蔡俊紅 周 建 張鐵耀 孫中顯

重型顱腦損傷目前主要采用阻止并緩解顱內(nèi)壓持續(xù)升高為目的的開(kāi)顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)[1～3]。圍手術(shù)期病情監(jiān)測(cè)對(duì)于改善病人預(yù)后至關(guān)重要。顱腦CT掃描是臨床監(jiān)測(cè)顱腦損傷程度的常用方法，但存在外出檢查搬運(yùn)過(guò)程中誘發(fā)再出血風(fēng)險(xiǎn)，面臨多條生命支持管道等臨床復(fù)雜問(wèn)題。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及普及，實(shí)時(shí)床旁超聲技術(shù)具有攜帶方便、操作簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸在重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室中得到應(yīng)用[4，5]。本文探討床旁超聲與顱腦CT在重型顱腦損傷去骨板減壓術(shù)術(shù)監(jiān)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院GCS評(píng)分≤8分，昏迷時(shí)間超過(guò)6 h[6]；有創(chuàng)顱內(nèi)壓≥30 mmHg，經(jīng)保守治療無(wú)明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭無(wú)法外出行CT或超聲檢查；②傷后合并顱內(nèi)感染或顱內(nèi)占位；②既往有分流手術(shù)史、腦血管意外史；③入院時(shí)情況危急，未經(jīng)手術(shù)治療即死亡；④開(kāi)放性顱腦損傷；⑤住院期間放棄積極治療。

2016年3月至2018年9月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷140例，其中男79例，女61例；年齡21～60歲，平均（41.58±12.37）歲；枕部受傷44例，頂枕部受傷36例，顳部受傷22例，額部受傷38例；交通事故傷60例，打擊傷28例，墜落傷42例，其他10例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 所有病人均行去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后均行顱腦CT和床旁超聲檢查。

1.2.1 床旁超聲監(jiān)測(cè) 取平躺仰臥位。所用儀器為全數(shù)字彩超儀（美國(guó)，SonoSite180PLUS）及其配套超聲探頭，在骨窗及探頭上涂抹耦合劑（骨窗較小的病人，宜采用1～5 MHz心臟相控陣探頭；骨窗較大的病人，宜采用2～5 MHz腹部凸陣探頭），并用經(jīng)無(wú)菌生理鹽水潤(rùn)濕的一次性醫(yī)用薄膜進(jìn)行包裹，將探頭輕柔的置于骨窗表面，然后開(kāi)啟儀器進(jìn)行顱腦掃描。通過(guò)水平線(xiàn)位、矢狀線(xiàn)位、冠狀線(xiàn)位對(duì)骨窗局部的多位點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行掃描，記錄病灶的形態(tài)、大小、位置等信息，注意觀(guān)察血腫腔內(nèi)血流信號(hào)，記錄腦部中線(xiàn)位置，通過(guò)顯像線(xiàn)圖估算其與正常顱腦中線(xiàn)位置的位移。根據(jù)公式計(jì)算血腫大小[血腫體積（V）=軸位線(xiàn)上血腫最大層面之左右徑（L）×軸位線(xiàn)上血腫最大層面之前后徑（S）×冠狀位上血腫之上下徑（C）/2]，并注意腦室位置、形態(tài)、受壓迫、側(cè)腦室狹窄的程度及顱內(nèi)組織受損等病理情況，并做好記錄。整個(gè)操作均由持有全國(guó)大型儀器彩色多普勒超聲上崗證的臨床醫(yī)師完成，并由兩名管床護(hù)士協(xié)助檢測(cè)和數(shù)據(jù)記錄工作，且科內(nèi)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)并雙人檢查。

1.2.2 顱腦CT檢查 完成床旁超聲檢查后，立即行顱腦CT檢查。所用儀器為CT掃描儀（美國(guó)，Ingenuity-Flex），取仰臥位，將頭部平放于配套CT掃描枕托正中位上，雙眼自然閉合，平掃厚度為7 mm，根據(jù)圖像具體顯像，最終得出顱腦血腫大?。ㄑ[體積的計(jì)算公式同超聲，即V=L×S×C/2），估算出血量，讀取中線(xiàn)位置、偏移數(shù)值及側(cè)腦室寬度。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 根據(jù)顱腦CT和床旁超聲檢查準(zhǔn)確記錄術(shù)后床旁超聲與CT檢查的能力大小，出血量、中線(xiàn)位移動(dòng)距離（記錄腦部中線(xiàn)位置，通過(guò)顯像線(xiàn)圖估算其與正常顱腦中線(xiàn)位置兩者的位移）、側(cè)腦室寬度絕對(duì)值、血腫大?。ㄗ笥覐?、前后徑、上下徑和體積）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析計(jì)數(shù)資料使用McNemar檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，使用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷29例、腦梗死3例、硬膜外血腫6例、硬膜下血腫9例、腦內(nèi)血腫12例。顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷32例、腦梗死3例、硬膜外血腫6例、硬膜下血腫10例、腦內(nèi)血腫16例。床旁超聲腦挫裂傷、腦梗死、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫的檢出率與顱腦CT監(jiān)測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但其總檢出率明顯低于顱腦CT（P＜0.05），診斷陽(yáng)性率為88.06%。

床旁超聲在診斷出血量、中線(xiàn)位移動(dòng)距離、腦室寬度絕對(duì)值、血腫大小等與顱腦CT監(jiān)測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

3 討論

重型顱腦損傷病死率及致殘率較高[7]。開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)雖可在一定程度上控制顱內(nèi)壓和腦水腫，但術(shù)后并發(fā)癥，如出血、梗死、血腫等發(fā)生機(jī)率較高[8]。術(shù)后監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)確定病因、提升其搶救成功率的重要手段。顱腦CT檢查因具有結(jié)果清晰、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)階段臨床常用檢查方法之一。但重型顱腦損傷住院期間需建立多條生命支持管道，導(dǎo)致檢查受限，且外出CT檢查搬動(dòng)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[9]。

本文結(jié)果顯示，床旁超聲在腦挫裂傷、腦梗死、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等檢出率與顱腦CT檢查無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示床旁超聲對(duì)腦挫裂傷、腦梗死、腦內(nèi)血腫等術(shù)后遲發(fā)顱內(nèi)事件具有與顱腦CT檢查相似的診斷效果。因去骨瓣減壓術(shù)為超聲檢查提供了良好的途徑，去骨瓣區(qū)域可作為床旁超聲檢查的主要透聲窗，清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、病變等，對(duì)腦梗死、遲發(fā)型出血、血腫等能準(zhǔn)確診斷，且其搬動(dòng)靈活方便，降低了顱腦CT檢查時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，可重復(fù)性強(qiáng)，價(jià)格亦相對(duì)低廉[10]。王春鮮等[11]指出，經(jīng)骨窗超聲檢查能夠有效評(píng)估顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)型顱內(nèi)出血、硬膜下積液等具有一定的評(píng)估價(jià)值。但本文亦發(fā)現(xiàn)，床旁超聲總的診斷能力明顯低于顱腦CT檢查，推測(cè)原因可能為部分病人減壓窗較小，且超聲的圖像質(zhì)量受多種因素影響，其分辨率、對(duì)比度及成像質(zhì)量不如CT檢查。因此，在使用床旁超聲進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意結(jié)合顱腦超聲標(biāo)準(zhǔn)切面，輔以軸位（可將超聲投射方向與對(duì)側(cè)眶耳線(xiàn)平行）、冠狀位標(biāo)準(zhǔn)切面檢查，可通過(guò)采用腹部凸陣探頭；對(duì)減壓窗較大病人，獲取腦組織超聲影像圖過(guò)程中，適當(dāng)傾斜探頭效果較好；可采用心臟相控陣探頭對(duì)減壓窗相對(duì)較小病人行多切面掃查，使得所獲取的影像資料更為精準(zhǔn)，增加病灶檢出率[12]。

表1 顱腦CT和床旁超聲診斷重型顱腦損傷去骨板減壓術(shù)后出血量、中線(xiàn)移位、側(cè)腦室寬度、血腫大小的比較

本文還發(fā)現(xiàn)，兩種方法對(duì)出血量、中線(xiàn)位移動(dòng)距離、腦室寬度絕對(duì)值、血腫大小診斷效能差異也不明顯。這與徐萬(wàn)忠和王曉麒[13]所得結(jié)果相似，進(jìn)一步說(shuō)明床旁超聲在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后監(jiān)測(cè)中可替代顱腦CT檢查。重型顱腦損傷多需入住ICU，影像學(xué)評(píng)估在術(shù)后監(jiān)測(cè)中具有核心地位，但顱腦CT等常規(guī)監(jiān)測(cè)手段往往在一定程度上受到術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以及自身病情狀況等的影響，導(dǎo)致應(yīng)用受限、結(jié)果容易出現(xiàn)偏差。而經(jīng)減壓窗超聲檢查可在床旁進(jìn)行，多點(diǎn)定位、多向檢查，并實(shí)時(shí)出像，可完成安全、迅速的初步評(píng)估，減少不必要的影像學(xué)檢查，節(jié)省搶救時(shí)間，提升搶救成功率，獲得較好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。此外，新發(fā)顱內(nèi)事件出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)往往嚴(yán)重影響后續(xù)診療[14]，而床旁超聲不僅可及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷、腦梗死、硬膜外血腫等重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥，還可在超聲診斷后可以對(duì)硬膜下積液等病變類(lèi)型進(jìn)一步行床旁超聲引導(dǎo)下的穿刺治療。床旁超聲具備顱腦CT所沒(méi)有的實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，有可能成為重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后診療過(guò)程中的重要組成部分[15]。

綜上所述，床旁超聲在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后監(jiān)測(cè)中具有一定的優(yōu)勢(shì)，可在一定程度上替代顱腦CT，雖診斷效能不及顱腦CT，但通過(guò)改善監(jiān)測(cè)手段，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。