陳雨晴 王 兵 劉小飛 余 軒 何 容 馮 偉 廖勇仕

近年來(lái)，顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）在臨床診療方面取得了很大進(jìn)展，但病死率和致殘率仍居高不下。腦挫裂傷出血進(jìn)展（hemorrhagic progression of a contusion，HPC）是指腦挫裂傷后出血量在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化、腦水腫和腦組織壞死[1]，是導(dǎo)致TBI病死率、致殘率升高的首要原因。早期預(yù)測(cè)HPC，盡早實(shí)施干預(yù)措施，可最大限度地降低TBI致殘率及病死率。本文對(duì)216例腦挫裂傷病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討HPC的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年12月至2019年3月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的腦挫裂傷216例，其中男168例，女48例；交通事故傷116例，摔傷49例，高處墜落傷40例，其他原因11例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確外傷史，急性閉合性TBI；②入院首次頭顱CT證實(shí)存在腦挫裂傷。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①受傷至入院時(shí)間超過(guò)6 h；②入院時(shí)開(kāi)顱手術(shù)指征明確需急診開(kāi)顱手術(shù)；③合并嚴(yán)重肝、脾、腎等臟器損傷及嚴(yán)重失血性休克；④既往存在腎功能不全、甲狀旁腺功能異常等疾??；攝入影響鈣代謝的藥物或疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ墚惓！盒阅[瘤、大量輸血等）；⑤長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥物。

1.4影響因素的選擇 收集病人性別、年齡、糖尿病史、長(zhǎng)期吸煙、飲酒史、入院GCS評(píng)分、受傷至首次CT時(shí)間、入院各指標(biāo)基線水平（包括血壓、凝血功能、血栓彈力圖、甘油三酯、總膽固醇、離子鈣、總鈣）、初始血腫體積、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、顱骨骨折、血腫部位。

1.5 HPC的定義 隨訪CT較首次CT檢查的血腫進(jìn)展體積超過(guò)30%或增加≥10 ml[2，3]；通過(guò)3Dsclice軟件識(shí)別、構(gòu)建3D血腫模型計(jì)算血腫體積[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析檢驗(yàn)HPC的危險(xiǎn)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPC的發(fā)生率 216例腦挫裂傷中，84例發(fā)生HPC，發(fā)生率為38.89%；其中男性65例，女性19例；受傷6 h內(nèi)出現(xiàn)HPC有32例，7～12 h內(nèi)40例，13～24 h內(nèi)12例。53例因出血進(jìn)展需手術(shù)干預(yù)。

2.2 HPC危險(xiǎn)因素 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、入院血壓、入院血清離子鈣水平、初始血腫體積、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫與HPC有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，長(zhǎng)期吸煙、入院血清離子鈣水平＜1.12 mmol/L、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、初始血腫體積＞4.0 ml為HPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

HPC的病理機(jī)制仍不清楚，較為認(rèn)可的學(xué)說(shuō)有凝血功能障礙或血小板功能障礙、全身缺氧學(xué)說(shuō)等。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)微血管損傷是HPC的原因之一。本文結(jié)果顯示入院血清離子鈣＜1.12 mmol/L為HPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TBI后，凝血功能障礙涉及凝血因子表達(dá)障礙、組織缺氧等機(jī)制[5]，離子鈣為作為凝血級(jí)聯(lián)的關(guān)鍵輔助因子，在血小板活化和纖維蛋白的形成中起著不可或缺的作用[6，7]；同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)離子鈣可通過(guò)激活血管周圍受體調(diào)節(jié)動(dòng)脈血管張力，低離子鈣病人因其血管舒縮功能失調(diào)，血管狹窄彈性降低，使破裂出血風(fēng)險(xiǎn)增加[8]；此外，離子鈣作為TBI后內(nèi)源性損傷因子，不僅通過(guò)激活磷脂酶、形成自由基、阻斷能量產(chǎn)生等方式引起細(xì)胞崩解壞死，而且離子鈣在微血管損傷中起著重要作用。Gerzanich等[9]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞中大量離子鈣內(nèi)流時(shí)將激活SUR1-TRPM4通道，引起微血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死，導(dǎo)致毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)完整性的完全喪失，最終引起出血。因此，低鈣血癥病人出現(xiàn)HPC可能由于急性TBI后受體門控鈣通道開(kāi)放，通過(guò)大量鈣離子內(nèi)流激活SUR1-TRPM4通道引起微血管損傷進(jìn)一步參與HPC的病理生理過(guò)程。

表1 顱腦損傷病人HPC危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表2 顱腦損傷病人HPC危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

本文還發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期吸煙史與HPC有關(guān)。這與Kim等[10]研究一致。吸煙導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈血管收縮引起的慢性腦血流減少進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。我們認(rèn)為長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致微血管的硬化，在應(yīng)激狀態(tài)下更容易導(dǎo)致微血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致HPC。有研究表明初始血腫體積是HPC的預(yù)測(cè)因子之一。Wan等[11]發(fā)現(xiàn)初始血腫體積＞5.0 ml與出血進(jìn)展密切相關(guān)。本文多因素logistic回歸分析顯示初始血腫體積＞4.0 ml是導(dǎo)致HPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其可能原因是較大的初始血腫體積存在的更大范圍缺血半暗帶，局部腦血流量低，更容易出現(xiàn)局部再出血，導(dǎo)致HPC。

本文結(jié)果顯示合并蛛網(wǎng)膜下腔出血是HPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Chieregato等[12]研究結(jié)論類似，其原因可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血加劇腦組織腫脹，激發(fā)腦血管痙攣，導(dǎo)致局部血流中斷，引起出血進(jìn)展。

綜上所述，對(duì)于腦挫裂傷病人，如果存在長(zhǎng)期吸煙史、血清離子鈣＜1.12 mmol/L、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及初始血腫體積＞4.0 ml，應(yīng)注意采取針對(duì)性措施防治HPC。