黃華剛 周建方 唐楠 王建偉 張璐 田景玉 李寧枕 周哲

【摘要】 目的 對(duì)輸尿管纖維軟鏡治療腎結(jié)石的療效進(jìn)行分析總結(jié)。

方法 收集2015年1月至2018年12月使用輸尿管纖維軟鏡聯(lián)合鈥激光治療的350例腎結(jié)石患者的資料，分析患者置鞘成功率、碎石成功率、殘石率、手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)果 置鞘成功率：24例預(yù)留雙J管，二期置鞘成功率100.0%，326例一期置鞘成功率92.9%（303/326），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.845，P=0.358）。碎石成功率：腎上盞結(jié)石76例，2例碎石未成功，成功率97.4%;腎盂結(jié)石107例、腎中盞結(jié)石109例，均碎石成功，成功率100.0%;腎下盞結(jié)石58例，6例碎石未成功，成功率89.7%，總的成功率為97.7%。殘石率：術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)復(fù)查，以殘石≥4 mm視為殘石，19例有殘石，占5.4%。手術(shù)時(shí)間：330例結(jié)石1.0～2.0 cm，均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～70 min，平均55 min;20例結(jié)石2.1～3.6 cm，手術(shù)時(shí)間50～140 min，平均85 min。嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后尿膿毒血癥5例，其中1例死亡。

結(jié)論 輸尿管纖維軟鏡治療腎結(jié)石安全、有效，但有潛在的高危風(fēng)險(xiǎn)，涵蓋在置鞘、術(shù)后并發(fā)癥的處理等過(guò)程。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡;腎結(jié)石;鈥激光

中圖分類(lèi)號(hào)：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.009

【Abstract】 Objective To analyze and summarize the curative effect of flexible ureteroscope on 350 cases of renal calculi.

Methods Data were collected from 350 patients with renal stones treated with flexible ureteroscope and holmium laser from January 2015 to December 2018，and analyzed the success rate of sheath placement，lithotripsy success rate，residual stone rate，operation time，and serious complications.

Results Sheath success rate：24 cases reserved double J tubes，the success rate of the second stage sheath was 100.0%，and the success rate of the first stage sheath of 326 cases was 92.9% （303/326）.There was no significant difference between the two groups （χ2=0.845，P=0.358）.Lithotripsy success rate：76 cases of upper kidney stones，2 cases of unsuccessful，success rate is 97.4%（74/76）;107 cases of renal pelvis stones，109 cases of kidney stones，all lithotripsy，success rate is 100.0%;lower kidney stones in 58 cases，6 cases of lithotripsy were unsuccessful，with a success rate of 89.7%（52/58） and a total success rate of 97.7%.Residual stone rate：Imaging examination was performed one month after surgery.Residual stones≥4 mm were considered as residual.19 patients had residual stones，accounting for 5.4%（19/352）.The operation time：330 cases of lithotripsy 1.0-2.0 cm，all successfully completed surgery，the operation time was 30-70 minutes，on average of 55 minutes;20 cases of lithotripsy ranged from 2.1 to 3.6 cm，the operation time ranged from 50 to 140 minutes，on average of 85 minutes.Serious complications：5 cases of postoperative urinary sepsis，including 1 death.

Conclusion Flexible ureteroscope is a safe and effective treatment for renal calculi though with potential risks.It could be performed through the process of sheathing and postoperative complications.

【Key words】 flexible ureteroscope; renal calculi; holmium laser

腎結(jié)石是常見(jiàn)病、多發(fā)病。治療方法有多種，體外沖擊波碎石（ESWL）排石效率低，經(jīng)皮腎鏡（PCNL）有腎出血、被迫“丟腎”的隱憂(yōu)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（f-URL）因軟鏡鏡體管纖細(xì)及柔軟，通過(guò)“自然通道”，不造成腎臟損傷，大大減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而提高了手術(shù)的成功率。因此，輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床中廣泛開(kāi)展[1]。近幾年我科使用輸尿管纖維軟鏡聯(lián)合鈥激光治療了350例腎結(jié)石患者，現(xiàn)就其療效總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年12月在我科使用輸尿管纖維軟鏡聯(lián)合鈥激光治療350例腎結(jié)石患者。男性207例，女性143例;年齡17～78歲，平均58歲;結(jié)石大小1.0～3.6 cm，其中330例結(jié)石1.0～2.0 cm，平均1.6 cm，20例結(jié)石2.1～3.6 cm，平均2.5 cm。合并糖尿病57例，高血壓32例，尿路感染81例。單側(cè)腎結(jié)石283例，雙側(cè)腎結(jié)石67例。腎盂結(jié)石107例，腎上盞結(jié)石76例（含憩室結(jié)石5例），腎中盞結(jié)石109例，腎下盞結(jié)石58例。輕度腎積水302例，中度腎積水48例。病史6個(gè)月至8年，平均2年。所有病例均行尿路平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）、B超、腹部CT確診，結(jié)石的CT值500～1500 HU，合并糖尿病的患者血糖控制在8.3 mmoL/L以下，高血壓患者血壓控制150/90 mmHg以下，尿路感染的尿培養(yǎng)陰性，術(shù)晨KUB定位，有明確的手術(shù)適應(yīng)證，患者同意手術(shù)。除外尿道狹窄、腎輸尿管的腫瘤、出血性疾病等疾病。

1.2 手術(shù)方法

麻醉：全麻+氣管內(nèi)插管。體位：膀胱截石位+頭低腳高位。使用OLYMPUS-P5纖維軟鏡。先用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管，直視下置入超滑導(dǎo)絲，退出硬鏡，沿導(dǎo)絲盲插下F12/14輸尿管軟鏡鞘，男性的F12/14鏡鞘長(zhǎng)45 cm，女性F12/14的鏡鞘長(zhǎng)35 cm，退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，軟鏡經(jīng)外鞘到達(dá)腎盂，找到結(jié)石，連接好220 μm鈥激光光纖，能量設(shè)置為10～20 W[（0.1～0.2）J×（10～20）Hz]。恒流泵低壓（0.2 L/min）間斷沖水，保持視野清晰，粉末化結(jié)石或擊碎，取出腎內(nèi)較大（≥0.4 cm）的碎石屑，放置F6雙J管，手術(shù)結(jié)束。如果術(shù)中置軟鏡鞘失敗、腎盂尿“混濁、膿性”、出現(xiàn)“寒戰(zhàn)”，則沿導(dǎo)絲留置F6雙J管，1周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB片311例，B超39例，以殘石≥4 mm計(jì)算殘石率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 置鞘成功率

24例預(yù)留雙J管，二期置鞘成功率為100.0%，326例一期置鞘成功303例，置鞘成功率為92.9%（303/326），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.845，P=0.358）;23例一期置鞘不成功，占7.1%（23/326），其中因輸尿管縮窄14例，扭曲、黏膜游離度大5例，進(jìn)鞘過(guò)程損傷輸尿管壁無(wú)法一期安全進(jìn)鞘4例。

2.2 碎石成功率

腎上盞結(jié)石76例，2例碎石未成功，成功率97.4%;腎盂結(jié)石107例、腎中盞結(jié)石109例，均碎石成功，成功率100.0%;腎下盞結(jié)石58例，6例碎石未成功，成功率89.7%;總的碎石成功率為97.7%。

2.3 手術(shù)時(shí)間

330例結(jié)石1.0～2.0 cm，均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～70 min，平均55 min。20例結(jié)石2.1～3.6 cm，18例順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～140 min，平均85 min。

2.4 殘石率

術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)復(fù)查，以殘石≥4 mm來(lái)計(jì)算殘石率，本組19例有殘石，占5.4%，殘石部位：腎上盞憩室2例，占10.5%，腎中盞3例，占15.8%，腎下盞14例，占73.7%。

2.5 嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥

尿膿毒血癥5例，其中1例死亡。

3 討論

輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用是1971年Takagi等設(shè)計(jì)出世界首條主動(dòng)彎曲輸尿管軟鏡。1995年鈥激光開(kāi)始與輸尿管軟鏡配合應(yīng)用[2]，f-URL相較于輸尿管硬鏡有許多優(yōu)點(diǎn)：鏡體柔軟、纖細(xì)，前端可以彎曲，能觀察腎內(nèi)各個(gè)盞，已成為處理腎結(jié)石的重要方法。但視野小，不適合腎重度積水碎石手術(shù)。

結(jié)石在腎盞內(nèi)的位置、大小、CT值與術(shù)后殘石率、手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。規(guī)范的術(shù)前、術(shù)后檢查包括泌尿系CT、KUB、IVP、超聲等常規(guī)檢查有助于提高手術(shù)成功率。以往認(rèn)為軟鏡適合于處理<2.0 cm合并輕、中度積水的上尿路結(jié)石[3]，但只要充分有效和患者溝通、能接受“二期手術(shù)”、術(shù)中置F12/14軟鏡鞘順利，手術(shù)時(shí)間控制在120 min以?xún)?nèi)，也可以用于治療>2.0 cm的結(jié)石，唐瀾等人[4]報(bào)告f-URL治療≥2 cm上尿路結(jié)石一次性根治率高。本組20例結(jié)石2.1～3.6 cm，18例順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～140 min，平均85 min。CT值是結(jié)石的硬度值，文獻(xiàn)報(bào)告[5]結(jié)石CT值越高說(shuō)明結(jié)石硬度越高，碎石所需時(shí)間隨之相應(yīng)增加，但其對(duì)術(shù)后殘石率可能無(wú)明顯影響。

軟鏡處理腎盞結(jié)石要注意“憩室結(jié)石”和“IPA夾角”問(wèn)題?！绊医Y(jié)石”術(shù)前CT、造影不易發(fā)現(xiàn)，本組5例腎上盞憩室結(jié)石，3例成功碎石，處理的關(guān)鍵是找到憩室出口，軟鏡下用導(dǎo)絲慢慢試著插“小切跡、小凹陷”會(huì)有意外收獲，本組2例通過(guò)此方法找到憩室出口而成功碎石。IPA即腎盂腎下盞漏斗夾角，本組6例腎下盞結(jié)石IPA夾角為20°～40°，術(shù)中只能見(jiàn)到結(jié)石小部分表面，200 μm光纖無(wú)法碎石，改成“微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)”。術(shù)后1個(gè)月攝KUB片或B超復(fù)查，殘石<4 mm者稱(chēng)為“臨床無(wú)意義殘石”[6]。本組用殘石≥4 mm來(lái)計(jì)算殘石率，結(jié)果19例有殘石，占5.4%，殘石部位：腎上盞憩室2例，腎中盞3例，腎下盞14例，腎下盞殘石率最高，可能和“IPA夾角”小有關(guān)。

尿膿毒血癥是軟鏡術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應(yīng)征象時(shí)，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率高[7]。本組尿膿毒血癥5例，其中1例發(fā)展為感染性休克，在ICU搶救3天，最終死于多器官功能衰竭。該例為68歲男性患者，結(jié)石較大（2.5 cm×3.0 cm），CT值1000～1300 HU，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（130 min），治療中采用一期置鞘碎石，軟鏡反復(fù)進(jìn)鞘碎石取石，導(dǎo)致出血視野不清，加大沖洗液壓力速度，術(shù)后1小時(shí)出現(xiàn)尿膿毒血癥，按膿毒血癥快速序貫器官衰竭評(píng)估（qSOFA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]為3分，最終搶救無(wú)效死亡。我們認(rèn)識(shí)到術(shù)后出現(xiàn)高熱、體溫不升癥狀越早，尿膿毒血癥病情越兇險(xiǎn)。夏寶山等[9]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間應(yīng)該控制在90 min以?xún)?nèi)，碎石時(shí)間最好≤75 min。如術(shù)中出血，視野不清立即置雙J管，行二期手術(shù)。術(shù)中仔細(xì)觀察軟鏡鞘要不斷有沖洗液流出，保持進(jìn)出液體的平衡，減輕腎盂壓力。

軟鏡手術(shù)前是否預(yù)留雙J管目前沒(méi)有統(tǒng)一的看法，《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，對(duì)于無(wú)法進(jìn)入輸尿管軟鏡或軟鏡鞘者，建議留置雙J管1～2周后再碎石。預(yù)留雙J管后能被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，使輸尿管管腔擴(kuò)大，黏膜游離度減小，相對(duì)固定，便于進(jìn)鞘，但增加患者的痛苦和住院天數(shù)。2014年歐洲泌尿?qū)W會(huì)指南不提倡輸尿管軟鏡碎石術(shù)前常規(guī)留置雙J管[10]。國(guó)內(nèi)也有留置雙J管后，行二期軟鏡手術(shù)的置管成功率并沒(méi)有明顯提高的報(bào)告[11]。本組24例預(yù)留雙J管，置鞘成功率100%，一期置鞘成功率92.9%（303/326），兩者差異并不顯著，所以，我們不提倡預(yù)留雙J管。

另外，置鞘過(guò)程本身會(huì)對(duì)輸尿管造成損傷，男性鏡鞘F12/14長(zhǎng)45 cm，女性F12/14長(zhǎng)35 cm，按鏡鞘置入狀態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]分為：完全置入、部分置入、置入失敗。本組3例因鏡鞘放置過(guò)深腎盂出血找不到結(jié)石而被迫行二期手術(shù)，所以置鞘要遵循“寧淺勿深，遇到阻力就停，術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整鞘的深淺”的原則。

綜上所述，輸尿管纖維軟鏡治療腎結(jié)石安全、有效，但潛在高危風(fēng)險(xiǎn)，涵蓋在置鞘、術(shù)后并發(fā)癥的處理等過(guò)程。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-31 修回日期：2019-12-10）

（編輯：潘明志）