趙喜鵬 張云峰

顱內動脈瘤破裂是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因，目前主要采用開顱夾閉術及血管栓塞術治療，但術后并發(fā)癥可引起嚴重的神經(jīng)功能障礙，甚至導致病人死亡[1，2]。本文探討顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：CTA或DSA確診；具有血管內介入手術治療指征；發(fā)病至就診時間＜24 h；既往動脈瘤破裂小于3次；病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：非顱內動脈瘤導致的SAH；假性動脈瘤、創(chuàng)傷性動脈瘤及醫(yī)源性動脈瘤；近期有相關腦部手術史；合并嚴重心肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病。選取2015年5月至2018年5月收治符合標準的顱內破裂動脈瘤190例，其中男59例，女131例；平均年齡（65.26±10.59）歲。

1.2治療方法 全麻下經(jīng)股動脈入路行全腦3D-DSA檢查，明確責任動脈瘤。采用單純彈簧圈栓塞118例，支架輔助栓塞72例。術后即刻采用Raymond分級評估栓塞情況，術后行頭部CT或DynaCT檢查明確是否發(fā)生顱內出血。

1.3 術后處理 術后隨訪3個月，并由專職醫(yī)師完成臨床終點事件評估，高度懷疑腦血管痙攣需行DSA檢查明確并再次采取血管內介入治療；若出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，則可進行頭部CT/MRI檢查以明確是否有新發(fā)缺血灶或出血現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行分析；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析檢驗危險因素；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥情況 術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥21例，發(fā)生率為11.1%；其中血栓栓塞12例，術后早期再破裂出血4例，術中動脈瘤破裂3例，術后早期硬膜下出血或遠隔部位腦實質出血2例。未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥169例。

表1 顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥危險因素的單因素分析結果

2.2 影響術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素 單因素分析顯示，年齡、腦梗死病史、高血壓、術前Fisher分級、術前WFNS分級、術前Hunt-Hess分級、動脈瘤形態(tài)、動脈瘤瘤頸寬度、動脈瘤有小阜、介入治療方式與顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，合并高血壓病、術前Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、術前Hunt～Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、寬頸動脈瘤、動脈瘤有小阜是顱內動脈瘤血管內栓塞術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

續(xù)表1

表2 顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥危險因素的多因素logstic回歸分析結果

3 討論

顱內破裂動脈瘤保守治療預后差；因此，對于具有手術指征的病人，應積極手術治療，開顱夾閉術是較多采用的術式，但近年來血管栓塞術應用越來越廣泛[3]，尤其在復雜動脈瘤或顱內多發(fā)動脈瘤，具有更為明顯的優(yōu)勢[4]。然而，血管栓塞術具有較高的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[5]，嚴重影響病人的預后。本文190例顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%。

本文多因素logistic回歸分析結果顯示，合并高血壓、Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、寬頸動脈瘤、動脈瘤有小阜是顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。研究顯示，動脈瘤位置與術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關[6]，但是本文卻未得出相似結論，可能與本文后循環(huán)動脈瘤數(shù)量偏少有關。動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展、破裂以及預后與是高血壓密切相關[7]。合并高血壓病的病人通常伴發(fā)顱內動脈粥樣硬化，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。瘤囊小阜是動脈瘤壁較薄弱部分，且致密栓塞較為困難，而對小阜僅達到部分栓塞時，往往會導致囊腔內壓力改變，造成破裂再出血[8]。以往研究也認為，頸寬動脈瘤、動脈瘤囊?guī)в行「放c顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后血栓栓塞密切相關[9，10]。

我們預防術后繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的經(jīng)驗：①做好充分的術前預案，尤其是存在高危因素的病人，待可控風險控制后再行手術，血壓的控制對于手術非常重要，不僅要在整個圍術期防治血壓過高，也要注意維持適當?shù)难獕阂员ＷC顱內灌注壓。②制定嚴格的并發(fā)癥控制方案。術前明確診斷；術中確保動脈瘤得到致密栓塞，防止術后動脈瘤再次破裂或出血。寬頸動脈瘤是血管栓塞術的技術難點，應充分做好術前評估，制定完備的治療方案。

綜上所述，合并高血壓病、Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、寬頸動脈瘤、動脈瘤有小阜是顱內破裂動脈瘤血管內栓塞術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，臨床應對存在高危因素的病人提前做好術前預案，以減少術后并發(fā)癥。