白亞飛 陳汝滿 徐明芝 安娜 賀紀(jì)清 王春莉 李洪

570311 海口，海南省人民醫(yī)院血液凈化中心

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者，因自身血管資源耗竭、心功能差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)等原因而使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(tunneled cuffed catheter，TCC)作為MHD血管通路。當(dāng)TCC出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管滌綸套脫出、導(dǎo)管破損等，則需更換TCC。本研究回顧性分析了海南省人民醫(yī)院血液凈化中心2013年4月至2019年4月149例次來自海南省全省的需更換TCC患者的臨床人口學(xué)信息、換管原因、更換TCC術(shù)中遇到的并發(fā)癥及其處理方法、處理結(jié)果等情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提供安全有效的更換TCC經(jīng)驗(yàn)，避免發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

資料與方法

一、研究對(duì)象

海南省人民醫(yī)院血液凈化中心2013年4月至2019年4月更換TCC患者共149例次，其中男性63例次，女性86例次，平均年齡(61.2±14.2)歲，平均透析齡(19.0±15.0)月

二、方法

1.導(dǎo)管更換指征

(1)TCC功能不良。導(dǎo)管功能不良的定義為：在常規(guī)血液透析時(shí)TCC不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。2006年K/DOQI指南認(rèn)為透析時(shí)導(dǎo)管血泵血流量<300 mL/min，動(dòng)脈壓<-250 mmHg，靜脈壓>250 mmHg，URR<65%或Kt/V<1.2，不能正常的抽吸血液，頻繁出現(xiàn)壓力報(bào)警，即為導(dǎo)管功能不良[1]。

(2)導(dǎo)管相關(guān)性感染。根據(jù)2006年KDOQI指南分為：①出口感染：炎癥限于導(dǎo)管出口處、cuff以外的導(dǎo)管部分，分泌物細(xì)菌性證實(shí)陽性；②隧道感染：導(dǎo)管cuff以內(nèi)的炎癥、疼痛、可以有細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性的排出物；③導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥：血培養(yǎng)陽性，伴或不伴發(fā)熱癥狀[1]。此處的更換指征不包括導(dǎo)管出口感染，為抗菌藥物不能控制的隧道感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性菌血癥。

(3)導(dǎo)管滌綸套不完全脫出/完全脫出。TCC滌綸套全部或部分脫出，有導(dǎo)管脫落或感染風(fēng)險(xiǎn)者。

(4)導(dǎo)管破損。TCC隧道段或隧道外出現(xiàn)導(dǎo)管破損，透析過程中管路中出現(xiàn)氣泡或破損部位滲血。

2.手術(shù)方法 以原穿刺點(diǎn)更換TCC為例?；颊呷rendelenburg位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取2%利多卡因局部麻醉，將Cuff與周圍組織分離。原導(dǎo)管靜脈入口處切開皮膚，將導(dǎo)管分出，Cuff近心端剪斷導(dǎo)管，遠(yuǎn)心端拔除。由原導(dǎo)管靜脈端置入導(dǎo)絲，拔出原導(dǎo)管，建立皮下隧道，用隧道針牽引TCC(美敦力14.5Fr-36 cm/40 cm Palindrome導(dǎo)管)通過皮下隧道，將Cuff留置于出口處約2 cm處；沿導(dǎo)絲使用擴(kuò)張器依次擴(kuò)張頸內(nèi)靜脈，最后置入帶撕脫鞘擴(kuò)張器，拔除擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，沿撕脫鞘置入TCC，置入后分離拔除撕脫鞘，回抽TCC動(dòng)、靜端血流通暢，動(dòng)、靜脈端給予10 mg/mL肝素鹽水按標(biāo)示容積封管；縫合皮膚切口，固定導(dǎo)管并包扎，術(shù)畢。

結(jié) 果

一、TCC更換基本情況

本次共更換TCC 149例次，其中男性63例次，占42.28%；女性86例次，占57.72%。糖尿病腎病患者52例次(34.90%)排在首位；其次為慢性腎炎，50例次(33.56%)；高血壓腎病為第三，17例次(11.41%)。更換前131例次TCC位于右頸內(nèi)靜脈，18例次TCC位于左頸內(nèi)靜脈。原穿刺點(diǎn)行TCC更換129例次；更換穿刺點(diǎn)重新穿刺20例次，其中9例更換到對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈重新穿刺，10例同側(cè)頸內(nèi)靜脈重新穿刺，1例同側(cè)頸外靜脈重新穿刺。TCC更換患者的基本情況詳見表1。

88例次更換1次TCC，更換2次及以上者共61例次。TCC更換前原導(dǎo)管存活時(shí)間平均為(19.0±15.0)月(1～72個(gè)月)。更換后導(dǎo)管功能均良好，平均血流量(384.0±32.6)mL/min。

表1 TCC導(dǎo)管更換患者的基本情況

注：TCC為帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，DSA為數(shù)字減影血管造影術(shù)

二、TCC更換原因

TCC更換的首要原因?yàn)門CC功能不良，共71例次，占47.65%；其次為導(dǎo)管相關(guān)性感染，共30例次，占20.13%；因滌綸套脫出而更換TCC為第三原因，共25例次，占16.78%。(表2)

表2 TCC更換原因

二、TCC更換并發(fā)癥

更換TCC術(shù)中共遇到各種并發(fā)癥18例次(12.08%)，其中上腔靜脈狹窄6例，導(dǎo)管嵌頓5例，上腔靜脈閉塞3例，TCC導(dǎo)管殘端脫入上腔靜脈、TCC置入縱膈、右無名靜脈閉塞、左無名靜脈狹窄各1例。對(duì)于上腔靜脈、無名靜脈狹窄或閉塞，我們給予CONQUEST 10 mm×40 mm或者12 mm×40 mm球囊擴(kuò)張后置入TCC(圖1)；導(dǎo)管嵌頓者將CONQUEST 5 mm×40 mm或者6 mm×40 mm球囊置入導(dǎo)管動(dòng)脈端或靜脈端由近心端向遠(yuǎn)心端依次擴(kuò)張，擴(kuò)張后拔除原導(dǎo)管置入新TCC(圖2)；有一例術(shù)中導(dǎo)管殘端脫入上腔靜脈，在數(shù)字減影血管造影術(shù)下經(jīng)股靜脈穿刺使用鵝頸套圈抓捕器取出(圖3)。

圖1 一例上腔靜脈狹窄患者TCC更換術(shù)中圖片 A.上腔靜脈狹窄給予12 mm×40 mm球囊擴(kuò)張，狹窄部位致使球囊在擴(kuò)張過程中呈啞鈴樣改變；B.經(jīng)擴(kuò)張后球囊完全打開；C.擴(kuò)張后置入新的TCC

圖2 一例導(dǎo)管嵌鈍患者TCC更換術(shù)中圖片 A.TCC與周圍組織黏連嵌頓不能拔除；B.5 mm×40 mm球囊置入TCC動(dòng)脈端或靜脈端給予擴(kuò)張；C.擴(kuò)張后拔除的TCC殘端，可見導(dǎo)管壁大量鈣化沉積

圖3 一例導(dǎo)管殘端脫入上腔靜脈者術(shù)中處理圖片 A.導(dǎo)管殘端脫入上腔靜脈，導(dǎo)管尖端位于右心房，遠(yuǎn)心端位于鎖骨下；B.抓捕器套扎導(dǎo)管殘端并鎖定；C.抓捕器牽拉導(dǎo)管殘端至右股靜脈并經(jīng)右股靜脈取出

討 論

TCC是MHD患者外周血管資源耗竭或其他原因不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)后不得不選擇的血管通路，在TCC使用過程中不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥，以致必須更換TCC。常見的并發(fā)癥有導(dǎo)管功能不良、感染、纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管破損等[2]。在本研究中，TCC功能不良共71例次，占47.65%，排在第一位；導(dǎo)管相關(guān)性感染30例次，占20.13%，位列第二位；TCC滌綸套脫落25例，占16.78%，為第三位；導(dǎo)管破裂19例，占12.75%，為第四位，其中2例為患者自己剪破，1例為導(dǎo)管隧道內(nèi)破裂。

國內(nèi)導(dǎo)管功能不良的定義為：導(dǎo)管血流量<200 mL/min，或血泵流量<200 mL/min時(shí)，動(dòng)脈壓<-250 mmHg，靜脈壓>250 mmHg時(shí)，無法達(dá)到充分性透析，即為導(dǎo)管功能不良[3]。本研究采取的標(biāo)準(zhǔn)為K/DOQI指南的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，TCC功能不良主要與血栓和纖維蛋白鞘形成有關(guān)，纖維蛋白鞘通常從靜脈穿刺點(diǎn)生長(zhǎng)，并向?qū)Ч芗舛搜由?，最終包裹導(dǎo)管尖端[4]。據(jù)報(bào)道對(duì)中心靜脈非隧道導(dǎo)管和TCC導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管后撤造影，證實(shí)纖維蛋白鞘的發(fā)生率為76%[5]，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，在置管1周后其發(fā)生率可達(dá)100%[6]。在有纖維蛋白鞘形成的患者中，有24%的患者證實(shí)有纖維蛋白鞘相關(guān)性血栓形成[5]。纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管尖端，形成一個(gè)單向機(jī)械活瓣[7]，造成引血時(shí)導(dǎo)管口被蛋白鞘堵塞，難以抽血，回血時(shí)出口被血流沖開，可順利進(jìn)入，嚴(yán)重影響血液透析血流量。纖維蛋白鞘及其相關(guān)血栓均可增加細(xì)菌增殖的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致感染率增加，嚴(yán)重影響導(dǎo)管的通暢性和使用時(shí)間[8]。對(duì)于因纖維蛋白鞘導(dǎo)致的導(dǎo)管功能不良可以采用導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)溶栓、纖維蛋白鞘剝脫術(shù)、球囊擴(kuò)張破壞纖維蛋白鞘、導(dǎo)管更換術(shù)等進(jìn)行治療[9]。

導(dǎo)管感染是導(dǎo)致TCC更換的另一個(gè)重要原因。導(dǎo)管感染挽救成功率只有25%～30%，不建議TCC感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路[2]。本研究中有兩例導(dǎo)管相關(guān)性感染拔管后再置管，一例發(fā)現(xiàn)右側(cè)無名靜脈閉塞，另一例右側(cè)頸內(nèi)靜脈完全閉塞改穿刺右側(cè)頸外靜脈。根據(jù)NKF-DOQI指南拔管指征[1]：(1)合理抗菌藥物治療36～48 h患者仍持續(xù)寒戰(zhàn)高熱并有全身癥狀；(2)足量、足療程全身抗菌藥物治療4周后，菌血癥復(fù)發(fā)；(3)出口處感染累及隧道并伴有嚴(yán)重的膿毒血癥；(4)伴有低血壓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(5)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)大靜脈出現(xiàn)膿毒血栓；(6)出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎等遷移。因此不要輕易地拔除TCC，否則再次置管會(huì)遇到很多的困難和風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道TCC的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為2.2～5.9次/1 000導(dǎo)管日，其所致血流感染發(fā)生率為1.3～4.5次/1 000導(dǎo)管日[10-11]；TCC的導(dǎo)管相關(guān)性感染嚴(yán)重影響了導(dǎo)管的使用壽命。文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)感染革蘭陽性菌感染常見，約為革蘭氏陰性菌感染的2倍，其中以葡萄球菌最為多見，尤以金黃色葡萄球菌最常見[12]。

本研究導(dǎo)致TCC更換的第三位原因?yàn)門CC滌綸套脫出，共25例，占16.78%，脫出的原因考慮為營(yíng)養(yǎng)不良、導(dǎo)管隧道感染、皮下隧道過淺等，其相關(guān)研究報(bào)道較少。TCC導(dǎo)管外延段破裂是導(dǎo)致其更換的另一重要原因。TCC破裂的臨床表現(xiàn)往往比較隱蔽，主要表現(xiàn)為透析過程中出現(xiàn)微小氣泡、破裂處滲血等，與相關(guān)報(bào)道一致[13]，對(duì)于這些表現(xiàn)如果不認(rèn)真觀察往往難以發(fā)現(xiàn)。本研究中有1例為隧道內(nèi)破裂，其更加難以發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為透析過程中隧道處血腫，透析后血腫消退，而患者卻無不適。

本研究TCC一年內(nèi)更換的比例占35.57%，低于國內(nèi)50%的報(bào)道[14]，但其仍占主要部分。因此對(duì)于剛置入1年內(nèi)的導(dǎo)管是我們加強(qiáng)管理的主要部分，需向患者及醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)無菌觀念的宣傳，導(dǎo)管的自我保護(hù)等。

筆者在TCC更換過程中遇到的相關(guān)并發(fā)癥有上腔靜脈狹窄6例，導(dǎo)管嵌頓5例，上腔靜脈閉塞3例。纖維蛋白鞘是TCC晚期功能不良的主要原因，其形成主要是血管損傷、異物不相容導(dǎo)致血栓形成、機(jī)化的產(chǎn)物，即使導(dǎo)管去除后仍持續(xù)存留，易并發(fā)血栓及遠(yuǎn)端栓塞，是潛在的病灶[15]。在更換TCC過程中如存在蛋白鞘形成并至血管狹窄，特別是左側(cè)頸內(nèi)靜脈TCC導(dǎo)管更換過程中會(huì)遇到長(zhǎng)段蛋白鞘，在更換TCC時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管不能順利置入，此時(shí)可以沿原導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，拔出原導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入球囊，用球囊將纖維蛋白鞘或狹窄部位擴(kuò)張，擴(kuò)張后再經(jīng)導(dǎo)絲置入新TCC，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道表明球囊擴(kuò)張破壞纖維蛋白鞘更換TCC可以改善導(dǎo)管的通暢性及血流量[16]。

導(dǎo)管嵌頓是在TCC更換過程中另一個(gè)比較棘手的問題。隨著TCC置管時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)管與局部血管粘連，導(dǎo)致常規(guī)方法不能拔出導(dǎo)管的事件時(shí)有發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)極大[17]。國內(nèi)有相關(guān)報(bào)道使用球囊在導(dǎo)管腔內(nèi)擴(kuò)張導(dǎo)管使其與周圍組織松動(dòng)進(jìn)而拔除導(dǎo)管[18-19]。本組病例共遇到5例TCC嵌頓，術(shù)中均采用導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法拔除導(dǎo)管并置入新的TCC。導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法拔除嵌頓導(dǎo)管是一種微創(chuàng)治療的方法，具有損傷小，安全性、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，避免了開胸手術(shù)取嵌頓導(dǎo)管創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)。

中心靜脈狹窄或閉塞亦是帶導(dǎo)管患者常見的并發(fā)癥。中心靜脈狹窄或閉塞，是血液凈化通路相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，在血液透析患者中的發(fā)生率可達(dá)到25%～40%[20-22]。中心靜脈置管可引起血管壁損傷、繼發(fā)炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增厚及管壁纖維蛋白鞘形成等，是導(dǎo)致中心靜脈狹窄或閉塞的常見原因[23]。我國血液透析患者長(zhǎng)期血管通路建立時(shí)機(jī)普遍較晚，中心靜脈置管廣泛應(yīng)用，且留置時(shí)間偏長(zhǎng)，容易導(dǎo)致中心靜脈狹窄或閉塞，嚴(yán)重影響透析充分性及生活質(zhì)量[23]。導(dǎo)管置入次數(shù)、留置時(shí)間、留置部位、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管材質(zhì)、口徑及管尖位置均是導(dǎo)致中心靜脈狹窄或閉塞的危險(xiǎn)因素[24]。中心靜脈狹窄或閉塞常常是導(dǎo)致導(dǎo)管不能置入的常見晚期并發(fā)癥。對(duì)于中心靜脈狹窄導(dǎo)致的導(dǎo)管不能置入，我們選擇經(jīng)導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張狹窄部位后置入TCC，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道亦表明經(jīng)導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張狹窄部位后再置管是安全、有效、可行的治療方式[25-26]。中心靜脈閉塞相對(duì)中心靜脈狹窄的治療更加棘手，本中心共遇到3例中心靜脈閉塞的患者，使用導(dǎo)絲硬頭在數(shù)字減影血管造影術(shù)下開通后給予球囊擴(kuò)張并置入新TCC，均取得了成功。

本研究中遇到1例特殊病例，在TCC更換過程中TCC殘端脫入上腔靜脈，立即至介入科，穿刺右股靜脈置入9F血管鞘，使用鵝頸套圈抓捕器，套扎導(dǎo)管殘端并鎖定，緩慢下拉至右股靜脈，切開右股靜脈將導(dǎo)管取出。國內(nèi)曾有2篇報(bào)道在非隧道導(dǎo)管更換為TCC時(shí)至導(dǎo)管殘端脫落至上腔靜脈，均在數(shù)字減影血管造影術(shù)下通過股靜脈入路用抓捕器套扎導(dǎo)管并取出[27-28]。在TCC更換的過程中應(yīng)避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液透析患者的存活時(shí)間延長(zhǎng)，血管通路面臨著越來越大的挑戰(zhàn)，TCC成為很多MHD患者最后的選擇，在使用過程中會(huì)遇到越來越多的并發(fā)癥，不得不更換TCC。本研究導(dǎo)致更換TCC前三位原因分別是：導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管滌綸套脫落。在TCC更換過程中可能會(huì)遇到中心靜脈狹窄或閉塞、導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管嵌頓、導(dǎo)管錯(cuò)行、導(dǎo)管殘端掉入上腔靜脈等，數(shù)字減影血管造影術(shù)下透視指引、造影、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)等介入手段的運(yùn)用是解決TCC更換過程中相關(guān)并發(fā)癥的重要手段。