謝鋒，葉敏，賴湘，劉曉平，陳紀歡，黃佐才

梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 梅州 514031

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是中老年人常見的腦血管意外，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛或突發(fā)昏迷，其預(yù)后較差，是致殘及致死的原因之一[1-2]。S100B 蛋白是一種水溶性蛋白，能夠較為特異性的反應(yīng)神經(jīng)組織損傷的存在。神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE) 存在于正常的神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，當腦組織遭遇炎性損傷、缺氧缺氧損傷時會釋放入血。S100B 蛋白及NSE均為神經(jīng)特異性標記物，在神經(jīng)系統(tǒng)疾患的檢測和評估中發(fā)揮重要作用[3-4]。本研究中，作者通過分析動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床及實驗室資料，旨在探討血清S100B蛋白和NSE水平與Hunt-Hess分級及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月至2019 年7 月間在梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的60 例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為觀察組，其中男性13 例，女性47 例；年齡23～77 歲，平均 (52.9±10.1) 歲；發(fā)病至入院0.3～5 h，平均 (7.5±2.8) h；Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級18例，Ⅳ級20例。所有患者均采用介入方法對動脈瘤進行栓塞治療。納入標準：年齡小于80 歲；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；初次發(fā)病，就診前未經(jīng)藥物、介入及手術(shù)治療；臨床、實驗室檢查及影像學(xué)資料完整；符合知情同意原則。排除標準：顱腦動靜脈畸形和腦腫瘤患者；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者；凝血功能異常者；肝腎功能不全者；各種原因不能配合研究或失訪者。

另選擇60例體檢中心的健康志愿者作為對照組，男性15 例，女性45 例；年齡35～70 歲，平均 (53.5±8.9) 歲。兩組受檢者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者行顱腦CT 平掃及CT腦動脈成像檢查，檢查設(shè)備采用西門子64排128層螺旋CT，對腦動脈瘤進行定位、定量和定性診斷。

抽取患者及健康對照組清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理 (3 000 r/min，15 min) 后冷藏 (-20℃) 備檢。S100B 蛋白及NSE 檢測均采用西班牙Triturus 全自動酶標免疫分析儀，檢查方法為雙抗體夾心ABC-ELISA法，試劑盒來源于美國TPI 公司。檢測時間為入院后1 d、3 d、7 d、14 d及治療后1個月。

1.3 診斷標準 蛛網(wǎng)膜下腔出血CT診斷標準為腦溝、裂或腦池內(nèi)出現(xiàn)條形或鑄形高密度影。

1.4 觀察指標與評價方法 入院后，對患者進行Hunt-Hess分級，治療1個月后對患者進行格拉斯哥結(jié)局評分 (GOS) 評分。 (1) Hunt-Hess 分級：Ⅰ級，無癥狀-輕度頸項強直；Ⅱ級，重度頭疼，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級，輕微神經(jīng)功能缺失，意識模糊；Ⅳ級，中-重度偏側(cè)功能麻痹，或早期植物神經(jīng)功能障礙；Ⅴ級，深度昏迷，去大腦強直。 (2) GOS 評分：1 分，死亡；2 分，植物狀態(tài)；3 分，重度殘疾，生活無法自理；4 分，輕度殘疾，生活可自理；5分，輕度功能缺陷，但可以正常生活。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q 檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者Hunt-Hess分級與血清S100B蛋白水平的關(guān)系 患者S100B蛋白于發(fā)病1～7 d呈升高趨勢，第14 天明顯降低。隨著Hunt-Hess 級別升高，患者S100B 蛋白水平顯著升高，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，且動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者各時間點S100蛋白水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表1。

表1 患者Hunt-Hess分級與血清S100B蛋白水平的關(guān)系 (，μg/L)

表1 患者Hunt-Hess分級與血清S100B蛋白水平的關(guān)系 (，μg/L)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與Ⅰ～Ⅱ級比較，bP＜0.05；與Ⅲ級比較，cP＜0.05。

級別對照組Ⅰ～Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F值P值14 d 0.46±0.11 0.72±0.26a 0.85±0.44ab 1.98±0.86abc 88.965＜0.05例數(shù)60 22 18 20 1 d 0.46±0.11 0.69±0.15a 1.19±0.33ab 2.16±0.88abc 112.909＜0.05 3 d 0.46±0.11 0.92±0.32a 1.35±0.66ab 2.31±0.93abc 98.422＜0.05 7 d 0.46±0.11 1.48±0.41a 1.75±0.71ab 2.51±0.99abc 102.304＜0.05

2.2 患者Hunt-Hess 分級與血清NSE 水平的關(guān)系 患者NSE于發(fā)病1～7 d呈升高趨勢，第14天明顯降低。隨著Hunt-Hess 級別升高，患者NSE 水平顯著升高，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，且動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者第3天及第7天血清NSE水平均顯著高于對照組，Ⅳ級患者各時點NSE水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表2。

表2 患者Hunt-Hess分級與血清NSE水平的關(guān)系 (，μg/L)

表2 患者Hunt-Hess分級與血清NSE水平的關(guān)系 (，μg/L)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與Ⅰ～Ⅱ級比較，bP＜0.05；與Ⅲ級比較，cP＜0.05。

級別對照組Ⅰ～Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F值P值14 d 18.6±6.3 14.8±4.6 18.5±6.4ab 21.8±7.6abc 1.680＜0.05例數(shù)60 22 18 20 1 d 18.6±6.3 16.7±5.2 19.5±6.3 23.6±8.1ab 2.620 0.054 3 d 18.6±6.3 26.7±8.51 31.5±10.6ab 38.3±11.7abc 20.397＜0.05 7 d 18.6±6.3 32.9±10.81 38.7±12.2ab 45.5±13.3abc 25.863＜0.05

2.3 不同GOS 評分患者入院與出院時的血清S100B蛋白、NSE比較 GOS 2～3分患者入院后1 d及治療后1 個月S100B 蛋白、NSE 均明顯高于GOS 4～5分者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表3。Spearman相關(guān)分析顯示，患者GOS 評分與入院S100B 蛋白、NSE呈顯著負相關(guān) (r=-0.765，-0.714，P＜0.05) 。

表3 GOS評分與血清S-100B蛋白的關(guān)系

表3 GOS評分與血清S-100B蛋白的關(guān)系

注：與入院1 d比較，aP＜0.05。

GOS評分例數(shù)S100B蛋白 (μg/L) NSE (U/mL) 2～3分4～5分t值P值16 44入院1 d 1.02±0.42 0.62±0.21 4.896＜0.05治療后1個月0.58±0.19a 0.37±0.13a 4.865＜0.05入院1 d 27.4±9.5 19.6±6.6 2.339＜0.05治療后1個月18.9±6.6a 12.8±4.9a 2.230＜0.05

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤的常見原因為動脈粥樣硬化及腦動脈內(nèi)-中膜發(fā)育異常，腦底動脈環(huán)及頸內(nèi)動脈虹吸部是其好發(fā)部位[5]。在多種誘因存在的情況下，顱內(nèi)動脈瘤會發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液破入鞍上池、側(cè)裂池等蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血會刺激并損傷腦組織，引起頭痛、昏迷等一系列臨床癥狀，是中老年人致殘致死的重要原因。

根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查可以對蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈瘤進行準確的定性、定量診斷，并進行初步評估。有研究顯示動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血液中S100B蛋白及NSE水平升高，與正常人有顯著差異[6]。而本研究顯示患者S100B蛋白及NSE均于發(fā)病1～7 d呈升高趨勢，第14天明顯降低，呈現(xiàn)初期明顯升高，達峰后顯著降低趨勢。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，神經(jīng)細胞及神經(jīng)膠質(zhì)細胞受刺激后會分泌和釋放大量S100B蛋白。另外，蛛網(wǎng)膜下腔出血會導(dǎo)致顱內(nèi)無菌性炎癥，也會導(dǎo)致S100B 蛋白的釋放。S100B 蛋白濃度的升高可以間接地反應(yīng)神經(jīng)細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、雪旺氏細胞的損傷及血腦屏障的破壞程度。NSE屬于可溶性蛋白酶，正常人體內(nèi)含量極低，常用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷[7]。在神經(jīng)系統(tǒng)疾患中，當各種原因引起神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞損傷時，NSE會通過破壞的細胞膜及血腦屏障釋放入血液，從而引起一系列病理生理改變。NSE的優(yōu)點為特異性高，且不受性別及年齡等因素影響[8]。本研究顯示隨著Hunt-Hess 級別升高，患者S100B 蛋白及NSE水平顯著升高。分析原因，患者發(fā)病初期，破入蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激鄰近腦組織，引起S100B 蛋白及NSE顯著升高，而其在1～7 d內(nèi)呈上升趨勢，可能與腦損傷持續(xù)存在及動脈瘤再次出血等因素相關(guān)。而入院后14 d，患者腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯吸收，動脈瘤已栓塞，無新發(fā)出血刺激，患者神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷程度降低，S100B 蛋白及NSE 水平降低。S100B 蛋白及NSE濃度與神經(jīng)元損傷范圍及程度、巨噬細胞與蛋白酶的溶解作用及血腦屏障的損傷程度有關(guān)[9]。本研究還顯示，GOS 2～3 分患者入院及治療后1 個月S100B蛋白及NSE均顯著高于GOS 4～5分者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且經(jīng)Spearman 相關(guān)分析顯示，患者GOS評分與入院S100B蛋白、NSE呈顯著負相關(guān)。GOS評分是反應(yīng)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的常用方法，評分越低，患者預(yù)后越差[10]。本研究結(jié)果提示S100B 蛋白及NSE 水平高者，GOS 評分越低，差異顯著，并具有明顯的負相關(guān)。因此，S100B 蛋白及NSE水平可以對患者預(yù)后進行評估。本研究不足之處為未深入追蹤研究腦動脈瘤栓塞治療中的醫(yī)源性損害，如加重血管痙攣導(dǎo)致局部供血不足是否也是S100B蛋白及NSE升高原因，這有待于日后更深入研究。

綜上所述，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者S100B蛋白和NSE 水平明顯升高，隨時Hunt-Hess 分級的增高，患者S100B 蛋白和NSE 水平越高，且其水平均與GOS評分呈顯著負相關(guān)。