肖曉芬 王曉慧 王靜 韓琦

430050 武漢，武漢市第五醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(肖曉芬，王曉慧，王靜)，腎內科(王曉慧，韓琦)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者主要的腎臟替代治療，據(jù)統(tǒng)計，我國90%以上的透析患者以MHD為主要治療方式[1]。這類患者長期被疾病困擾，精神和身體都承受著巨大的壓力，常存在焦慮、抑郁等情緒障礙[2]。國內外文獻均指出焦慮、抑郁等負性情緒是ESRD患者治療依從性、透析充分性、住院率、生活質量及死亡率的重要影響因素[3]。盡早、合理干預ESRD患者焦慮、抑郁等情緒障礙是臨床面臨的必要問題。除心理干預外，越來越多研究指出益生菌制品對改善抑郁、焦慮癥狀有效[4]。在腎臟疾病領域，關于腸腎軸理論研究和實踐也在不斷深入，調整腸道菌群對慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的防治作用逐漸被認識及認可[5]。但是關于益生菌制品對MHD患者焦慮、抑郁影響的報道較少。因此，本研究擬通過調查MHD患者益生菌制品消費情況，了解不同消費水平下患者抑郁、焦慮狀態(tài)的差異。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2018年4月在武漢市第五醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析患者。納入標準：(1)年齡18～65周歲；(2)規(guī)律血液透析治療≥3個月；(3)具有正常的讀寫能力；(4)未使用過抗焦慮、抑郁藥物治療；(5)自愿同意參加本研究。排除標準：(1)近半年使用過口服或靜脈抗菌藥物治療；(2)糖尿病患者；(3)嚴重營養(yǎng)不良：主觀全面營養(yǎng)評估法(subjective global assessment，SGA)評定為C；(4)合并病毒性肝炎或肝硬化、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、HIV感染或艾滋病患者。本研究經(jīng)武漢市第五醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。最終共納入102例患者，男性58例，女性44例；年齡22～65歲，平均年齡(48.5±20.7)歲；原發(fā)疾病包括腎小球腎炎52例，高血壓腎損害31例，慢性腎盂腎炎10例，高尿酸血癥腎損害5例，其他4例。

二、方法

1.資料收集 包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、透析齡、透析充分性。其中透析充分性以近半年Kt/V平均值表示，計算公式：Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W[6]，Ln為自然對數(shù)，R為透析后尿素氮/透析前尿素氮，t為一次透析時間(h)，UF為超濾量(L)，W為透析后體質量(kg)。

2.益生菌制品消費調查 應用自制的益生菌制品消費情況調查表，對所有納入患者過去半年益生菌制品包括酸奶和腸道微生物制劑(酸奶以外保健食品或藥品)消費情況進行調查并分組，分組標準參考Yacoub等[7]的研究：酸奶消費≥3次/周為酸奶高消費組，酸奶消費<3次/周為酸奶低消費組；過去半年腸道微生物制劑消費≥60 d為腸道微生物制劑高消費組，腸道微生物制劑消費<60 d為腸道微生物制劑低消費組。酸奶高消費或腸道微生物制劑高消費均屬于為益生菌制品高消費，反之為益生菌制品低消費。

3.焦慮及抑郁調查 應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)進行調查。

SAS是1971年Zung編制[8]，共20個條目，每個條目按1～4級評分，其中15個條目用負性詞陳述，為正向計分，另5個條目用正性詞陳述，為反向計分。20個條目所得總分乘以1.25為該量表所得標準分，標準分為50～60分，則患者存在輕度焦慮；標準分為61～70分，則患者存在中度焦慮；標準分為70分及以上，則患者存在重度焦慮。該量表有較好的穩(wěn)定性[9]。

SDS是1965年Zung編制[10]，共20個條目，每個條目按1～4級評分，其中10個條目用負性詞陳述，為正向計分，另10個條目用正性詞陳述，為反向計分。20個條目所得總分乘以1.25為該量表所得標準分，標準分為50～59分，則患者存在輕度抑郁；標準分為60～69分，則患者存在中度抑郁；標準分為70分及以上，則患者存在重度抑郁。其Cronbach’s α系數(shù)為0.847[11]。

表1 各組患者基本情況比較

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、益生菌制品消費情況及各組基本情況比較

102例MHD患者中酸奶高消費者50例(50.98%)，腸道微生物制劑高消費者29例(28.43%)，益生菌制品高消費者79例(77.45%)，益生菌制品低消費者23例(22.55%)。各組在性別、年齡、血壓、透析齡、透析充分性等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)

二、酸奶高消費組與酸奶低消費組患者焦慮、抑郁情況比較

酸奶高消費組SAS、SDS評分均低于酸奶低消費組，SAS評分兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SDS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表2)

表2 酸奶高消費組與酸奶低消費組患者焦慮、抑郁情況比較

三、腸道微生物制劑高消費組與腸道微生物制劑低消費組患者焦慮、抑郁情況比較

腸道微生物制劑高消費組SAS、SDS評分均低于腸道微生物制劑低消費組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表3)

表3 腸道微生物制劑高消費組與腸道微生物制劑低消費組患者焦慮、抑郁情況比較

四、益生菌制品高消費組與益生菌制品低消費組患者焦慮、抑郁情況比較

益生菌制品高消費組SAS、SDS評分均低于益生菌制品低消費組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表4)

表4 益生菌制品高消費組與益生菌制品低消費組患者焦慮、抑郁情況比較

五、酸奶高消費組與腸道微生物制劑高消費組患者焦慮、抑郁情況比較

酸奶高消費組SAS、SDS評分均較高于腸道微生物制劑高消費組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表5)

表5 酸奶高消費組與腸道微生物制劑高消費組患者焦慮、抑郁情況比較

討 論

目前普遍認為焦慮、抑郁是MHD患者常見心理問題。不同文獻關于MHD患者焦慮、抑郁發(fā)生率報道有差異，其中焦慮的發(fā)生率約為12%～52%，抑郁的發(fā)生率為19%～60%[12]。焦慮和抑郁是影響MHD患者生活質量及遠期預后的重要因素[3]。引起焦慮、抑郁的原因，除疾病、醫(yī)療費用負擔、文化水平、生活改變、生活質量下降等因素外，近年來研究認為腸道菌群紊亂也可能發(fā)揮重要作用。腸道菌群對抑郁、焦慮等情緒的影響機制可能與免疫調節(jié)、下丘腦-垂體-腎上腺軸及5-羥色胺、多巴胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等中樞神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)因子有關[13]。腸道菌群通過微生物-腸-腦軸雙向調節(jié)腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，微生物-腸-腦軸的任何一方異常造成的病理性改變均能引起抑郁、焦慮的發(fā)生[14]。

CKD患者常存在腸道微生態(tài)失衡，可能與患者長期的腎臟疾病飲食、尿毒癥毒素蓄積、使用腸排毒藥物、磷結合劑使用、炎癥及CKD疾病本身狀態(tài)有關[5,15]。余文潔等[16]指出ESRD患者體內的微炎癥狀態(tài)、菌群失調、長期心理-社會等因素會使尿毒癥患者較其他人群更容易出現(xiàn)微生物-腸-腦軸異常。已有研究報道益生元或(和)益生菌改善尿毒癥毒素、炎癥狀態(tài)有效，并可提高患者生存質量[5]。益生菌、益生元和Omega-3也被證實可以有效改善焦慮、壓力過大和抑郁等情況[17]。本研究結果也提示酸奶或腸道微生物制劑對MHD患者的焦慮、抑郁狀態(tài)有影響。可能與酸奶或腸道微生物制劑中益生菌調節(jié)了MHD患者腸道菌群紊亂，影響微生物-腸-腦軸有關。目前有關直接觀察補充益生菌或(和)益生元對CKD患者焦慮、抑郁影響的研究較少。但是近年來腸道菌群與情緒關系逐漸被臨床關注。因此，探討益生菌對CKD患者焦慮、抑郁及腸道菌群的影響也許可以成為提高患者生存質量的新手段。

人體的腸道菌群是一個復雜的微生態(tài)系統(tǒng)，里面寄居的微生物可分為有益菌、中性菌及有害菌。益生菌是一類對人體有益的活性微生物的總稱，包括腸道本身寄居的有益菌。補充外源性益生菌可以直接改變腸道菌群的構成和功能，但需滿足“質”和“量”兩個需求：兩種常見的主要有益菌包括乳酸菌屬和雙歧菌屬，而且必須攝入一定量后才能對宿主有益[17]。目前市場上的酸奶及腸道微生物制劑均以這兩個菌屬為主，而且本研究中益生菌制品高消費水平MHD患者可能比低消費水平患者在“量”上更易滿足腸道對益生菌的需求。最終結果顯示酸奶高消費組及腸道微生物制劑高消費組的SAS、SDS評分均低于低消費組，說明益生菌制品高消費人群發(fā)生焦慮、抑郁的可能性低于低消費人群。需要指出的是，通過對比酸奶高消費組和腸道微生物制劑高消費組焦慮、抑郁評分，發(fā)現(xiàn)酸奶高消費組SAS、SDS評分均高于腸道微生物制劑高消費組，考慮主要和兩種益生菌制品活性菌數(shù)量差異有關。以保健品或藥品為主的腸道微生物制劑活性菌數(shù)量一般在1×109～1×1012cfu/g，乳制品中酸牛奶活性菌數(shù)量一般在1×106～1×108cfu/g，腸道微生物制劑的活菌數(shù)量明顯高于酸奶制品。因此，腸道微生物制劑對腸道菌群的調整可能比酸奶更顯著。

綜上所述，益生菌制品消費水平越高，MHD患者的SAS、SDS評分越低，合理補充益生菌制品可能改善MHD患者焦慮、抑郁狀態(tài)。相較于酸奶類食品，作為保健品或藥品的腸道微生物制劑對焦慮、抑郁的影響更加明顯。但本研究也有不足之處：(1)本研究僅為單中心的橫斷面調查研究且樣本量少；(2)目前關于益生菌制品消費水平高低沒有權威及統(tǒng)一的標準。期待未來有嚴格設計的、大規(guī)模的隨機對照研究，探討益生菌制品對患者焦慮、抑郁的影響，為提高MHD患者生存質量提供新的干預手段。