郭思明，朱蘇敏

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，江蘇 徐州 221000；2.南京醫(yī)科大學(xué) 第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心徐州分中心，江蘇 徐州 210000）

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，與其操作相關(guān)的消化系穿孔越來越常見，傳統(tǒng)上消化道穿孔的治療原則是外科手術(shù)修復(fù)。RAJU 等[1]在動物模型上比較內(nèi)鏡修補(bǔ)與外科手術(shù)對4cm 結(jié)腸穿孔的療效，發(fā)現(xiàn)兩者效果相當(dāng)。近年來，越來越多應(yīng)用荷包縫合術(shù)成功治愈醫(yī)源性消化道穿孔的案例被報道[2-3]，但關(guān)于消化內(nèi)鏡下縫合術(shù)治愈十二指腸巨大穿孔的報道并不多見。主要是因?yàn)槭改c解剖位置特殊，一旦穿孔，內(nèi)鏡下縫合難度大。本研究將消化內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)運(yùn)用于十二指腸巨大穿孔（穿孔大小≥2cm），取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年11月－2018年12月徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心收治的，經(jīng)單腔鏡荷包縫合治療十二指腸巨大穿孔的患者5例。其中，男3例，女2例，年齡46 ～65歲，平均56.6歲。5例巨大穿孔面積為1.5cm×2.0cm ～2.0cm×3.0cm，3例位于十二指腸球部，其中1例為十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后8 d 瘺口形成，1例為超聲內(nèi)鏡檢查所致憩室破裂穿孔，1例為十二指腸球部巨大間質(zhì)瘤內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）所致巨大穿孔；2例位于十二指腸降部，其中1例為十二指腸降部巨大間質(zhì)瘤ESE 術(shù)所致巨大穿孔，1例為十二指腸降部黏膜病變（低-中度異型增生）為了完全切除病變所致巨大穿孔。

1.2 主要器械

日 本Olympus 治 療 胃 鏡（GIF-Q260J），透 明帽（D-201-11804），樂奧尼龍圈（Loop-30），尼龍圈輸送器（LD-195），Olympus 鈦夾（HX-610-135L），Olympus 鈦夾輸送器（HX-110LR），波斯頓鈦夾（2261），中國金山二氧化碳?xì)獗茫袊鹕阶⑺谩?/p>

1.3 操作方法

①將尼龍圈安裝在尼龍圈輸送器上，經(jīng)治療鏡鉗道送至十二指腸，到達(dá)穿孔部位后，向前推送尼龍圈輸送器，使尼龍圈脫鉤釋放于穿孔處，再收回尼龍圈輸送器；②將鈦夾經(jīng)鉗道送至穿孔處，張開鈦夾，用鈦夾勾住尼龍圈后，將鈦夾夾住十二指腸壁全層或肌層；③重復(fù)第2 個步驟，將鈦夾均勻分布于尼龍圈上，使用鈦夾的個數(shù)根據(jù)穿孔面積大小而定；④經(jīng)鉗道送入尼龍圈輸送器，到達(dá)十二指腸找到尼龍圈根部的回收環(huán)再向前推送尼龍圈輸送器，使輸送器前端的鉤子勾住回收環(huán)并收緊尼龍圈，創(chuàng)面閉合；⑤對于氣腹較重的患者，可在術(shù)中或術(shù)后用腹腔穿刺針在右下腹穿刺排氣，減輕術(shù)后腹脹不適。術(shù)后禁食4 ～10 d，平均6.4 d。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后情況

所有患者均通過單腔鏡下荷包縫合成功修補(bǔ)穿孔。術(shù)后住院時間6 ～15 d，平均9.8 d，均好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后隨訪1 ～6 個月，隨訪方式為電話隨訪或胃鏡檢查隨訪，患者均能正常進(jìn)食，十二指腸無狹窄，所有患者均痊愈。見附表。

2.2 治療過程

2.2.1 患者1 患者58歲，十二指腸潰瘍穿孔，于外院行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予以胃腸減壓，引流褐色液體，放置腹腔引流管，引流暗紅色液體，術(shù)后第8 天患者仍感腹痛，伴有發(fā)熱。于本院行電子胃鏡檢查示十二指腸球部見巨大潰瘍，可見一大小1.5cm×2.0cm瘺口，以尼龍繩聯(lián)合10 枚鈦夾縫合瘺口，封閉后胃腔充氣良好，胃鏡下置入空腸營養(yǎng)管及胃管各1 根，均行負(fù)壓吸引，術(shù)后予以抗炎及腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第1 天患者上腹部隱痛較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，患者自行拔出空腸減壓管，術(shù)后第3 天胃腸減壓管引流液為清亮色，腹腔引流管滲液較多，進(jìn)行清創(chuàng)換藥，術(shù)后第4天轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。見圖1。

附表 經(jīng)單腔鏡荷包縫合治療十二指腸巨大穿孔病例相關(guān)情況Attached table Treatment of large peforation of duodenum by single endoscopic purse string suture

2.2.2 患者2 患者65歲，超聲內(nèi)鏡（GF-UCT260）檢查退鏡過程中發(fā)現(xiàn)十二指腸球部破裂穿孔，大小約2.0cm×2.0cm，立即更換Q260J 直視鏡，采用尼龍圈聯(lián)合6 枚鈦夾荷包縫合穿孔部位，并用組織膠噴灑閉合創(chuàng)面，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第1 天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3℃，血常規(guī)示白細(xì)胞11.35×109/L，全腹軟，上腹壓痛，無反跳痛。術(shù)后第2 天仍有發(fā)熱，體溫最高37.5℃，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞6.90×109/L，腹痛癥狀有所緩解，有排氣，隨后體溫恢復(fù)正常，腹部不適癥狀逐漸減輕。術(shù)后第8 天上中消化道碘油造影未見消化道穿孔影像學(xué)表現(xiàn)，拔除胃腸減壓管。術(shù)后第11天治愈出院。見圖2。

圖1 十二指腸瘺口內(nèi)鏡縫合Fig.1 Endoscopic suture of duodenal fistula

圖2 十二指腸憩室穿孔內(nèi)鏡縫合Fig.2 Endoscopic suture of duodenal diverticulum perforation

2.2.3 患者3 患者63歲，十二指腸降部乳頭下方外側(cè)壁一大小約1.7cm×2.5cm 的間質(zhì)瘤。超聲內(nèi)鏡提示起源于固有肌層深層，采用ESE 剝離瘤體，致大小約2.0cm×2.5cm 穿孔創(chuàng)面。以尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合創(chuàng)面，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、止血、補(bǔ)液及腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)腹部隱痛，無發(fā)熱，予灌腸后腹痛緩解，考慮腸道積氣，予灌腸治療。術(shù)后第7 天拔除胃腸減壓管，術(shù)后第9 天治愈出院。見圖3。

2.2.4 患者4 患者51歲，十二指腸降部黏膜病變，病理提示輕-中度異型增生，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除。為了完全切除病變造成穿孔，大小約1.5cm×2.0cm。予尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合穿孔，創(chuàng)面噴灑組織膠，術(shù)后予禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液及腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后第6 天出院。見圖4。

圖3 十二指腸降部ESE 所致穿孔內(nèi)鏡縫合Fig.3 Endoscopic suture of perforation caused by endoscopic submucosal excavation of descending part of duodenum

圖4 十二指腸ESD 所致穿孔內(nèi)鏡縫合Fig.4 Endoscopic suture of perforation caused by endoscopic submucosal dissection of duodenum

2.2.5 患者5 患者46歲，十二指腸球部后壁一大小約2.5cm×3.5cm 間質(zhì)瘤，外院超聲提示病灶起源于固有肌層深層，建議患者外科腹腔鏡切除，患者強(qiáng)烈要求嘗試內(nèi)鏡下切除，遂采用ESE 剝離瘤體，致大小約2.0cm×3.0cm 穿孔創(chuàng)面。以尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合創(chuàng)面，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、補(bǔ)液及腸外營養(yǎng)支持治療，患者術(shù)后當(dāng)天腹痛，予止疼藥物治療后癥狀緩解，術(shù)后第1 天腹痛明顯較前減輕，全腹軟，無反跳痛。術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.9℃，術(shù)后第1 天血常規(guī)示白細(xì)胞6.62×109/L，術(shù)后第3 天血常規(guī)示白細(xì)胞4.10×109/L。術(shù)后第3 天患者自行拔除胃腸減壓管，術(shù)后第7 天治愈出院。見圖5。

圖5 十二指腸球部ESE 所致穿孔內(nèi)鏡縫合Fig.5 Endoscopic suture of perforation caused by endoscopic submucosal excavation of duodenal bulb

3 討論

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，醫(yī)源性消化道穿孔的發(fā)生率隨之增加。由于十二指腸位置特殊，穿孔后縫合難道較大，極易引起腹膜或腹膜后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，有越來越多應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)成功治愈醫(yī)源性消化道穿孔的案例，表明內(nèi)鏡下治療消化道穿孔可能成為替代傳統(tǒng)外科手術(shù)的有效方法[2-4]。目前，內(nèi)鏡下穿孔修補(bǔ)技術(shù)已不僅僅局限于常規(guī)的鈦夾技術(shù)（小穿孔的夾閉），也有許多新方法和多種類型專用的內(nèi)鏡輔助縫合器械，能讓消化系內(nèi)鏡對相關(guān)性穿孔進(jìn)行更有效的縫合。

鈦夾閉合術(shù)是目前為止使用最為廣泛的技術(shù)，由于鈦夾的最大跨徑不超16 mm，對于大穿孔，即便是在吸閉管腔使創(chuàng)面邊緣相互靠攏的情況下，也難以實(shí)施可靠的縫合操作，且鈦夾只能夾閉胃壁黏膜層和黏膜下層。WILLINGHAM 等[5]的滲漏實(shí)驗(yàn)表明，單純鈦夾關(guān)閉不能防止液體滲漏。因此，對于直徑＞ 2.0cm的大穿孔，一般不選擇鈦夾閉合術(shù)。支架封堵術(shù)適用于治療上消化道穿孔，如食管的穿孔，而對于十二指腸的穿孔來說，由于十二指腸扭曲的走向，腸腔空間較大，腸蠕動力較強(qiáng)，此方法操作受限，不適用于十二指腸穿孔的封堵。OTSC（over-the-scope-clip system）是2008年德國學(xué)者發(fā)明的一種鎳鈦記憶合金耙狀夾，可咬合更多組織，是一種應(yīng)用于治療消化道出血、穿孔和瘺管的新型工具[6]。近年來，有越來越多的OTSC成功縫合消化道穿孔的報道[7-8]。然而，十二指腸球部空間狹小，操作角度有限， OTSC 用于十二指腸穿孔的修補(bǔ)操作較困難，也有關(guān)于十二指腸穿孔OTSC 修補(bǔ)失敗的報道[9]?？紤]到OTSC 金屬夾價格昂貴，且在十二指腸中操作難度較大，筆者選擇荷包縫合術(shù)進(jìn)行十二指腸大穿孔（直徑或長度＞ 2.0cm）的修補(bǔ)，取得了較好的效果。

荷包縫合術(shù)是內(nèi)鏡下消化道黏膜缺損的有效縫合方法之一，已成功運(yùn)用到胃的穿孔縫合[2-4]，用于十二指腸的病例不多，這和十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系。十二指腸腸壁薄且不易清晰暴露手術(shù)視野，內(nèi)鏡在十二指腸球部不易固定，鏡身易滑出球腔，增加了十二指腸荷包縫合術(shù)的難度。本中心5例十二指腸穿孔的病例均屬于大穿孔（直徑或長度＞ 2.0cm），單純使用鈦夾不易閉合穿孔，而荷包縫合術(shù)可根據(jù)穿孔面積大小，選擇不同大小的尼龍圈結(jié)合鈦夾封閉穿孔。羅輝等[10]的動物實(shí)驗(yàn)表明，荷包閉合法收緊尼龍圈后提供的組織聚合力，可使黏膜層、肌層及漿膜層層對層對合，有利于切口愈合。因此，荷包縫合術(shù)應(yīng)用于十二指腸巨大穿孔的縫合應(yīng)該是可靠有效的。

傳統(tǒng)的荷包縫合術(shù)都是使用雙腔鏡，在各大醫(yī)院不易普及，因而無法廣泛的開展。曾春艷等[11]對比單腔鏡與雙腔內(nèi)鏡下荷包縫合閉合ESD 相關(guān)創(chuàng)面或大穿孔，兩者療效相當(dāng)。本文采用的單腔鏡荷包縫合術(shù)操作更加靈活，技巧更易掌握，筆者認(rèn)為本技術(shù)切實(shí)可行，具有較大的實(shí)用價值，掌握起來并不十分困難，助手與術(shù)者的默契配合也是縫合成功的關(guān)鍵，值得在臨床工作中廣泛推廣。但由于十二指腸部位特殊，操作難度與其他部位相比明顯增大，筆者認(rèn)為，這個部位穿孔的荷包縫合最好由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，能夠提高縫合效率，避免反復(fù)夾閉創(chuàng)面、拆裝鈦夾導(dǎo)致黏膜水腫，增加縫合難度。

十二指腸內(nèi)鏡治療是消化道中治療最困難的一種，內(nèi)鏡治療時的穿孔發(fā)生率明顯高于消化道其他部位。據(jù)報道，十二指腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）中穿孔發(fā)生率為3.9%，ESD為25%[12]。如何有效縫合十二指腸穿孔對于內(nèi)鏡下十二指腸微創(chuàng)治療具有重大意義。筆者采用單腔鏡下荷包縫合十二指腸巨大穿孔取得了較好的效果，避免了患者再次外科手術(shù)的痛苦。雖然病例數(shù)較少，但這種十二指腸穿孔內(nèi)鏡下縫合的方法，希望能為臨床操作提供可參考依據(jù)。