劉 敏，馬麗麗

（泰山護理職業(yè)學院，山東 泰安 271000）

基礎(chǔ)護理學從操作程序和臨床實踐角度出發(fā)，涉及護理專業(yè)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，知識點多，信息量大，實踐性強?；A(chǔ)護理學實踐教學存在諸多問題：內(nèi)容多，學時少，課堂理論講授后，操作示教時間有限；護生上課時注意力不集中，時間利用率差[1]，缺乏參與和互動，動手操作機會少；實訓(xùn)練習效率不高，不能反復(fù)觀摩操作，無法掌控學習進度；護生主要通過機械模仿教師的操作進行練習，所學技能不能在臨床靈活應(yīng)用；傳統(tǒng)單純期末考試方式不能全面考核護生學習情況，很多護生臨時抱佛腳，突擊練習操作。因此，傳統(tǒng)實踐教學模式已難以滿足當前的學習要求，改革勢在必行。

《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2017]63號）指出“要推進信息技術(shù)與醫(yī)學教育融合”[2]。線上線下相結(jié)合的混合式教學已成為信息技術(shù)與課程整合的重要內(nèi)容和發(fā)展方向，將在線教育與課堂教學相結(jié)合，強調(diào)以護生為中心，充分發(fā)揮護生作為學習主體的積極性、主動性、創(chuàng)造性，并借助在線教育資源與信息技術(shù)促進課程教學，以達到最佳學習效果[3]。但受較多因素的影響，混合式學習也并非完美。PBL教學的問題情境化、導(dǎo)向作用以及協(xié)作學習活動能彌補混合式教學存在的缺陷。教師可以基于問題組織護生有針對性地開展自主學習，引發(fā)思考，內(nèi)化知識，在解決問題過程中學以致用。同時，教師組織多元化協(xié)作活動，將課堂還給護生，讓護生在協(xié)作討論、協(xié)作練習、協(xié)作評價、協(xié)作反思過程中形成學習共同體。將問題式學習和協(xié)作學習引入混合式教學，這種基于策略和技術(shù)整合的教學模式能進一步提高混合式學習效果，對高職教學方式的創(chuàng)新有重要意義。

因此，筆者及教學團隊依托校內(nèi)教學平臺，將混合式教學和PBL教學、多元協(xié)作學習有效結(jié)合，設(shè)計適合護理實踐課程的 C-PBL（Collaborative-Problem-based Learning）混合式教學模式，并應(yīng)用于實際教學中。本文描述了該模式的設(shè)計及應(yīng)用情況，為教學改革提供參考。

1 對象

采取整群抽樣法，隨機抽取我院三年制高職護理專業(yè)2018級4個班護生進行基礎(chǔ)護理學課程實踐教學研究。兩個班為試驗組（105人），采用基于C-PBL的混合式教學模式授課；另兩個班為對照組（106人），進行傳統(tǒng)實踐教學。兩組均為女生，均為高考統(tǒng)招生，年齡、以往成績、授課教師等一般情況比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2 方法

2.1 教學準備

兩組護生所學教材、實踐任務(wù)、課時及任課教師均相同。任課教師已掌握教學平臺的使用方法及各項功能，教學團隊已制作完成課程線上教學所需的各類資源，并制定詳細的教學方案?；A(chǔ)護理學課程共144學時，理論與實踐課時比為1∶1，各72學時。根據(jù)課程標準、知識體系、操作技能的重點難點及教學經(jīng)驗構(gòu)建實踐教學體系，共12個項目29個任務(wù)（見表1）。

2.2 試驗組教學模式

基于文獻和實證研究設(shè)計基于C-PBL的混合式教學模式（見圖1）?；A(chǔ)護理學實踐教學目標是使護生能夠獨立、正確、熟練地完成操作項目，技能考核合格，且能在臨床工作中靈活應(yīng)用。每個實踐任務(wù)包括課前、課中、課后3個階段，分為前置學習、課堂教學、分組練習、課后鞏固4個環(huán)節(jié)。

2.2.1 課前 前置學習課前在教學平臺完成。護生在電腦端或手機端接收前置學習任務(wù)，針對任課教師推送的導(dǎo)學案中設(shè)計的問題，觀看微視頻（操作相關(guān)理論微課、操作流程演示微課、操作重難點解析微課、操作注意事項微課），進行自主學習和探究式學習，以完成教師發(fā)布的導(dǎo)學任務(wù)和在線檢測。遇到困惑可利用在線討論工具向老師或同學求助，也可進行小組內(nèi)交流。由于課堂時間有限，我們將護生課中的淺層學習移向課前，這樣有利于護生深度學習?；贑-PBL的混合式教學模式要求教師以問題引導(dǎo)護生展開自主學習。教師對前置學習要在線監(jiān)管，適時督學提醒，還要根據(jù)反饋情況進行更為合理的課堂教學設(shè)計。

表1 基礎(chǔ)護理學實踐教學體系

2.2.2 課中 課中包括課堂教學和分組練習兩部分。課堂教學中，教師對相關(guān)理論部分不再逐一贅述，只針對性解惑，將有限的課上時間用于操作技能講授。通過思維導(dǎo)圖幫助護生建構(gòu)知識框架，利用操作流程圖使技能操作更易掌握和記憶。根據(jù)操作任務(wù)，教師選擇模型示教或真人演示，從操作前準備開始，按照整體護理程序分步驟演示操作，同時強調(diào)操作中的注意事項。教師不再唱獨角戲，小組討論和護生回示環(huán)節(jié)，把課堂還給護生，讓護生參與進來，可以大膽說，而且有機會動手做。教師通過設(shè)計相應(yīng)臨床情景，組織護生展開對技能操作的討論。協(xié)作學習不僅僅是課上小組討論，還有實訓(xùn)中的分組練習。按照“組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)”原則，根據(jù)護生學習成績、動手能力、溝通能力、性格特點等，并結(jié)合護生意向劃分學習小組，每組4～6人。組長為小組的核心，需具備較高的動手能力、組織協(xié)調(diào)能力和較強的責任心。組長先練習，其他組員在旁觀看、記錄，針對問題進行組內(nèi)討論或向巡視教師求助。組員練習時，其他人都為觀察員，指出問題和錯誤，并協(xié)助其解決。練習室的大屏幕上循環(huán)播放操作視頻，使護生及時看到規(guī)范的操作，盡可能減少錯誤，在做中學、在學中做。對于操作重難點，護生既可以接受教師的線下指導(dǎo)，也可以自主觀看線上操作演示視頻。護生能夠按照教師線上發(fā)布的操作評分標準進行自評、互評及小組間評價。

2.2.3 課后 課后是鞏固提高階段，護生通過在線測試檢測學習成果，或在討論區(qū)與同學、老師交流。有能力的護生還可以深入拓展知識，了解臨床相關(guān)新知識、新技術(shù)。對于重點操作，護生可以組為單位上傳自主錄制的練習視頻，教師點評優(yōu)秀視頻，增強護生榮譽感，同時激勵其他護生練習。微課是動態(tài)、直觀、可重復(fù)利用的資源，護生可反復(fù)學習，隨時指導(dǎo)實訓(xùn)練習及期末操作考核。護生的前置學習、在線討論、任務(wù)完成情況、檢測成績、作業(yè)提交等記錄都會呈現(xiàn)在平臺上，方便教師后期對數(shù)據(jù)的整理分析。

圖1 基于C-PBL的混合式教學模式

表2 課中教學設(shè)計（以靜脈注射為例）

本文以實踐教學任務(wù)靜脈注射為例，介紹基于C-PBL的混合式教學的具體實施情況。

根據(jù)課程計劃，任課教師于靜脈注射課堂教學前一周在平臺上發(fā)布學習資源，包括靜脈注射的定義與目的、注射部位、操作流程、選擇血管的條件、扎止血帶的方法、靜脈穿刺失敗原因分析、強刺激藥物的注射方法，共7個微視頻，并推送導(dǎo)學問題任務(wù)單，下達學習通知，規(guī)定完成時限。教師線上督學，查看平臺統(tǒng)計數(shù)據(jù)，如學生微視頻觀看總時長、反芻比、檢測題完成情況等，對于未達標者線上發(fā)出督學提醒，必要時線下詢問原因。根據(jù)導(dǎo)學反饋，調(diào)整課堂教學設(shè)計（見表2）。

課中教學在理實一體教室完成，分為5個教學環(huán)節(jié)：針對性理論解惑、技能操作示教、小組情境問題討論、護生回示、任務(wù)驅(qū)動小組練習。在90分鐘的教學時間內(nèi)，教師的理論講授和操作示教僅占25分鐘，而護生討論、回示和小組練習占65分鐘，護生成為課堂的主體，教師只是課堂的服務(wù)者。針對性理論解惑環(huán)節(jié)，教師只講2個知識點，其他省略，展示知識思維導(dǎo)圖。通過小組討論護生感知靜脈注射操作流程是“死的”，而臨床情境是“活的”，在實踐中會遇到不同病人和變化各異的血管。對于課本上逐條列舉的靜脈注射穿刺失敗的原因，并不要求學生會背，而是在臨床實踐中正確分析穿刺失敗的原因，以此不斷提高靜脈穿刺技術(shù)。操作練習分為4個階段：操作定向、操作模仿、操作整合、操作熟練。理實一體課中的護生練習，屬于操作模仿階段，因考慮靜脈注射的安全問題，使用手臂模型練習。下次課還有2學時的實訓(xùn)練習，進入操作整合和操作熟練階段，就可以兩人一組真人演練。小組練習時首先強調(diào)無菌觀念和注射安全，重點訓(xùn)練穿刺血管選擇、扎止血帶、易混5步驟。教師強調(diào)反復(fù)練習的重要性，對于存在的共性問題集中解答，可線下演示，也可將相關(guān)視頻上傳到線上交流討論區(qū)。線上發(fā)布靜脈注射操作流程圖和操作評分標準，鼓勵護生自評、互評及小組間評價。

2.3 對照組教學模式

采用教師講授示教—護生分組練習—教師指導(dǎo)總結(jié)的傳統(tǒng)實踐教學模式。

2.4 教學評價

2.4.1 技能操作考核 隨機抽取兩項操作，采用多元化評價方式對護生進行技能考核。兩組考核方式、考核標準完全相同，內(nèi)容包括操作前準備、操作中實施、操作后整理、人文關(guān)懷與溝通等方面，滿分100分。

2.4.2 自主學習能力 選用護理專業(yè)學生自主學習能力評價量表，分別在教學前、后評價兩組護生。量表由Cheng等[4]編制，吳德芳[5]修訂，包括學習動機、自我管理能力、學習合作能力、信息素質(zhì)4個維度20個條目。采用1～5分等級計分法，得分越高表示自主學習能力越強。

2.4.3 評判性思維能力 采用彭美慈等護理教育者共同研制的評判性思維能力測量表。量表分7個維度：尋找真相，開放思想，分析能力，系統(tǒng)化能力，評判性思維的自信心，求知欲，認知成熟度。每個維度有10個條目，回答分6個等級，正性條目賦分為 6、5、4、3、2、1 分，負性條目反向賦分。得分 ＞280 分表示有正性評判性思維能力，得分＞350分表示有很強的正性評判性思維能力。每個維度得分在30～40分說明評判性思維能力在中等水平，得分＞40分說明有正性評判性思維能力，得分＞50分說明相應(yīng)的評判性思維能力強。

2.4.4 教學滿意度 自設(shè)問卷對教學滿意度進行調(diào)查，形式為問卷星電子問卷，在線發(fā)放和回收，有效回收率為100%。

2.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS l6.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。課程前后兩組護生技能操作成績、自主學習能力、批判性思維能力比較均采用兩獨立樣本t檢驗，課程前后自身比較采用配對樣本t檢驗，教學滿意度比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 技能操作考核成績比較（見表3）

表3 兩組技能操作考核成績比較（±s，分）

表3 兩組技能操作考核成績比較（±s，分）

組別 n試驗組對照組105 106靜脈注射84.05±7.65 79.93±6.34吸氧86.97±5.02 82.93±7.71 t值P值3.233 0.002 3.441 0.001

3.2 自主學習能力比較

兩組護生教學前自主學習能力評價量表總分及各維度得分比較差異無顯著性，教學后試驗組量表總分及各維度得分均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）；試驗組護生教學后自主學習能力評價量表總分及各維度得分均高于教學前，差異有顯著性（P＜0.05）；對照組護生教學前后自主學習能力評價量表總分及各維度得分相比差異均無顯著性（見表4～6）。

表4 教學前兩組自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

表4 教學前兩組自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

維度 對照組（n=106）28.63±3.66 37.77±5.38 17.12±2.86 21.01±2.83 104.62±14.58 t值P值學習動機自我管理能力學習合作能力信息素質(zhì)合計試驗組（n=105）28.84±3.91 37.62±5.49 16.98±2.83 21.14±2.74 103.79±14.92-0.382 0.195 0.350-0.325 0.397 0.674 0.812 0.698 0.714 0.623

表5 教學后兩組自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

表5 教學后兩組自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

維度 對照組（n=106）28.43±3.91 37.97±5.52 17.10±2.83 21.04±2.89 103.55±14.72 t值P值學習動機自我管理能力學習合作能力信息素質(zhì)合計試驗組（n=105）30.30±4.93 40.87±7.09 18.09±2.78 22.10±2.93 111.06±17.98-2.968-3.222-2.475-2.585-3.231 0.003 0.002 0.014 0.012 0.002

表6 試驗組教學前后自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

表6 試驗組教學前后自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

維度 教學后（n=105）30.30±4.93 40.87±7.09 18.09±2.78 22.10±2.93 111.06±17.98 t值P值學習動機自我管理能力學習合作能力信息素質(zhì)合計教學前（n=105）28.84±3.91 37.62±5.49 16.98±2.83 21.14±2.74 103.79±14.92-2.476-3.652-2.775-2.401-3.107 0.015 0.001 0.008 0.018 0.002

3.3 評判性思維能力比較

教學前兩組護生批判性思維能力測量表總分及7個維度得分比較差異無顯著性（見表7）。教學后試驗組護生量表總分及尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲6個維度得分高于對照組，差異均有顯著性（P＜0.05），認知成熟度維度得分兩組相比差異無顯著性（見表8）。試驗組護生教學后批判性思維能力測量表總分及各維度得分均高于教學前，差異有顯著性（P＜0.05，見表9）。對照組護生教學前后批判性思維能力測量表總分及各維度得分差異均無顯著性。

3.4 教學滿意度比較

試驗組對教學模式的滿意度高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 10）。

4 討論

4.1 正確理解混合式教學是組織教學的關(guān)鍵

混合式教學不是教學方式機械、簡單的疊加，而是通過線上線下優(yōu)勢互補來實現(xiàn)高效學習?！笆裁磿r候混合”“怎么混合”是組織混合式教學的關(guān)鍵。本研究以問題為導(dǎo)向，多元協(xié)作為核心，通過問題來設(shè)定學習任務(wù)，以任務(wù)驅(qū)動展開協(xié)作學習，將在線學習與課堂教學相混合、個人自主學習與小組協(xié)作學習相混合、理論知識與技能操作相混合，整體實施與分層教學相混合、正式學習與非正式學習相混合、利用在線學習平臺打破傳統(tǒng)教學的時空限制，從“局限于教室上課”到“隨時隨地學習”，幫助護生展開個性化自主學習，樹立非正式學習理念，培養(yǎng)研究思維及信息素養(yǎng)。混合式教學模式應(yīng)用過程中需關(guān)注的重點：教師的全程引領(lǐng)與護生的主體性并重，設(shè)計多樣化、層次性的教學活動，設(shè)計高效的教學互動環(huán)節(jié)，搭建可提供實時監(jiān)控和學習支持的教學平臺。

4.2 有利于提高教學效果和質(zhì)量

混合式教學模式包含豐富的全媒體學習資源，使學習趣味性增強，難度降低，激發(fā)護生學習興趣；充分體現(xiàn)護生主體地位，促進個性化學習，實現(xiàn)從“要我學”向“我要學”的轉(zhuǎn)變，提高學習效率；教師利用線上平臺，通過多種方法科學分析教學問題，隨時調(diào)整教學設(shè)計，對護生進行個性化學習指導(dǎo)，體現(xiàn)因材施教理念，利于提高教學效果。平臺交互功能促進師生溝通交流，利于建立良好的師生關(guān)系；平臺課程資源每年更新，利于護生獲取最前沿的知識和技能。

表7 教學前兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

表7 教學前兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

維度 對照組（n=106）38.60±5.69 37.74±4.01 37.60±4.03 40.58±6.43 41.81±7.69 39.72±6.73 38.41±7.09 274.46±28.52 t值P值尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認知成熟度合計試驗組（n=105）38.70±5.52 38.42±7.11 39.41±5.69 41.71±7.69 42.89±7.88 38.76±6.52 36.79±6.95 276.68±30.47-0.126-0.829-1.157-1.131-0.981 1.021 1.628-0.532 0.887 0.431 0.296 0.342 0.320 0.312 0.154 0.501

表8 教學后兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

表8 教學后兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

維度 對照組（n=106）39.41±5.89 38.69±6.47 37.89±5.71 42.04±7.38 42.78±7.90 38.54±7.58 37.56±6.42 276.91±30.02試驗組（n=105）41.95±7.55 41.71±7.29 42.03±7.95 44.87±6.89 45.91±7.58 41.01±6.97 38.96±7.32 296.44±37.46 t值P值尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認知成熟度合計-2.646-3.082-4.224-2.803-2.859-2.399-1.429-4.068 0.009 0.002 0.001 0.005 0.004 0.012 0.156*0.001

表9 教學前后試驗組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

表9 教學前后試驗組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

維度 教學后（n=1 0 5）4 1.9 5±7.5 5 4 1.7 1±7.2 9 4 2.0 3±7.9 5 4 4.8 7±6.8 9 4 5.9 1±7.5 8 4 1.0 1±6.9 7 3 8.9 6±7.3 2 2 9 6.4 4±3 7.4 6教學前（n=1 0 5）3 8.7 0±5.5 2 2 8.4 2±7.1 1 3 9.4 1±5.6 9 4 1.7 1±7.6 9 4 2.8 9±7.8 8 3 8.7 6±6.5 2 3 6.7 9±6.9 5 2 7 6.6 8±3 0.4 7 t值P值尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認知成熟度合計-3.4 5 6-3.2 2 5-2.6 7 3-3.0 6 0-2.7 6 2-2.3 5 7-2.1 4 8-4.0 9 2 0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 0 9 0.0 0 2 0.0 0 4 0.0 1 8 0.0 2 6 0.0 0 1

表10 兩組教學滿意度比較[n（%）]

4.3 重新定義教師的作用

課前，教師是課程資源的整合者，任務(wù)是完成課前導(dǎo)學，并調(diào)整教學設(shè)計。課中，教師是指導(dǎo)者和促進者，引導(dǎo)護生解決問題，參與實踐，提供個別指導(dǎo)。課后，教師是知識的開拓者，通過線上多種媒體引領(lǐng)學有余力的護生進入更加廣闊的學習空間。

4.4 有利于提高護生職業(yè)能力和素養(yǎng)

混合式教學模式線上自定步調(diào)的學習能夠滿足不同護生的個性化學習需求，線下課堂面授能夠增加護生的浸潤式學習體驗；打破傳統(tǒng)課堂的束縛，讓護生有更多時間去操作，提高實踐能力，增強創(chuàng)新意識；利用小組線上及線下的協(xié)作活動，培養(yǎng)護生團隊協(xié)作和溝通交流能力。

4.5 待解決問題

線上學習耗時較多，護生學習壓力大，考慮適當減少課堂教學學時，建議每周24～26學時，最多不超過28學時，保證自主學習時間充足。很多護生沒有電腦，學院可供護生在線學習的電腦數(shù)量不多且開放時間有限，護生一般用手機在線完成作業(yè)、測驗等，影響學習效率，甚至一些護生因為手機質(zhì)量及功能的影響，不能按時完成線上學習任務(wù)。因此，學校需要擴建電子閱覽室，適當延長開放時間，以滿足護生在線學習需要。另外，對護生手機學習的監(jiān)管需要更科學的方式。

5 結(jié)語

教學模式改革的目的是促進教學，本研究表明在基礎(chǔ)護理學實踐教學中應(yīng)用基于C-PBL的混合式教學模式，拓展了教學廣度和深度，利于師生之間的交流和溝通，有助于護生自主學習能力、評判性思維能力及團隊協(xié)作能力的培養(yǎng)，使得教學效果得以顯著提升。后期會在教學設(shè)計和技術(shù)整合上進一步完善，以供高職教師參考。