孫建軍 李長棟 楊 平 周 杰 荔志云 魏 莉

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是外力作用于腦組織引起的、以腦功能障礙為主要病理學改變的一類神經外科急危重癥。血糖、血肌酐水平升高與TBI病死率和致殘率呈正相關[1,2]。因此，在TBI救治過程中，血糖、血肌酐水平的監(jiān)測、干預以及其與創(chuàng)傷后腦水腫、腦挫傷、血腫等病理生理改變的相關性分析，有助于評估TBI后全身內環(huán)境變化，指導臨床治療。

1 資料和方法

1.1 研究對象 入組標準：①傷后12 h內入院，入院GCS評分3～12分；②伴或不伴其他部位損傷（不需?？铺厥馓幚恚虎奂韧鶡o嚴重心、肝、腎等重要臟器疾??；④入院前未曾服用激素等可致血糖升高的藥物；⑤既往無糖尿病、腎臟疾病等；⑥存活30 d以上，而且正常出院行康復治療。

2015年10月至2018年1月收治符合標準的中、重型TBI共71例，傷后1年預后良好23例（GOS評分4～5分，預后良好組）和預后不良48例（GOS評分1～3分，預后不良組）。預后良好組男13例，女10例；平均年齡（35.16±5.10）歲。預后不良組男31例，女17例；平均年齡（39.87±4.15）歲。

1.2 檢測方法 傷后24 h、48 h、72 h、7 d、14 d、30 d采集空腹靜脈血，用葡萄糖氧化酶法測定血糖（正常值為3.9～6.1 mmol/L），全自動生化分析儀測定血肌酐（正常值為88.4～176.8μmol/L）。嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析以及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病人血糖、血肌酐均先增高，后降低，傷后7 d達峰值。傷后24 h至傷后30 d，預后良好組血糖水平均明顯低于預后不良組（P＜0.05）。傷后24 h，預后良好組血肌酐水平明顯高于預后不良組（P＜0.05）；傷后48 h至傷后30 d，預后良好組血肌酐水平均明顯低于預后不良組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

TBI病死率、致殘率高，及時、有效、合理、積極、規(guī)范的救治可顯著改善病人預后[3～6]。TBI后，血糖、白細胞、中性粒細胞、肌酐、電解質等內環(huán)境的變化，是影響預后的重要因素。早期監(jiān)測血糖、血肌酐并予以干預，維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減輕繼發(fā)性腦損傷，可改善TBI病人預后[7，8]。

TBI受傷機制復雜，傷后繼發(fā)性病理損害較重[8]，不僅直接損傷神經元，亦可啟動免疫防御等機制進一步引起腦腫脹，加重腦缺血缺氧性損害[9]。TBI后應激反應啟動、神經-內分泌調節(jié)紊亂，以及血糖、肌酐升高[10]，可能與下列因素有關：①交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，肝糖原及肌糖原釋放增加，抑制胰島素分泌，降低外周葡萄糖的攝取，葡萄糖利用減少，糖酵解增加，乳酸堆積，ATP依賴性離子泵活性降低，加重腦損傷[11，12]；②兒茶酚胺過度釋放，腎動脈強烈收縮，血流量減少，腎灌注量下降，引起腎前性腎損害，加上內毒素過度釋放，進一步誘發(fā)組織酸中毒、氧化應激和細胞免疫抑制及微血栓形成，加重/促發(fā)腎功能損害，促進多器官衰竭的發(fā)展[8，13]。血糖及血肌酐增高又反過來加重腦損傷，主要與下列因素有關：①高血糖導致糖酵解增加，乳酸堆積，導致腦組織局部酸中毒，擴張腦血管，破壞血腦屏障[14]；②血糖增高后，胰島素分泌不能完全抵消高血糖，ATP依賴性離子泵功能下降，血管通透性增加，內皮細胞破壞，加重腦水腫[15]；③高血糖導致腦細胞酸中毒，還可以引起鈣超載、自由基產生增加、腦血管痙攣，加重腦缺血缺氧性性損傷[16]；④高血糖使紅細胞聚集能力增加，脆性增高，易阻塞腦血管，增加外傷性腦梗死風險[17]；⑤高血糖代謝后，二氧化碳產生增加，加重呼吸困難，顱內壓升高[3]；⑥傷后有效循環(huán)血量減少、腎血管痙攣，腎臟關注不足，引起腎功能衰竭，影響機體代謝廢物如肌酐等排出，機體內環(huán)境紊亂，水鹽等代謝紊亂，體液聚集于臟器細胞，包括腦細胞，加重腦水腫[18]；⑦腎功能損害后尿素、肌酐等非蛋白物質在血液內聚集，形成氮質血癥，加重腦損害[19，20]。

表1 71例中、重型顱腦損傷血糖和血肌酐變化情況

本文結果顯示中、重型TBI病人傷后血糖、血肌酐均不同程度升高，2周后開始下降。本文預后良好組傷后24 h血肌酐明顯高于預后不良組，主要是預后良好組傷后由于應激、甘露醇大量應用等，導致血肌酐迅速上升，但通過后期的積極糾正，血肌酐逐漸降低；預后不良組血肌酐雖在24 h低于預后良好組，但由于治療方法、傷情、合并癥、年齡等因素影響，未能完全糾正，血肌酐水平逐漸升高。因此，中、重型TBI早期對血糖、肌酐等的生化指標變化進行監(jiān)測，合理有效的維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，對減輕繼發(fā)性腦損傷、改善預后轉歸具有重要意義[21～23]。

綜上所述，在中、重型TBI救治過程中，除重視手術的重要性之外，應對血糖、血肌酐等內環(huán)境實施動態(tài)監(jiān)測并加以干預，以促進內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護肝腎功能，有助于改善病人預后。