■ 李先鋒 費哲為

1 約束理論

1.1 約束理論的基本觀點

約束理論(theory of constraints,TOC），也被稱為制約理論或瓶頸理論，由以色列物理學(xué)家高德拉特博士提出，其核心觀點是立足于整個系統(tǒng)，通過聚焦于系統(tǒng)瓶頸的改善，達(dá)到系統(tǒng)各環(huán)節(jié)同步、整體改善的目標(biāo)。

TOC理論認(rèn)為，任何系統(tǒng)(任何組織均可視為一個系統(tǒng))至少存在著一個制約因素/瓶頸，否則就可能有無限的產(chǎn)出[1]。因此，要提高一個系統(tǒng)的產(chǎn)出，必須要打破系統(tǒng)的瓶頸。任何系統(tǒng)可以想象成由一連串的環(huán)所構(gòu)成，環(huán)與環(huán)相扣；這個系統(tǒng)的強度就取決于其最薄弱的一環(huán)，而不是其最強的一環(huán)。TOC理論認(rèn)為，針對整個系統(tǒng)的改進(jìn)必須聚焦在最弱的一環(huán)——瓶頸環(huán)節(jié)，突破瓶頸后所有狀況都可被大幅改善[1]。

1.2 五步聚焦法

TOC理論有一套思考的方法和持續(xù)改善的程序，稱為五大核心步驟(five focusing steps)[1-2]：第一步，找出系統(tǒng)中存在的約束；第二步，決定如何挖盡約束的潛能；第三步，使組織的所有其他活動服從于第二步中提出的各種措施；第四步，給制約因素松綁；第五步，謹(jǐn)防人的惰性成為系統(tǒng)的約束。

五步聚焦法最大的特點在于對整個系統(tǒng)改進(jìn)只聚焦于瓶頸，瓶頸之外的因素不會考慮一并改善，工作目標(biāo)非常明確。瓶頸之外的環(huán)節(jié)要做的是對瓶頸改進(jìn)的支持和調(diào)整。瓶頸的改進(jìn)策略是由內(nèi)而外，先盡量挖掘瓶頸內(nèi)部的潛能，然后才考慮通過外部資源的加入來提升瓶頸的能力。特別重要的是，當(dāng)瓶頸得到改進(jìn)后，需要回頭重新審視整個系統(tǒng)，找出新的瓶頸，從而推動新一輪改進(jìn)。這個閉環(huán)的五步聚焦法能夠確保改進(jìn)永續(xù)進(jìn)行，從而持續(xù)提升整個系統(tǒng)的運營效率。

2 醫(yī)院就醫(yī)流程瓶頸分析及改進(jìn)策略

醫(yī)院提升運營效率可以從兩個方面展開分析，一是門急診，二是住院。從醫(yī)院提升運營效率的影響因子來看，涉及到兩個方面，一是就診人次，二是均次費用。兩者的乘積反映了醫(yī)院的服務(wù)體量，在同等資源條件下，乘積越大越好，表明運營效率越高。所以，需要考慮在現(xiàn)有資源條件下，如何通過就診人次和均次費用提升醫(yī)院運營效率。作為公立醫(yī)院，均次費用是政府重點監(jiān)管對象，其增長受到嚴(yán)格控制，故提高均次費用的做法并不可取。所以，其改進(jìn)的方向是三級醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)——學(xué)科建設(shè)，通過新技術(shù)、新項目的不斷開展，以及提升治療疑難病例的比例等來提高服務(wù)內(nèi)涵。這符合醫(yī)改的要求，也是醫(yī)院提升核心競爭能力的必由之路，其關(guān)鍵在于醫(yī)學(xué)人才水平的持續(xù)提高。但百年樹人，這方面的改進(jìn)需要醫(yī)院投入較長時間才能逐步見到成效。故醫(yī)院運營效率的提高，短期來看，更多需要從如何持續(xù)增加就診人次的角度來考慮，包括門急診和住院就診人次的增加，而資源的使用盡可能不增加。

2.1 醫(yī)院門診流程瓶頸分析及改進(jìn)策略

2.1.1 “三長一短”造成的瓶頸。就門診來說，根據(jù)TOC理論，醫(yī)院門診就醫(yī)流程相關(guān)的整個系統(tǒng)一定存在最弱的一環(huán)。要達(dá)成提升醫(yī)院整體運轉(zhuǎn)效率的目標(biāo)，必須從鏈條瓶頸下手進(jìn)行改善。如圖1所示，醫(yī)院門急診流程、住院流程都可以想象成由一連串的環(huán)所構(gòu)成，環(huán)與環(huán)相扣，這個系統(tǒng)的強度就取決于其最薄弱的一環(huán)。那么哪里是系統(tǒng)最弱的一環(huán)呢？如上分析，短期內(nèi)不考慮均次費用的影響，就診量將是影響醫(yī)院運營效率的最主要因素。故可以通過觀察，找到平均單位時間患者通過數(shù)量最少的環(huán)節(jié)，即是瓶頸。

三級醫(yī)院門診基本都存在“三長一短”的問題?！叭L”造成了嚴(yán)重的堵塞，是大多數(shù)三級醫(yī)院就醫(yī)流程的瓶頸所在。近些年醫(yī)院從提高患者就醫(yī)滿意度的角度進(jìn)行了很多改進(jìn)，來緩解“三長一短”問題，并取得了不錯的成績。如通過大量部署自助設(shè)備、分層收費和移動手段來緩解排隊掛號時間長、排隊交費時間長的問題；主要通過分時段預(yù)約平整患者來院時間，緩解患者候診時間長的問題。

三級醫(yī)院門診“三長”問題的緩解，提升了老百姓個人就醫(yī)的滿意度，社會反響良好。但“一短”的問題目前并沒有解決?！耙欢獭眴栴}的核心在于患者無論“大病”還是“小病”，都跑到三級醫(yī)院來看，有限的醫(yī)生只能依靠縮短單個患者的看診時間來看盡量多的患者。這個問題需要政府更大范圍實現(xiàn)分級診療后才能有所改觀。

而從醫(yī)院整體運營效率提升的角度來看，醫(yī)院實行分時段預(yù)約、增加自助設(shè)備和移動手段，讓掛號、付費、候診的堵塞得到緩解，并沒有增加單位時間通過醫(yī)生看診環(huán)節(jié)的患者流量，故并沒有真正提升醫(yī)院整體的運營效率，不能算作門診就醫(yī)流程的瓶頸。門診就醫(yī)“鏈條”最薄弱的部分其實在于門診醫(yī)生，這是三級醫(yī)院門診真正的瓶頸所在。

針對瓶頸，醫(yī)院要想提升門診的就診流量，有兩種途徑：一是增加醫(yī)生的看診時間，比如增加周末門診和夜門診，或者延長下午門診的看診時間。而這種改進(jìn)的作用也很有限，和國外醫(yī)生相比較，國內(nèi)的醫(yī)生已經(jīng)超負(fù)荷工作。二是增加看診的醫(yī)生，但醫(yī)院醫(yī)生數(shù)量有限，增加看診的醫(yī)生非常困難?，F(xiàn)實情況是，當(dāng)醫(yī)院改進(jìn)達(dá)到一定程度后，醫(yī)院每年的門急診量將達(dá)到一個比較穩(wěn)定的水平，門診發(fā)展將進(jìn)入平臺期，提升門診患者數(shù)量非常困難。

變革較有效的做法，是效仿臺灣長庚醫(yī)院實行“醫(yī)管分工合治”，建立“以醫(yī)師為中心的整合”，在科室配備?？平?jīng)營助理和行政助理，使醫(yī)生從瑣碎、龐雜的行政事務(wù)中得以抽身，并能得到專業(yè)醫(yī)護(hù)技人員的輔助[3]。這樣醫(yī)生的時間就能節(jié)省出來，門診醫(yī)生的瓶頸也會相應(yīng)得到緩解。

2.1.2 醫(yī)技檢查資源不夠造成的瓶頸。很多醫(yī)院的醫(yī)技資源，門診和住院是共享的。通過對部分大型三級醫(yī)院的就醫(yī)流程觀察，發(fā)現(xiàn)很多患者在醫(yī)技檢查項目的等待上花費太長時間，如MR需要預(yù)約到幾周之后，有的患者因為等不及就會到其他醫(yī)院就診。這對某些大型三級醫(yī)院來說可能也是瓶頸所在。

根據(jù)TOC理論，瓶頸處的改進(jìn)首先要充分挖掘瓶頸自身潛能。為此，很多醫(yī)院采用了醫(yī)技檢查時間上的“早晨早上班、中午連一連、晚上延一延”，甚至周末加班的方式，延長檢查設(shè)備的使用時間來增加被檢查的人數(shù)，提升醫(yī)院的運營效率。其他的改進(jìn)辦法包括把住院患者放在晚上或者清早做檢查，將白天的檢查時間盡量留給門急診患者等。

圖1 醫(yī)院就醫(yī)流程簡圖

根據(jù)TOC理論，挖盡檢查設(shè)備瓶頸潛能后，如果檢查設(shè)備的瓶頸問題依然突出，醫(yī)院后續(xù)可以考慮增加設(shè)備來提高瓶頸處的檢查能力，從而提高醫(yī)院的運營效率。當(dāng)已有和增加的檢查設(shè)備的效率發(fā)揮到極致后，該處的瓶頸限制可能得到解決，這時候醫(yī)院如何持續(xù)提升醫(yī)院的運營效率呢？根據(jù)TOC理論的五步聚焦法，當(dāng)一個瓶頸得到改進(jìn)后，需要引導(dǎo)系統(tǒng)去尋找下一個瓶頸所在，從而讓系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)永續(xù)改進(jìn)，系統(tǒng)整體運轉(zhuǎn)效率才能夠不斷得到提升。

但實際情況是醫(yī)院的門診醫(yī)生資源有限，醫(yī)技檢查設(shè)備的產(chǎn)能有限，目前這兩點仍然是大多數(shù)三級醫(yī)院門診就醫(yī)流程的主要瓶頸，影響醫(yī)院運營效率的提升。故門診下一步提升運營效率的方向又回到均次費用的提升上，但必須通過內(nèi)涵建設(shè)達(dá)成，比如普通門診減少、?？茖２￠T診和MDT門診增加等。這也符合政府對三級醫(yī)院的發(fā)展定位。

2.2 醫(yī)院住院流程瓶頸分析及改進(jìn)策略

2.2.1 床位不夠造成的瓶頸。三級醫(yī)院由于醫(yī)療水平高，其強大的吸引力導(dǎo)致醫(yī)院的床位一般都比較緊張，往往一床難求。床位不夠?qū)е聠挝粫r間通過住院流程的患者數(shù)量難以增加，可以看作是三級醫(yī)院提升住院運營效率的一個瓶頸。由于醫(yī)院的床位增加同樣受到政府嚴(yán)格監(jiān)管和控制，故目前醫(yī)院不能通過簡單增加床位的方式來提升運營效率，可以考慮的改進(jìn)方向是提升床位的使用效率。根據(jù)TOC理論五步聚焦法，找到醫(yī)院住院流程的瓶頸后，先要盡可能用盡瓶頸的潛能。理論和實踐均表明，三級醫(yī)院現(xiàn)有床位的使用效率可以通過患者住院模式的改變得到極大提升：（1）增加日間病床的使用。醫(yī)院可以考慮將更多的病種納入日間病床進(jìn)行管理，這樣可以降低醫(yī)院的平均住院日，提升現(xiàn)有床位的使用效率。（2）實行預(yù)住院管理模式。預(yù)住院管理模式是指在病房沒有空床的情況下，患者提前辦理住院手續(xù)，系統(tǒng)自動分配虛擬床位，而患者本人尚未真正入住到病房的一種住院管理方式。預(yù)住院管理模式下，患者可以在入院前將相關(guān)的化驗和檢查做完，入院后立即可以開展手術(shù)或者治療。這樣可以減少對住院床位的占用，提高現(xiàn)有床位的使用效率。（3）實行床位共享管理。很多醫(yī)院對于床位采用分科管理模式，每個科室的病種不同，床位在實際使用中存在忙閑不均的現(xiàn)象。醫(yī)院可以考慮將部分床位拿出來，對全院科室開放共享。當(dāng)某科室床位用滿時，可以使用醫(yī)院共享床位，從而提高醫(yī)院整體床位使用率，提升醫(yī)院運營效率。（4）實行門診放化療管理。將原來需要住院放化療的患者，轉(zhuǎn)成門診放化療，也可以進(jìn)一步提高床位使用效率。

2.2.2 手術(shù)室低效率造成的瓶頸。有的三級醫(yī)院，手術(shù)室管理水平比較低，造成手術(shù)室利用效率不高，住院患者只能等待，從而造成住院床日的增加，也會影響醫(yī)院住院運營效率的提升。大致的改進(jìn)方法如下：嚴(yán)格首臺手術(shù)時間管理，減少手術(shù)室空置時間；手術(shù)器械和耗材必須提前準(zhǔn)備到位，減少手術(shù)中的等待時間；增加蘇醒室床位，減少患者在手術(shù)室的等待時間；優(yōu)化患者接送流程，減少患者運送時間浪費等。如果上述方法都已實現(xiàn)，手術(shù)室資源仍然緊張，根據(jù)TOC理論，醫(yī)院進(jìn)一步可以考慮增加手術(shù)室的數(shù)量。

以上方法是從提高床位使用效率、手術(shù)室使用效率的角度來幫助醫(yī)院接納更多的住院患者，通過增加住院患者數(shù)量的方法來提升醫(yī)院住院運營效率。影響醫(yī)院運營效率的另一個因素是均次費用。住院均次費用改革的方向應(yīng)該是新技術(shù)的開展和診療能力的提升。這也是醫(yī)院培養(yǎng)核心競爭能力的方向所在，醫(yī)院需要制定長遠(yuǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略來逐步達(dá)成這一目標(biāo)。

3 基于TOC理論提升醫(yī)院運營效率的探索總結(jié)

TOC理論核心觀點是立足于整個系統(tǒng)，通過聚焦于系統(tǒng)瓶頸的改善，達(dá)到系統(tǒng)各環(huán)節(jié)同步、整體改善的目標(biāo)。從醫(yī)院管理的角度看，醫(yī)院的管理需要持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院運營效率的提升可以通過管理改進(jìn)而獲得。TOC理論提供了一個非常好的分析框架，有助于幫助醫(yī)院從整體層面識別出影響醫(yī)院運營效率提升的瓶頸所在；TOC理論五步聚焦法可以支持醫(yī)院對瓶頸進(jìn)行改進(jìn)，并且?guī)椭t(yī)院找到永續(xù)改進(jìn)的方向。從醫(yī)院核心競爭能力培養(yǎng)的角度看，醫(yī)院應(yīng)通過提升學(xué)科水平、引入新技術(shù)，以及通過提升綜合治療能力來提升核心競爭力，而這一切的關(guān)鍵在于人才的培養(yǎng)。

4 結(jié)語

TOC理論在其他行業(yè)已經(jīng)有了比較廣泛的使用，并且取得了不俗的成效，在醫(yī)院管理方面的應(yīng)用還不是特別多，值得醫(yī)院管理人員關(guān)注、探索和研究。特別是在醫(yī)改背景下，藥品、耗材零加成，而政府補償并不充足，醫(yī)院運行成本壓力巨大，需要向管理要效率和效益，而TOC理論和實踐可以真正幫助醫(yī)院有效提升運營效率。