張軍，王斌，黃瑩，劉威娜

沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心1、內(nèi)分泌科2，遼寧 沈陽(yáng) 110031

老年糖尿病合并高血壓是一種老年群體高發(fā)疾病，臨床常見。糖尿病合并高血壓極易出現(xiàn)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1]。糖尿病目前尚無(wú)有效治愈手段，臨床對(duì)于糖尿病的治療主要以控制血糖升高為主，但對(duì)于老年糖尿病患者而言，受記憶力減退，受教育水平較低等限制，對(duì)疾病的認(rèn)知能力及治療依從性較低，常出現(xiàn)未按照醫(yī)囑用藥等情況，導(dǎo)致血糖控制不理想，從而引發(fā)各種糖尿病并發(fā)癥[2]。糖尿病合并高血壓一般需要長(zhǎng)久治療，對(duì)患者身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。糖尿病及高血壓均是慢性疾病，患者在長(zhǎng)期治療的過程中，容易并發(fā)不良的心理問題，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也能夠降低患者對(duì)治療的信心和依從性[3-4]。研究顯示，合理的護(hù)理干預(yù)方法能從不同程度緩解患者焦慮抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量[5]。在老年糖尿病合并高血壓的患者中，患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力和自身的治療行為態(tài)度與治療的依從性和治療效果密切相關(guān)。近年來(lái)我院在老年糖尿病合并高血壓的患者中采用基于知信行模式的護(hù)理方法，取得了較好的效果。本文就基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)內(nèi)分泌病房老年糖尿病合并高血壓患者不良情緒及治療依從性的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月至2019 年7 月沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院收治的老年糖尿病合并高血壓患者146 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2013年發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]； (2) 符合中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)2016 年發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南修訂版》中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者； (2) 合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙者； (3) 失去生活自理能力者； (4) 生活中具有重大應(yīng)激事件者； (5) 合并糖尿病足等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與觀察組各73 例。對(duì)照組中男性38 例，女性35 例；年齡62～78歲，平均 (69.58±3.12) 歲；糖尿病病程2～33 年，平均 (11.58±2.26) 年；高血壓病程2～24 年，平均 (14.1±4.5) 年。觀察組中男性37例，女性36例；年齡61～80歲，平均 (70.82±3.61) 歲；糖尿病病程2～24 年，平均 (11.74±2.64) 年；高血壓病程4～27年，平均 (13.6±4.7) 年。兩組患者的性別、年齡、糖尿病及高血壓病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及家屬同意納入研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，定時(shí)觀察其血糖與血壓水平，進(jìn)行飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)及心理指導(dǎo)。①心理護(hù)理：大多數(shù)老年患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，容易出現(xiàn)焦慮、不安等情緒。當(dāng)情緒波動(dòng)較大時(shí)，會(huì)對(duì)其血糖以及血壓帶來(lái)影響，護(hù)理工作人員要與患者積極溝通，向其講授疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及疾病常見并發(fā)癥，同時(shí)列舉成功案例以幫助緩解患者心理負(fù)擔(dān)。另外，應(yīng)耐心解答患者的各種疑問，多安慰和鼓勵(lì)患者，囑咐患者家屬對(duì)患者給予及時(shí)關(guān)心。密切關(guān)注患者的情緒變化，一旦出現(xiàn)情緒低落時(shí)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)：告知患者每一種藥物的使用方法，每日劑量，以及出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的處理辦法，若出現(xiàn)突發(fā)情況要及時(shí)同時(shí)醫(yī)生，最好最快的應(yīng)急治療，每日囑咐并告知患者及家屬自行測(cè)量血壓和血糖的辦法。③飲食指導(dǎo)：讓患者了解該病與飲食的相關(guān)性，以患者病情程度的不同，制定個(gè)性化的飲食方案，以少食多餐為主，食用一些低鹽、低糖、低膽固醇的食物，囑咐患者戒煙戒酒，養(yǎng)成一個(gè)良好的生活習(xí)慣，對(duì)每日糖分的攝入量要嚴(yán)格控制。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情制定適合患者的運(yùn)動(dòng)，如散步、太極等，護(hù)理人員需要陪同，防止出現(xiàn)意外情況，當(dāng)患者感到頭暈、心跳加快等，要及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間在30 min以上，早晚各一次，每日保證休息時(shí)間充足。

1.2.2 基于知信行模式的護(hù)理干預(yù) 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行知信行模式的護(hù)理干預(yù)，具體包括： (1) 知識(shí)維度：在患者護(hù)理期間，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的健康狀況、疾病認(rèn)知能力、心理行為特點(diǎn)等進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)患者的自身疾病認(rèn)知能力、文化教育程度及心理特點(diǎn)等進(jìn)行針對(duì)性的疾病宣教，結(jié)合慢病控制的特點(diǎn)、降級(jí)高血壓及糖尿病控制的過程及規(guī)律用藥維持治療的方法、作用等，針對(duì)老年人認(rèn)知能力下降等因素，可采用多種形式的教育方式提高認(rèn)知能力，如圖形、科普視頻、組織沙龍討論等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力。講解患者所用藥物的特點(diǎn)，以及規(guī)律用藥的重要性，提高患者對(duì)規(guī)律治療的認(rèn)知能力。 (2) 態(tài)度維度：在患者護(hù)理期間，注意對(duì)患者態(tài)度的引導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助患者建立信心，不僅包括治療疾病的信心，還包括堅(jiān)持規(guī)律治療的信心。同時(shí)積極同患者家屬溝通，幫助患者提高態(tài)度水平，并積極的幫助患者制定措施，如有的老年人作息時(shí)間規(guī)律性較差，可幫助患者恢復(fù)規(guī)律的作息時(shí)間，設(shè)定鬧鈴提醒服藥等方式規(guī)律用藥，在如有的患者常?；貞洸黄鹗欠穹?，可設(shè)定服藥日期表格讓患者服藥的同時(shí)進(jìn)行標(biāo)記，能夠減少患者誤服藥或漏服藥的風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理期間對(duì)患者服藥改進(jìn)措施及態(tài)度進(jìn)行觀察，對(duì)不合理或操作困難的方式進(jìn)行改進(jìn)。 (3) 行為維度：患者護(hù)理干預(yù)措施最終要落實(shí)到患者的行為上，在患者護(hù)理期間，幫助患者建立規(guī)律依從用藥的監(jiān)督或核查機(jī)制，如每日記錄服藥表、定期計(jì)數(shù)用藥數(shù)量、家屬定期觀察等方式監(jiān)督患者的行為變化，如某種原因引起的依從性下降反復(fù)出現(xiàn)，則需要認(rèn)真分析原因，改進(jìn)促進(jìn)服藥行為的改善措施，使其適用于個(gè)體患者，以利于患者行為的改善。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理干預(yù)前及護(hù)理干預(yù)4周后采用問卷評(píng)估患者的心理狀態(tài)、治療依從性及生活質(zhì)量。

1.3.1 心理狀態(tài) 采用抑郁自評(píng)量表 (SDS) 與焦慮自評(píng)量表 (SAS) 評(píng)估患者的抑郁與焦慮程度。抑郁自評(píng)量表主要分為20 個(gè)條目，每一個(gè)條目采用4 分制，1分表示十分不符合，2分表示不符合，3分表示比較符合，4 分表示非常符合?？偡?0～80 分，乘以1.25取整數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)分，患者得分越高表示患者的抑郁情緒越高。本量表Cronbach's α系數(shù)為0.831。焦慮自評(píng)量表主要分為20 個(gè)條目，每一個(gè)條目采用4 分制，1 分表示十分不符合，2 分表示不符合，3 分表示比較符合，4 分表示非常符合?？偡?0～80 分，乘以1.25 取整數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)分，患者得分越高表示患者的焦慮感越高，抑郁焦慮情緒較大。本量表Cronbach's α系數(shù)為0.830。

1.3.2 治療依從性 采用Morisky服藥依從性量表評(píng)估患者的治療依從性[8]，量表包括8 個(gè)條目，總分8分，得分6分以下為依從性差，6～7.75分為依從性可，8分為依從性優(yōu)。依從率= (優(yōu)+可) /總例數(shù)×100%。

1.3.3 生活質(zhì)量 采取WHO 生活質(zhì)量簡(jiǎn)表 (WHOQOL-BREF)[9]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，量表包括心理、生理、環(huán)境、社會(huì)四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.3.4 護(hù)理滿意度 護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)采用醫(yī)院用護(hù)理滿意度調(diào)查表，采用0～10分的計(jì)分方法評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度情況，分?jǐn)?shù)越高代表越滿意，反之代表越不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件包統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的焦慮及抑郁程度比較 兩組患者護(hù)理前的抑郁程度與焦慮程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；兩組患者護(hù)理后的抑郁與焦慮評(píng)分明顯低于護(hù)理前，且觀察組患者護(hù)理后的抑郁程度與焦慮程度評(píng)分降低較對(duì)照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表1。

2.2 兩組患者的治療依從性比較 觀察組患者的治療依從率為95.89%，明顯高于對(duì)照組的84.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.056，P＜0.05) ，見表2。

表1 兩組患者護(hù)理前后的焦慮及抑郁程度評(píng)分比較 (，分)

表1 兩組患者護(hù)理前后的焦慮及抑郁程度評(píng)分比較 (，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)抑郁評(píng)分 焦慮評(píng)分對(duì)照組觀察組t值P值73 73護(hù)理前54.28±4.11 53.85±3.96 0.644 0.321護(hù)理后48.52±4.58a 42.82±3.88a 8.113＜0.01護(hù)理前55.95±4.62 55.22±4.19 1.012 0.819護(hù)理后49.21±4.31a 43.15±4.08a 8.724＜0.01

表2 兩組患者的治療依從性比較 (例)

2.3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組患者的心理維度、生理維度、環(huán)境維度、社會(huì)維度等評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；護(hù)理后，兩組患者的心理維度、生理維度、環(huán)境維度、社會(huì)維度等評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 (，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量比較 (，分)

注：與對(duì)照組護(hù)理后比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)73觀察組73時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后t值P值護(hù)理前護(hù)理后t值P值心理維度9.04±1.74 11.28±2.61 6.101＜0.01 9.17±1.68 14.85±2.25a 17.283＜0.01生理維度10.16±2.03 12.28±2.17 5.478＜0.01 10.24±2.29 14.68±1.85a 12.886＜0.01環(huán)境維度9.46±1.66 12.49±1.95 10.109＜0.01 9.57±1.39 15.04±1.66a 21.586＜0.01社會(huì)維度9.62±1.47 12.16±1.58 10.056＜0.01 9.55±1.62 13.94±1.25a 18.331＜0.01

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分為 (9.55±1.57) 分，明顯高于對(duì)照組的 (7.93±1.25) 分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.104，P＜0.05) 。

3 討論

糖尿病的發(fā)生發(fā)展不僅會(huì)對(duì)機(jī)體的糖代謝功能造成影響，還極易并發(fā)其他疾病。糖尿病高血壓臨床常見，糖尿病與高血壓兩種常見慢性病共同作用時(shí)，不僅會(huì)加速各自的發(fā)生發(fā)展，還會(huì)引發(fā)各種心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此，及早對(duì)糖尿病或高血壓進(jìn)行有效診治具有重大臨床意義[9]。文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病群體，對(duì)35～74 歲人群的抽樣調(diào)查顯示，糖尿病高血壓患者發(fā)病率約為20%，且糖尿患者群高血壓的患病率常高于普通人群[10-12]。糖尿病患者大多伴有高血壓，此兩種疾病屬于同源性疾病，在病因、危害等方面具有共通性。近年來(lái)，糖尿病合并高血壓的發(fā)病率增長(zhǎng)明顯，嚴(yán)重影響患者的身體健康[13]。由于糖尿病合并高血壓需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療，在治療同時(shí)實(shí)施優(yōu)質(zhì)有效的護(hù)理措施以控制患者的血壓與血糖，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要現(xiàn)實(shí)意義。在具體治療方面，內(nèi)分泌病房與常規(guī)病房比較，患者根據(jù)自身的特點(diǎn)與差異有著不同的治療需求，老年糖尿病合并高血壓患者在長(zhǎng)期的治療中會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致治療依從性較差，從而影響治療效果[14-16]。

知信行健康模式是基于健康知識(shí)、信念和行為是一個(gè)連續(xù)的過程，能夠通過獲取知識(shí)提高認(rèn)知能力，增強(qiáng)或產(chǎn)生維護(hù)健康的信念，進(jìn)而產(chǎn)生主動(dòng)行為的過程[17-18]。而在對(duì)糖尿病合并高血壓的患者護(hù)理干預(yù)過程中，采用基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的疾病認(rèn)識(shí)能力和知識(shí)水平[19]，進(jìn)而提高患者治療的信心，不僅能夠減少患者的心理壓力，也能夠促使患者對(duì)疾病治療產(chǎn)生行為，提高依從性。在本研究中，基于知信行模式護(hù)理干預(yù)的患者在焦慮與抑郁程度上明顯輕于常規(guī)護(hù)理，提示知信行護(hù)理模式能有效改善患者的不良情緒，在護(hù)理中通過提高患者知識(shí)維度水平，增強(qiáng)患者對(duì)慢性病的科學(xué)認(rèn)知能力，提高治療信心，從而改善了患者不良情緒[20-21]。本文研究中，觀察組護(hù)理后患者的依從性也明顯高于常規(guī)護(hù)理，主要是在護(hù)理過程中，通過對(duì)患者的知識(shí)維度的提升和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，最終引起患者的行為的變化，患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力改善后，最終產(chǎn)生規(guī)律治療的行為，提高治療的依從性。本研究中，觀察組護(hù)理后患者的生活質(zhì)量明顯高于常規(guī)護(hù)理，患者的依從性提高，不良情緒改善，有效的提高了治療效果，從而提高了生活質(zhì)量，同時(shí)還能有效的提高患者的滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量[22]。

綜上所述，對(duì)老年糖尿病合并高血壓患者采取基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者不良情緒，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量。當(dāng)然，本研究局限性在于病例數(shù)較少，基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年糖尿病合并高血壓患者焦慮情緒及治療依從性的影響的長(zhǎng)期研究仍有待大樣本、長(zhǎng)時(shí)程、多中心的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。