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá),減少中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),從而抑制失血性休克復(fù)蘇后全身炎性反應(yīng),降低ARDS的發(fā)生率[42]。

對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停,及時(shí)選擇有效的復(fù)蘇力式是搶救患者生命和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于伴有胸肋骨骨折而無(wú)腹部損傷的心搏驟?；颊?腹部提壓CPR是挽救生命的唯一選擇,此方法解決了胸外按壓CPR不能對(duì)胸部創(chuàng)傷心搏驟?；颊哌M(jìn)行復(fù)蘇的難題,為臨床提供了可選擇的復(fù)蘇途徑和方法。有關(guān)腹部提壓CPR與胸外按壓CPR的臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),腹部提壓CPR在腦功能預(yù)后效果優(yōu)于胸外按壓CPR[43]。多中心數(shù)據(jù)匯總分析發(fā)現(xiàn)[44],及時(shí)給予氣管插管者的復(fù)蘇成功率明顯高于未插管者。表明早期給予有效的氧氣供應(yīng)可提高復(fù)蘇成功率,單純依靠面罩或口對(duì)口人工呼吸很難糾正缺氧狀態(tài)。而且有研究發(fā)現(xiàn)[45],腹部提壓CPR可升高窒息性心搏驟?；颊叩钠骄鶆?dòng)脈壓、冠狀動(dòng)脈灌注壓,搶救效果與胸外按壓CPR相當(dāng);與胸外按壓或胸外提壓CPR相比,腹部提壓CPR的潮氣量、每分通氣量均顯著升高。臨床研究表明[45-48],腹部提壓CPR不但可產(chǎn)生有效的循環(huán)血量,而且可提供有效的人工通氣。對(duì)于心搏驟停患者在建立人工循環(huán)的同時(shí)給予人工通氣,早期不僅可改善腦組織缺血狀態(tài),更可改善缺氧狀態(tài),腹部按壓可明顯增加回心血量,提高舒張壓。腹部提壓CPR可產(chǎn)生比胸外按壓CPR更快和更多的搏出量及有效循環(huán)血量。研究發(fā)現(xiàn)[49],腹部提壓CPR可更好改善腦組織缺血,為后期腦復(fù)蘇的進(jìn)行贏得寶貴時(shí)間。前期動(dòng)物及臨床研究發(fā)現(xiàn)[49-50],腹部提壓CPR在產(chǎn)生循環(huán)的同時(shí)能改善氧代謝,后期腦功能預(yù)后好。多中心臨床研究證實(shí),腹部提壓CPR在改善心搏驟停患者血流動(dòng)力學(xué)的效果與胸外按壓CPR相當(dāng),但在組織器官血氧供應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢(shì),在改善腦功能預(yù)后方面明顯優(yōu)于胸外按壓CPR,而且腹部提壓CPR具有較高的穩(wěn)定性、便捷性和安全性[44]。腹部提壓CPR在呼吸心搏驟?；颊叩膿尵戎凶饔靡脖容^突出,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CPR方法的不足,值得臨床推廣使用。

六、維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法具體實(shí)施方案

(1)在綜合治療基礎(chǔ)上采用維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸注射液)新療法救治創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病患者效果明顯[10-14]。本新療法已獲美國(guó)授權(quán)發(fā)明專利US8,952,040B2,PHARMACEUTICAL COMPOSITION FOR TREATING COAGULATION DISORDER HEMORRHAGE AND METHOD USING THE SAME,歐盟授權(quán)發(fā)明專利EP10855546.7,國(guó)家授權(quán)發(fā)明專利(ZL 2010 1 0248451·9)。在綜合治療基礎(chǔ)上采用豐諾安聯(lián)用維生素B6新療法治療后,出血一般在1.5～72 h內(nèi)逐步得到控制,出血控制最快的1例患者在靜脈輸入1 h后出血就得到了有效控制。對(duì)創(chuàng)傷凝血病患者的搶救成功率為87.2%,遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道[10-11]。該療法對(duì)大量滲血情況的止血效果最為明顯,但對(duì)于大血管破裂大出血患者的療效有限,已經(jīng)在全國(guó)600多家醫(yī)院推廣應(yīng)用,取得了同樣良好的效果,特別是在多次重大突發(fā)事故瀕死傷員臨床救治中發(fā)揮了較好作用,被中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專委會(huì)列為全國(guó)推廣項(xiàng)目,被江蘇省列為2013年度“江蘇省城鄉(xiāng)基層適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項(xiàng)目”。成果入編《急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識(shí)(2016)[51](全文下載引用量473次)與《維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法治療急性創(chuàng)傷性凝血病專家共識(shí)(2019)[52]。主要技術(shù)不需要特殊的設(shè)備、器械和環(huán)境,且藥源豐富,有簡(jiǎn)便、有效特點(diǎn),技術(shù)成熟度高,適合在大范圍搶救中和多種環(huán)境條件下應(yīng)用。這項(xiàng)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)創(chuàng)新療法的主要內(nèi)容之學(xué)術(shù)水平和技術(shù)水平經(jīng)王正國(guó)、陳冀勝、顧玉東、鐘世鎮(zhèn)、盛志勇等5位院士評(píng)審,一致認(rèn)為已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平,其創(chuàng)新應(yīng)用填補(bǔ)了我國(guó)目前在這一科技領(lǐng)域的空白,這對(duì)提高我國(guó)創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病與凝血功能障礙患者的救治水平具有積極的作用。(2)具體實(shí)施方案[53]:對(duì)重度、中度、輕度傷傷員以及急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與創(chuàng)傷性凝血病悲者的具體用法見(jiàn)表1、2。(3)不良反應(yīng)及處理:輸注速度過(guò)快時(shí)可能出現(xiàn)沿血管的局部脹痛,減慢靜脈滴注的速度或選擇較粗的靜脈和穿刺針建立靜脈通路,可減輕反應(yīng)大約有1%～3%或長(zhǎng)期用藥的患者,靜脈滴注后可能有胃腸道反應(yīng),輸液前肌內(nèi)注射胃復(fù)安10 mg可幫助減輕反應(yīng)。尚有極個(gè)別的患者長(zhǎng)期應(yīng)用本療法后可能出現(xiàn)雙足底輕度發(fā)麻,但停藥后均可完全恢復(fù)。

表1 維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸注射液)新療法的具體用法

表2 維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸注射液)新療法挽救治療創(chuàng)傷性凝血病具體用法

七、維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法治療創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病的機(jī)制[54-61]

(1)維生素B6可能是所有B族維生素中最重要的。維生素B6又名吡哆素,包括吡哆醇、吡哆醛和吡哆胺3種化合物。一般人體肌肉里含有全身70%～80%的維生素B6。維生素B6在蛋白、脂質(zhì)和碳水化合物的代謝中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。所以,大量損耗維生素B6的人會(huì)出現(xiàn)包括氨基酸在內(nèi)的代謝素亂。維生素B6是人體各種氨基酸、神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)和谷氨酸(glutamic acid,Glu)的輔酶,也是肝臟中幾十種酶的輔酶。只有大劑量維生素B6參與,人體的生命代謝活動(dòng)才能被激活。它在體內(nèi)半衰期短,很快排出體外。維生素B6能夠清除創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病患者產(chǎn)生的有害自由基,能迅速降低氧自由基對(duì)臟器的損傷和促進(jìn)酶代謝的恢復(fù)。維生素B6還是天然的利尿劑,能夠達(dá)到解毒、消腫、減少組織滲出、保護(hù)腦和神經(jīng)系統(tǒng)的功能。吡哆醛磷酸還有一種特殊的功能,可以加快氨基酸和鉀進(jìn)入細(xì)胞的速度,在促進(jìn)機(jī)體正常酶代謝方面起到十分重要的作用。(2)豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)由20種氨基酸配制而成,豐諾安的氨基酸譜基本上與人體氨基酸譜相一致,豐諾安輸入后即可以被人體利用。當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克與血容量不足時(shí),可以達(dá)到補(bǔ)充血容量與抗休克的作用。它不僅能糾正支鏈氨基酸和芳香氨基酸代謝的失衡,還能抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成,并能改善肝性腦病。氨基酸是構(gòu)成生物體蛋白質(zhì)并同生命活動(dòng)有關(guān)的最基本的物質(zhì),是在生物體內(nèi)構(gòu)成蛋白質(zhì)分子的基本單位,與生物的生命活動(dòng)有著密切的關(guān)系。它在體內(nèi)具有特殊的生理功能,是生物體內(nèi)不可缺少的營(yíng)養(yǎng)成分之一。其在人體內(nèi)通過(guò)代謝可以發(fā)揮下列作用:①合成組織蛋白質(zhì)。②變成酸激素、抗體、肌酸等含氨物質(zhì)。③轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓衔锖椭?。④氧化成二氧化碳和水及尿?產(chǎn)生能量。L-鳥(niǎo)氨酸是非蛋白氨基酸,在生物體內(nèi)主要參與尿酸循環(huán),對(duì)于體內(nèi)氨態(tài)氮的排出有重要作用。與門(mén)冬氨酸合用可以增強(qiáng)肝臟排毒功能,迅速降低血氨,促進(jìn)肝細(xì)胞自身的修復(fù)和再生。因此,氨基酸在人體中的存在不僅提供了合成蛋白質(zhì)的重要原料,而且對(duì)于促進(jìn)生長(zhǎng),進(jìn)行正常代謝、維持生命提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。如果人體缺乏或減少其中某一種,人體的正常生理代謝就會(huì)發(fā)生障礙,甚至導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生或生命活動(dòng)終止。豐諾安中的L-鳥(niǎo)氨酸能為機(jī)體提供強(qiáng)勁的動(dòng)能,還能夠迅速穿透線粒體膜,在線粒體內(nèi)通過(guò)代謝,攜帶一分子二氧化碳和一分子氨,轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)-瓜氨酸；并又迅速穿過(guò)線粒體,配合L-天冬氨酸,即能迅速激活肝細(xì)胞內(nèi)的尿素循環(huán),將機(jī)體中有害的二氧化碳及氨通過(guò)鳥(niǎo)氨酸代謝(尿素循環(huán))排出體外,從而使得肝內(nèi)酶代謝逐步恢復(fù),凝血因子又得以產(chǎn)生,迅速恢復(fù)內(nèi)源性凝血途徑[54-57],達(dá)到出血逐步停止的效果。(3)臨床證實(shí)二者聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)增加創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病患者各個(gè)臟器的負(fù)擔(dān),能為機(jī)體代謝提供底物、輔酶、強(qiáng)勁的動(dòng)能,并將機(jī)體產(chǎn)生的有害的二氧化碳及氨通過(guò)鳥(niǎo)氨酸代謝(尿素循環(huán))排出體外,使肝內(nèi)酶代謝等功能逐步恢復(fù),凝血因子又得以產(chǎn)生,迅速恢復(fù)內(nèi)源性凝血途徑,達(dá)到大出血逐步停止的效果。本療法基本上沒(méi)有不良反應(yīng),治療費(fèi)用低,是創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病患者的優(yōu)選療法。(4)長(zhǎng)期基礎(chǔ)研究證實(shí):采用血栓彈力圖儀和凝血4項(xiàng)檢測(cè)維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)新療法對(duì)大鼠凝血功能的影響,證實(shí)其能顯著縮短纖維蛋白凝塊形成的時(shí)間,還可通過(guò)促進(jìn)肝臟代謝恢復(fù)凝血因子合成,明顯改善創(chuàng)傷大鼠的凝血功能。利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新療法能夠顯著提高肝臟凝血因子基因mRNA表達(dá)水平,促進(jìn)凝血因子在肝臟中的合成,從分子水平探索了本療法改善凝血功能的作用機(jī)制[54-60]。(5)生素B6聯(lián)用豐諾安新療法的成分有別于單純的晶體液、膠體液;作用機(jī)制也有別于單純的維持容量;維生素B聯(lián)用豐諾安的藥物組合物能夠達(dá)到快速補(bǔ)充血容量抗休克,能為機(jī)體提供大量能量、安全高效、種類最豐富最全面的氨基酸,輸入跟血液成分相近的游離基礎(chǔ)氨基酸后即可被人體利用,能有效調(diào)節(jié)創(chuàng)傷性休克應(yīng)激狀態(tài)所導(dǎo)致的氨基酸代謝素亂,具有保護(hù)和支持重要器官的功能。維生素B6是各種氨基酸代謝的輔酶,也是人體內(nèi)約140種酶的輔酶,參與催化80多種生化反應(yīng),在人體蛋白質(zhì)代謝、糖原分解為葡萄糖及脂類代謝中具有不可替代的作用。兩者合用促進(jìn)了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定,具有抗休克作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),作用多面的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。采用維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法已經(jīng)救治嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者286例,取得了意想不到的技術(shù)效果。特別是兩次在國(guó)家級(jí)重大突發(fā)爆炸事件搶救中對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克瀕死患者應(yīng)用本新療法緊急治療，取得了很好的效果。而且該組合物長(zhǎng)期應(yīng)用沒(méi)有不良反應(yīng),治療費(fèi)用低,適合臨床推廣使用。(6)超藥典劑量維生素B6臨床應(yīng)用遵循的有關(guān)法律依據(jù):維生素B6每日用量可達(dá)10 g，已批準(zhǔn)為中華人民共和國(guó)國(guó)家軍用標(biāo)準(zhǔn)GJB-F15340F15340[61],并于2011年5月1日已經(jīng)正式公布實(shí)施。解放軍后勤部衛(wèi)生部出版的“戰(zhàn)傷救治規(guī)則”第64頁(yè)第148條規(guī)定:首劑使用維生素B61～6 g,可重復(fù)使用,1 d總量不超過(guò)10～15 g[62]?！逗教靻T醫(yī)療保障及救護(hù)》[63]、《狹窄空間醫(yī)學(xué)》[64]、《化學(xué)損傷醫(yī)學(xué)防護(hù)》[65]、《災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救新理念新模式新療法》[66]等專著及《急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識(shí)(2016)》[51]、《狹窄空間事故現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置專家共識(shí)(2016)》[67]、《批量傷員感染預(yù)防策略專家共識(shí)(2017)》[68]、《地震現(xiàn)場(chǎng)救援與衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療處置專家共識(shí)(2017)》[69]、《危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸傷現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生應(yīng)急處置專家共識(shí)(2016)》[70]、《混合氣體中毒衛(wèi)生應(yīng)急處置與臨床救治專家共識(shí)(2016)》[71]、《災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置專家共識(shí)(2017)》[72]、《突發(fā)性群體性氯氣泄漏事故現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生應(yīng)急救援處置與臨床救治專家共識(shí)(2017)》[73]、《維生素B4聯(lián)用豐諾安新療法治療急性創(chuàng)傷性凝血病專家共識(shí)(2019)》[52]等多篇專家共識(shí)均載有對(duì)本療法的推薦。

由戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心(原北京解放軍第三○六醫(yī)院)研制,石家莊四藥生產(chǎn),每袋250 mL中含有2.5 g的大劑量維生素B6,經(jīng)過(guò)原總后勤部批準(zhǔn)已經(jīng)在臨床使用，并已在載人航天航天員的醫(yī)療保障中廣泛應(yīng)用。現(xiàn)美國(guó)市場(chǎng)上的口服維生素B6規(guī)格為500 mg/片,是中國(guó)口服維生素B6規(guī)格的50倍。

八、COVID-19疫情影響下創(chuàng)傷性休克急救復(fù)蘇的優(yōu)化策略

2019-nCoV大流行給醫(yī)療保健專業(yè)人員帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)。該病毒通過(guò)飛沫感染傳播,并具有高毒力,因此任何涉及形成呼吸氣溶膠的干預(yù)措施都可能危害參與護(hù)理人員的健康。2019-nCoV感染導(dǎo)致的病死率可能高達(dá)10%,因此在COVID-19患者中常需行復(fù)蘇治療[74]。CPR的實(shí)施涉及執(zhí)行許多氣霧生成程序,包括胸部按壓、正壓通氣和建立氣道。在這些操作過(guò)程中,病毒顆?？梢员３謶腋≡诳諝庵械陌胨テ诩s為1 h,并被附近的人吸入[75]。其次,復(fù)蘇工作需要眾多人員在彼此和患者附近工作。最后,這些都是高壓力的突發(fā)事件,其中需要復(fù)蘇的患者的迫切需要可能導(dǎo)致感染控制實(shí)踐的失誤。基于以上所述,有可能在復(fù)蘇過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員被感染COVID-19,這可能會(huì)帶來(lái)悲劇性后果。除了CPR的專業(yè)準(zhǔn)則,我們通常必須做出個(gè)性化的優(yōu)化策略，在此期間我們還必須遵循感染控制規(guī)定。在SARS暴發(fā)期,創(chuàng)造了“受保護(hù)的藍(lán)色代碼”(PCB)的概念,以區(qū)分通常的復(fù)蘇與那些需要特別程序和預(yù)防措施的復(fù)蘇[76]。一旦被指定為要求2019-nCoV隔離,應(yīng)使用這些程序來(lái)確保響應(yīng)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的安全?？紤]到產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療程序的需要,復(fù)蘇應(yīng)在負(fù)壓室進(jìn)行(如果可能)。復(fù)蘇小組所有成員必須穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備(personal protective equipment,PPE)。鑒于動(dòng)態(tài)復(fù)蘇期問(wèn)感染的風(fēng)險(xiǎn)較大[77],應(yīng)強(qiáng)烈考慮由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的復(fù)蘇小組使用動(dòng)力空氣凈化呼吸器(PAPR)。身穿個(gè)人防護(hù)裝備的急救人員在緊急情況下的初步復(fù)蘇工作應(yīng)側(cè)重于最有可能幫助患者且病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)較低的措施。團(tuán)隊(duì)規(guī)模應(yīng)最小,以避免在復(fù)蘇過(guò)程中不必要的病毒暴露。進(jìn)行復(fù)蘇后,團(tuán)隊(duì)成員可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候離開(kāi)，每個(gè)人都應(yīng)小心取出PPE并進(jìn)行手部衛(wèi)生。建議工作人員在卸下PPE時(shí)要互相觀察,以監(jiān)控感染控制程序中可能存在的漏洞。設(shè)備應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒或處置。復(fù)蘇后的匯報(bào)應(yīng)解決臨床護(hù)理和決策,溝通PPE和預(yù)防 COVID-19傳播的問(wèn)題。任何違反PPE的行為均應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貐f(xié)議進(jìn)行記錄。報(bào)告和跟進(jìn)。保留參加復(fù)蘇工作人員日志,以在必要時(shí)促進(jìn)適當(dāng)?shù)母腥究刂聘M(jìn)。

當(dāng)發(fā)生創(chuàng)傷性休克時(shí)通過(guò)搖動(dòng)人和大喊來(lái)評(píng)估反應(yīng)能力。評(píng)估呼吸時(shí),為了降低感染風(fēng)險(xiǎn),不要打開(kāi)呼吸道,不要將臉靠近患者的嘴/鼻子,取而代之的是,將只手放在患者的胸壁上評(píng)估正常呼吸時(shí)胸部的起伏，患者的口鼻應(yīng)蓋上氧氣面罩(如果有的話),建議提供額外的保護(hù)措施,以防液滴或噴霧污染;可以通過(guò)用毛巾、布、外科口罩或透明塑料布覆蓋氧氣面罩來(lái)實(shí)現(xiàn)[78]。如果掩蓋了鼻和口,請(qǐng)定期檢查患者的呼吸道是否有嘔吐物或分泌物。心肺復(fù)蘇時(shí),可使用機(jī)械胸外按壓替代人工徒手胸外按壓。機(jī)械復(fù)蘇裝置能夠提供持續(xù)的高質(zhì)量按壓,尤其在人員不足或體力不支的情況下,可避免胸外按壓質(zhì)量下降;同時(shí)也可避免因復(fù)蘇人員勞累出汗,導(dǎo)致帶有病原體的汗液流入復(fù)蘇人員眼結(jié)膜及口鼻黏膜;或避免因長(zhǎng)時(shí)間大幅度胸外按壓動(dòng)作導(dǎo)致的防護(hù)服氣密性不佳、破損等情況發(fā)生,減少潛在感染概率。實(shí)施機(jī)械復(fù)蘇應(yīng)確保復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)熟練掌握復(fù)蘇裝置的正確使用方法,盡量縮短按壓中斷時(shí)間。對(duì)高齡患者慎用機(jī)械胸外按壓裝置,避免導(dǎo)致胸肋骨骨折[79-81]?？墒褂酶共刻釅簝x實(shí)行腹部心肺復(fù)蘇。在配備有腹部提壓心肺復(fù)蘇器(儀),且經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練的人員可嘗試使用該設(shè)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。該設(shè)備既可建立人工循環(huán),建立腹式呼吸替代胸式呼吸,避免接觸患者呼吸道,又延伸了接觸患者的距離降低被感染概率。同時(shí)進(jìn)行體外電除顫前不需停止腹部提壓心肺復(fù)蘇器按壓,減少了體外除顫時(shí)中斷按壓的時(shí)間,充分為復(fù)蘇贏得了寶貴時(shí)間[82]。如條件允許,可聯(lián)合體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)的CPR。對(duì)于 COVID-19危重患者,ECMO的介入時(shí)機(jī)應(yīng)該更早,而不是等到心搏驟停時(shí)才考慮應(yīng)用。常規(guī)呼吸支持無(wú)法糾正呼吸衰竭時(shí),建議使用ECMO。ECMO介入的指征:(1)FiO2>90%,氧合指數(shù)<80 mmHg,持續(xù)3～4 h以上。(2)氣道平臺(tái)壓≥35 cm H2O[83-86]。

九、創(chuàng)傷性休克的綜合治療

應(yīng)在第一時(shí)間對(duì)傷情及生命體征進(jìn)行評(píng)估,快速及時(shí)止血并防止進(jìn)一步出血;保持呼吸道通暢,恢復(fù)循環(huán)容量及氧輸送;糾正凝血功能障礙及酸中毒,盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。應(yīng)遵循"搶救生命第一,保護(hù)功能第二,先重后輕,先急后緩”的原則。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克,應(yīng)盡快控制致命性大出血。有研究發(fā)現(xiàn),高達(dá)25%的出血死亡患者是可以通過(guò)積極有效的止血來(lái)挽救的[87]。其他的救治原則包括保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛,以及其他對(duì)癥治療;同時(shí)應(yīng)重視救治過(guò)程中的損傷控制復(fù)蘇策略。最終的治療目標(biāo)則是有效控制出血、改善微循環(huán)及氧代謝障礙,恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[8]。對(duì)于存在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的患者,應(yīng)及早啟動(dòng)大出血搶救預(yù)案。

十、結(jié)語(yǔ)

在人類與傳染病斗爭(zhēng)史中,C0VID-19相關(guān)心搏驟停已成為威脅生命健康的元兇。面臨疫情全球暴發(fā)及2019-nCoV變異的今天,與這一元兇博弈、與生命賽跑將是一場(chǎng)長(zhǎng)期的持久戰(zhàn)。暴發(fā)流行期間,創(chuàng)傷性休克患者多不明確是否為C0VID-19或疑似C0VID-19,因此需快速做出決斷是否心搏驟停,盡可能穿戴或使用個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)行CPR?？焖俳⒂行У妮斠和緩竭M(jìn)行復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷失血性休克的關(guān)鍵。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證據(jù)均證實(shí)以霍姆為代表的晶膠復(fù)合液進(jìn)行旱期限制性容量復(fù)蘇是最有效的急救措施,能夠減少?gòu)?fù)蘇液體輸注量,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減少ARDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為患者住院后給予輸血和手術(shù)急救奠定基礎(chǔ)和贏得機(jī)會(huì),尤其在院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)階段具有極大的臨床推廣價(jià)值。維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法具有良好的補(bǔ)充血容量與抗休克的作用,同時(shí)能為機(jī)體代謝提供底物、輔酶與強(qiáng)勁的動(dòng)能?？焖偈垢蝺?nèi)酶代謝等逐步恢復(fù),凝血因子又得以產(chǎn)生,迅速恢復(fù)內(nèi)源性凝血途徑,達(dá)到出血逐步停止的效果。且本療法基本上沒(méi)有毒副作用,治療費(fèi)用低是創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷凝血病患者的優(yōu)選療法[59-60]。對(duì)于伴有胸部多發(fā)傷的創(chuàng)傷性休克患者,及時(shí)給予腹部提壓CPR進(jìn)行救治可明顯提高復(fù)蘇成功率,可作為臨床心搏驟?；颊叩母孤肪戎畏椒?。胸部外傷伴心搏驟停乃胸外按壓CPR之禁忌證,實(shí)施腹部CPR能解決急救難題,“胸路不通走腹路”,啟腹心動(dòng),起死回生。但需注意,由于創(chuàng)傷傷情的復(fù)雜性、個(gè)體的反應(yīng)性,以及休克程度的差異性,本共識(shí)不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實(shí)踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療。

致謝:本項(xiàng)目得到了美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院張瑋院士、南方醫(yī)科大學(xué)鐘世鎮(zhèn)院士、解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)王正國(guó)院士、中華急診醫(yī)學(xué)雜志社編輯部何小軍主任、中華創(chuàng)傷外科雜志(英文版)編輯部李磊主任、河南醫(yī)學(xué)研究雜志社譚毅社長(zhǎng)等的關(guān)心、支持和幫助,在此表示感謝

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執(zhí)筆人:張思森(450003 河南鄭州,河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院,南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院;510282 廣東廣州,南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院);岳茂興(100101 北京,解放軍第三O六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心;213002 江蘇常州,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科);王立樣(100039 北京,解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心)