劉莎，陳庭燕，李毅，孫朝陽，周坤，劉發(fā)俊

安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 安康 725000

隨著人們生活水平的提高，受飲食結(jié)構(gòu)的變化和食品安全等問題的影響，冠心病合并糖尿病發(fā)病率增加[1]。冠心病是2 型糖尿病 (T2DM) 的主要并發(fā)癥之一，也是心血管病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要在于T2DM 患者因通常伴有內(nèi)皮功能障礙、脂代謝功能異常以及對(duì)胰島素的抵抗作用等反應(yīng)，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)血管性疾病，如彌漫性多支血管以及遠(yuǎn)端小血管病變，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血管破裂，造成血栓現(xiàn)象[2-3]。根據(jù)臨床研究資料顯示，T2DM 患者HbA1c水平每升高1%，心腦血管疾病及病死率風(fēng)險(xiǎn)增加30%，而冠心病合并T2DM 患者風(fēng)險(xiǎn)增加更高[4]，因此糖化血紅蛋白 (HbA1c) 水平的變化成為診斷冠心病合并糖尿病患者預(yù)后預(yù)測(cè)工具之一。由于T2DM是引起冠心病發(fā)生心臟不良事件的危險(xiǎn)因素，因此血糖控制情況對(duì)改善穩(wěn)定性冠心病合并T2DM 患者預(yù)后有著重要影響[5]。本文旨在研究穩(wěn)定性冠心病合并T2DM 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) (PCI) 患者術(shù)后HbA1c 控制水平對(duì)其預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2019 年1 月在安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的冠心病合并T2DM 患者130 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為T2DM，確診標(biāo)準(zhǔn)采用2007年《中國2型糖尿病防治指南》中至少符合任意時(shí)間檢測(cè)血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L、空腹血糖 (FBG) ≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn) (OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L三個(gè)癥狀之一；②均具有確定性的冠心病，或發(fā)作過心絞痛；冠狀動(dòng)脈血管至少1支血管病變狹窄＞50%；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的肝臟功能異常 (血肌酐＞133 mmol/L) 、傳染性或惡性腫瘤等疾病者。

依據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì) (ADA) 標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)PCI 治療后隨訪6 個(gè)月后的HbA1c 水平分為兩組，觀察組 (HbA1c＜7.0%) 60 例，對(duì)照組 (HbA1c≥7.0%) 70 例，兩組患者的性別、年齡、BMI 等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例 (%) ]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例 (%) ]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)60 70男/女 (例) 31/29 37/33 0.018 4 0.892 2年齡 (歲) 57.33±13.15 59.35±11.15 0.947 9 0.345 0 BMI (kg/m2) 26.75±3.28 26.73±3.24 0.034 9 0.972 2高血壓31 (51.67) 37 (52.86) 0.018 4 0.892 2高血脂22 (36.67) 25 (35.71) 0.012 7 0.910 3吸煙12 (20.00) 14 (20.00) 0.000 0 1.000 0糖尿病史 (年) 5.63±3.54 5.43±3.24 0.336 2 0.737 3

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行HbA1c水平控制治療，控制治療方法：首先術(shù)前均給予患者帥泰硫酸氫氯吡格雷片 (樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123115，25 mg*7片) ，約為300 mg負(fù)荷劑量，術(shù)后服用該藥物維持75 mg劑量至少6個(gè)月，進(jìn)行穩(wěn)定治療；術(shù)前術(shù)后均給予拜阿司匹靈阿司匹林腸溶片 (拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg*30 片) 以及阿托伐他汀鈣 (山德士 (中國) 制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130172，20 mg*10 片) ，藥物劑量術(shù)前分別為100～300 mg 及20 mg，術(shù)后為100 mg 及20 mg。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防方案治療，并給予血糖干預(yù)，包括口服藥物、皮下注射各類胰島素、控制飲食或運(yùn)動(dòng)療法等治療方式。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均采用門診、電話等方式進(jìn)行隨訪。 (1) 比較兩組患者的血糖控制及預(yù)后情況。隨訪6個(gè)月后，檢測(cè)患者的血清總膽固醇 (TC) 、甘油三脂 (TG) 、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 、空腹血糖 (FBG) 、餐后2 h 血糖 (2 hPBG) 情況，采用高效液相色譜法測(cè)定HbA1c； (2) 比較兩組患者隨訪期間的不良心血管事件 (MACE) 發(fā)生情況 (死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、心力衰竭) 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析其主要影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪6個(gè)月后的血糖相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 觀察組患者的HbA1c水平為 (6.41±0.23) %，明顯低于對(duì)照組的 (8.95±1.20) %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ；觀察組患者的TC、TG、LDL-C、FBG、2 hPBG明顯低于對(duì)照組，HDL-C 水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組患者隨訪6個(gè)月后的血糖相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (，mmol/L)

表2 兩組患者隨訪6個(gè)月后的血糖相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (，mmol/L)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 70 TC 5.25±0.05 6.26±1.15 6.793 7＜0.05 TG 2.40±0.18 3.43±1.17 6.747 4＜0.05 LDL-C 3.33±0.01 4.37±0.51 15.784 3＜0.05 FBG 7.09±1.21 9.52±2.29 7.381 0＜0.05 2 hPBG 8.03±1.19 10.02±2.25 6.150 9＜0.05 HDL-C 1.51±0.14 0.75±0.16 28.587 2＜0.05

2.2 兩組患者隨訪期間的MACE發(fā)生率比較 觀察組患者隨訪期間的MACE發(fā)生率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.395 1，P=0.011 4＜0.05) ，見表3。

2.3 血糖控制水平對(duì)MACE 的影響 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，HbA1c 穩(wěn)定情況是否良好是MACE 事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05) ，見表4。

表3 兩組患者隨訪期間的MACE發(fā)生率比較 (例)

表4 血糖控制水平對(duì)MACE的影響

3 討論

糖尿病是一種全球性的慢性流行病，一旦被確診為患有T2DM，個(gè)體壽命預(yù)期縮短6～7 年，在中年人群尤為突出[6]。2 型糖尿病極易導(dǎo)致面型早期、晚期糖基化物的產(chǎn)生，可引發(fā)多種血管病變，尤其冠狀動(dòng)脈疾病突出，死亡率約占T2DM 總致死率的75%[7-8]。冠狀動(dòng)脈疾病通常是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，是由于T2DM 體內(nèi)多有胰島素抵抗，抑制體內(nèi)脂蛋白醋酶活性，相應(yīng)提升肝脂肪酶活性，極低密度脂蛋白清除率降低，高密度脂蛋白分解代謝能力提升，使機(jī)體代謝紊亂，促進(jìn)平滑細(xì)胞增生，結(jié)合動(dòng)脈內(nèi)膜下單核巨噬細(xì)胞，增生“泡沫細(xì)胞”，從而形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥狀，與冠心病治療及預(yù)后恢復(fù)情況密切相關(guān)[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)PIC 手術(shù)治療后的冠心病合并T2DM 患者當(dāng)其HbA1c 水平有效控制在7%以下，其TC、TG、LDL-C、FBG、餐后2 hPBG水平在術(shù)后6個(gè)月均顯著降低，HDL-C 水平升高，根據(jù)指標(biāo)變化可見患體內(nèi)血糖總體上趨于平穩(wěn)。這可能在于HbA1c 是葡萄糖與血紅蛋白鏈纈氨酸結(jié)合所形成的產(chǎn)物，可以反映糖尿病患者近期3 個(gè)月的體內(nèi)血糖水平，相比于正常人群HbA1c 一般超過8%，測(cè)量HbA1c 無需空腹，具有較低的生物學(xué)異變性，能夠較為準(zhǔn)確地反映出患者體內(nèi)血糖變化情況，可以作為臨床反應(yīng)患者血糖變化的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。根據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，當(dāng)HbA1c 水平每下降1%，糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降21%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降14%，同時(shí)也使心血管病變風(fēng)險(xiǎn)下降約37%[14]。

根據(jù)臨床研究資料顯示，血糖水平較高對(duì)冠心病合并T2DM 的預(yù)后造成不良影響，極易引發(fā)不良血管事件的發(fā)生[15]。分析其作用機(jī)制在于當(dāng)機(jī)體顯示HbA1c 水平升高時(shí)，極易造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，抑制血管內(nèi)源性活性發(fā)展，同時(shí)增強(qiáng)血小板凝集性，從而增高血漿纖溶酶原及其他凝血物質(zhì) (如纖維蛋白原) ，增加患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高死亡率[16-17]。本研究結(jié)果證明了上述理論，研究結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)HbA1c＜7%以下的冠心病合并T2DM 患者M(jìn)ACE 事件發(fā)生率顯著低于HbA1c≥7%的患者。

T2DM合并冠心病中心臟細(xì)胞的變化其實(shí)是患者代謝能力的反應(yīng)，尤其在于糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖攝取、氧化能力下降，相應(yīng)的體內(nèi)脂肪酸氧化提升，對(duì)患者心肌收縮功能產(chǎn)生影響，從而降低了心臟能量的利用率。葡萄糖吸收水平的下降同時(shí)導(dǎo)致患者心肌缺血癥狀加重，影響心肌缺血恢復(fù)的進(jìn)程，進(jìn)一步使脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，證實(shí)了機(jī)體的高HbA1c 水平對(duì)患者心功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[18-20]。本研究經(jīng)Logistic 回歸分析年齡、性別、吸煙、高血壓、血脂、HbA1c 主要影響因素可知，血糖水平控制良好是影響MACE 的危險(xiǎn)因素，證實(shí)HbA1c 水平下降時(shí)有助于減少預(yù)后不良血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這可能在于當(dāng)HbA1c 水平控制在7%以下時(shí)有利于提高患者葡萄糖吸收水平，促進(jìn)心肌缺血恢復(fù)，進(jìn)一步減少機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而顯著減少M(fèi)ACE情況，有利于預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，HbA1c水平可作為判斷穩(wěn)定性冠心病合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后血糖控制水平的重要指標(biāo)，通過對(duì)患者血糖的穩(wěn)定控制，可有效減少預(yù)后不良血管事件的發(fā)生。