羅金海，張建華，劉勇，呂榮貴

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、胸外科2，廣東 深圳 518101

支氣管擴(kuò)張是指支氣管及其周圍組織受到損害導(dǎo)致支氣管和細(xì)支氣管出現(xiàn)異常、永久擴(kuò)張[1]?？┭禽^為常見(jiàn)的支氣管擴(kuò)張并發(fā)癥。臨床治療多采用補(bǔ)液、氧療、抗感染等治療支氣管擴(kuò)張并咯血，但療效欠佳。有研究表明，支氣管擴(kuò)張并咯血在積極給予抗感染治療外，及時(shí)清除過(guò)多分泌物有助于提高治療效果[2-3]。支氣管肺泡灌洗被證實(shí)在清除管腔內(nèi)分泌物方面具有較好效果，已被較多的應(yīng)用在支氣管擴(kuò)張治療中[4]。支氣管擴(kuò)張引起的咯血的治療關(guān)鍵在于給予止血藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。血凝酶是治療咯血的傳統(tǒng)藥物，已被廣泛應(yīng)用于咯血治療。但不可否認(rèn)的是，單獨(dú)使用凝血酶治療支氣管合并咯血患者雖在一定程度上可改善患者的臨床癥狀，但仍有部分患者的咯血等臨床癥狀不能得到有效改善，療效欠佳。有研究提出，支氣管擴(kuò)張并咯血患者患者在傳統(tǒng)凝血酶基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管肺泡關(guān)系有利提高治療效果。本研究對(duì)比分析了血凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療和單獨(dú)血凝酶治療支氣管擴(kuò)張合并咯血患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2018 年12月于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科就診的94 例支氣管擴(kuò)張合并咯血患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各47 例。觀察組中男性22例，女性25例；年齡33～72歲，平均 (45.692±8.84) 歲；病程2～15 年，平均 (7.96±2.52) 年。對(duì)照組中男性26例，女性21 例；年齡31～75 歲，平均 (46.38±8.68) 歲；病程1～17 年，平均 (8.15±2.54) 年。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，具的可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 病例選擇 (1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT、胸部X線確診；②所有患者均伴有咯血癥狀；③中性粒細(xì)胞百分比高于70%，或者白細(xì)胞＞10×109/L。 (2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不耐受肺泡灌洗治療者；②對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；③嚴(yán)重高熱、咯血者；④呼吸衰竭以及需機(jī)械通氣者；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組患者在實(shí)施常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、吸氧等治療的同時(shí)給予血凝酶 (生產(chǎn)廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司；規(guī)格：1單位/支；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20051839) 治療，用藥方法：采用肌肉注射，每次1 kU，每次12 h注射一次，連續(xù)使用3 d。7 d 為一個(gè)療程。觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)治療的同時(shí)給予血凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療，方法： (1) 血凝酶用藥方法同對(duì)照組。 (2) 支氣管肺泡灌洗：首先，采用2%利多卡因 (生產(chǎn)廠家：金陵藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：5 mL；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20054551) 對(duì)患者實(shí)施喉部局部麻醉，然后將Olympus 電子支氣管鏡經(jīng)患者鼻腔插入，定位病灶后，將支氣管內(nèi)痰液吸出。再把生理鹽水 (100 mL) 與腎上腺素 (1 mg) 、地塞米松 (生產(chǎn)廠家：天津天藥藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：0.75 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20033553) (5～10 mg) 混合后依次灌洗患者左右氣道，每次10～20 mL，邊灌洗邊吸引，直至徹底吸出患者支氣管內(nèi)所有肺泡灌洗液。每4～5 d 進(jìn)行一次灌洗。7 d為一個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 治療7 d后比較兩組患者的以下指標(biāo)： (1) 治療前后的肺功能變化：包括第一秒用力呼氣容積 (FEV1) 、用力肺活量 (FVC) 及一秒用力呼氣量占用力肺活量比值 (FEV1/FVC) ，采用德國(guó)耶格肺功能儀進(jìn)行測(cè)定，相關(guān)操作嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行； (2) 治療后癥狀體征消失時(shí)間：包括咯血、咳嗽咳痰、發(fā)熱及濕啰音； (3) 治療前后的白細(xì)胞介素-6 (interleukin 6，IL-6) 、白細(xì)胞介素-10 (interleukin 10，IL-10) 及白細(xì)胞介素-17 (interleukin 17，IL-17) 水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由深圳晶美生物制藥公司生產(chǎn)，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行； (4) 并發(fā)癥發(fā)生情況：包括胸悶心悸、頭痛、胃腸道不適、血壓下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的肺功能比較 治療前，兩組患者的FEV1、FVC 及FEV1/FVC 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；治療后，兩組患者的FEV1、FVC 及FEV1/FVC 水平明顯升高，且觀察組升高較對(duì)照組更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的肺功能比較

表1 兩組患者治療前后的肺功能比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)FEV1 (L) FVC (L) FEV1/FVC (%) 治療后67.50±6.83a 56.08±5.57a 8.883 4＜0.05觀察組對(duì)照組t值P值47 47治療前1.21±0.26 1.19±0.28 0.358 8 0.721 3治療后2.20±0.45a 1.69±0.33a 6.265 6＜0.05治療前2.09±0.34 2.11±0.32 0.293 7 0.7703治療后2.91±0.42a 2.48±0.37a 5.266 7＜0.05治療前44.61±4.62 45.57±4.73 0.995 4 0.3247

2.2 兩組患者治療后的癥狀體征消失時(shí)間比較 觀察組患者治療后咯血、咳嗽咳痰、發(fā)熱及濕啰音消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的癥狀體征消失時(shí)間比較 (d)

表2 兩組患者治療后的癥狀體征消失時(shí)間比較 (d)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 47咯血3.27±1.07 5.09±1.42 7.017 6＜0.05咳嗽咳痰7.23±2.14 10.85±3.12 6.559 6＜0.05發(fā)熱4.72±1.45 6.93±1.86 6.424 2＜0.05濕啰音10.28±2.69 13.27±3.21 4.894 4＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的氣道炎癥水平比較 兩組患者治療前的IL-6、IL-10 及IL-17 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；治療后，兩組患者的IL-6、IL-17 水平較治療前明顯下降，且觀察組下降較對(duì)照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ；治療后，IL-10 水平較治療前明顯上升，且觀察組升高較對(duì)照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者胸悶心悸、頭痛、胃腸道不適、血壓的總并發(fā)癥率為4.26%，明顯低于對(duì)照組的17.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.028 6，P=0.044 7＜0.05) ，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后的氣道炎癥水平比較

表3 兩組患者治療前后的氣道炎癥水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)IL-6 (ng/L) IL-10 (ng/mL) IL-17 (ng/L) 觀察組對(duì)照組t值P值47 47治療前177.82±43.26 175.48±42.95 0.263 2 0.793 8治療后104.67±36.62a 127.53±39.41a 2.913 2＜0.05治療前8.32±2.41 8.39±2.37 0.142 0 0.887 7治療后18.49±3.86a 15.24±3.78a 4.124 1＜0.05治療前9.51±1.77 9.49±1.75 0.055 1 0.956 3治療后7.68±1.32a 8.60±1.51a 3.144 8＜0.05

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較 (例)

3 討論

支氣管擴(kuò)張屬于一種難治性呼吸系統(tǒng)慢性疾病，在臨床上具有較高的發(fā)病率[6]。持續(xù)性咳嗽是支氣管擴(kuò)張的主要表現(xiàn)，若治療不及時(shí)，則可能導(dǎo)致咯血、休克、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥?？┭Y狀是指患者喉以及喉部以下呼吸道發(fā)生出血，經(jīng)劇烈咳嗽后從口腔排出[7]。支氣管擴(kuò)張并咯血在臨床上較為常見(jiàn)。導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張并咯血的發(fā)病因素較多，主要有肺部感染、免疫系統(tǒng)疾病、氣道疾病及異物等[8-10]。目前，臨床上治療支氣管擴(kuò)張并咯血主要采用抗感染、氧療等對(duì)癥療法，但治療后患者肺功能難以恢復(fù)，預(yù)后不佳[11-12]。

研究認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張主要是由感染、炎癥以及牽拉作用導(dǎo)致的，而患者支氣管壁肌肉受損又會(huì)引起引流障礙，導(dǎo)致分泌物無(wú)法順利排出氣道內(nèi)，引起支氣管阻塞，進(jìn)一步加劇起到感染[13-14]。因此，支氣管擴(kuò)張多與氣道感染并存。因此，治療支氣管擴(kuò)張時(shí)，一方面要積極進(jìn)行抗感染治療，另一方面也要及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，以保持呼吸道通暢，以提高療效。近年來(lái)，血凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張并咯血開(kāi)始被應(yīng)用于臨床。支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡的幫助下向患者支氣管肺泡內(nèi)灌注生理鹽水，稀釋管腔內(nèi)膿液，然后抽出。支氣管肺泡灌洗對(duì)支氣管擴(kuò)張的療效也被大量研究證實(shí)[15-16]。血凝酶是傳統(tǒng)止血藥物之一，其在支氣管合并咯血中的應(yīng)用十分常見(jiàn)。本研究中，采用凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后FEV1、FVC 及FEV1/FVC 水平均明顯高于采用凝血酶治療的患者，且采用凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后咯血、咳嗽咳痰、發(fā)熱及濕啰音消失時(shí)間均顯著短于采用凝血酶治療的患者。支氣管肺泡灌洗既能夠凈化肺泡環(huán)境，減少細(xì)菌，消退炎癥，同時(shí)又能幫助囊性分泌物排出，促使不張的肺小葉復(fù)張，幫助患者肺功能恢復(fù)。血凝酶主要是由矛頭蝮蛇巴曲酶與磷脂依賴型凝血因子X(jué) 激活物組成，具有促進(jìn)機(jī)體凝血酶生成，聚集破裂血小板形成血栓的作用。兩者聯(lián)合治療有助于促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，改善患者咯血、咳嗽咳痰等癥狀體征，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]。

IL-6、IL-17 是氣道炎癥中重要的促炎因子，IL-10 是重要的抗炎因子。臨床發(fā)現(xiàn)，患有支氣管擴(kuò)張的患者IL-6、IL-17 水平顯著上升，而IL-10 則會(huì)發(fā)生明顯下降[18]。本次研究顯示，采用凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后IL-6、IL-17 顯著低于采用凝血酶治療的患者，而IL-10 水平則顯著高于采用凝血酶治療的患者。說(shuō)明兩者聯(lián)合治療的抗炎效果優(yōu)于凝血酶單獨(dú)治療。原因在于支氣管肺泡灌洗在抗感染治療的同時(shí)，可將潴留分泌物清除至體外，凈化了氣道環(huán)境，有助于起到炎癥控制。此外，采用凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療的患者并發(fā)癥低于采用單獨(dú)凝血酶治療的患者，可見(jiàn)聯(lián)合治療并發(fā)癥少，進(jìn)一步有助于患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，血凝酶聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并咯血患者能有效改善患者肺功能和相關(guān)癥狀體征，緩解氣道炎癥，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。