商學(xué)謙，李簡，趙虎

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 胸外科，北京 100034）

肺癌發(fā)病率及死亡率逐年增高，手術(shù)治療已成為早期肺癌的最佳治療方案。胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域，而隨著技術(shù)的進(jìn)步及器械的發(fā)展，單孔胸腔鏡技術(shù)越來越多地應(yīng)用于胸外科手術(shù)中。它可以使患者快速康復(fù)，減輕患者疼痛，并達(dá)到美觀的效果[1-4]。在單孔胸腔鏡手術(shù)中，縱隔淋巴結(jié)清掃是手術(shù)難點之一，如何能夠快速、創(chuàng)傷小、更加完整地切除縱隔淋巴結(jié)，是每一位胸外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。本科摸索出一種單孔胸腔鏡下切除隆突下淋巴結(jié)的新方法：經(jīng)支氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)。這種方法能夠有效地縮短切除時間，更加方便術(shù)者操作。本文對比了本科應(yīng)用支氣管前方及支氣管后方兩種方法行隆突下淋巴結(jié)清掃，評估兩種手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科2016年6月－2017年1月應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)行肺上葉癌根治手術(shù)的患者20例，對比本科同期行單操作孔胸腔鏡肺上葉癌根治手術(shù)的患者40例。所有患者術(shù)前常規(guī)行胸部CT、腹部及頸部淋巴結(jié)B 超、全身骨掃描和頭顱核磁共振檢查或者PET-CT 檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 手術(shù)步驟 兩組患者手術(shù)均由有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師完成。采用全身麻醉雙腔氣管插管或單腔氣管插管聯(lián)合封堵器進(jìn)行單肺通氣，體位均為側(cè)臥位，腋下墊起。單孔胸腔鏡組切口大小2.0 ～5.0cm（圖1），手術(shù)切口選擇在第3 肋間腋前線水平，胸腔鏡放置在切口的背側(cè)；單操作孔胸腔鏡組操作孔大小2.0 ～5.0cm，觀察孔位于第7 肋間腋中線水平，長度約1.5cm。兩組患者術(shù)中大部分操作為吸引器及電刀配合完成，包括腫瘤切除、血管及支氣管的游離和淋巴結(jié)清掃等。術(shù)中血管離斷應(yīng)用內(nèi)鏡下切割縫合器或結(jié)扎；支氣管離斷應(yīng)用內(nèi)鏡下切割縫合器或電刀切斷、支氣管成型和可吸收線縫合（圖2）。右肺癌患者清掃第2、4、7、8、9 組及第10 ～14 組淋巴結(jié)，左肺癌患者清掃第5、6、7、8、9 組及第10 ～14 組淋巴結(jié)。

圖1 2cm 微單孔肺葉切除手術(shù)切口Fig.1 The incision of 2cm micro-uniportal lobectomy

1.2.2 清掃第7 組淋巴結(jié)方法 右肺上葉癌：將右主支氣管向上牽拉，同時向下方壓迫肺動脈主干，暴露隆突下區(qū)域，電刀游離右主支氣管下方，向上游離至隆突，向后方游離至食管水平，下方由心包上方游離至左側(cè)主支氣管，完整切除隆突下淋巴結(jié)（圖3）。左肺上葉癌：切斷肺靜脈后，1 號線縫合心包，向前方牽拉，將左主支氣管向上牽拉，暴露隆突下區(qū)域，應(yīng)用電刀沿左主支氣管游離至右主支氣管，完整切除淋巴結(jié)（圖4）。

圖2 支氣管成形肺葉切除術(shù)Fig.2 Thoracoscopic bronchoplasty lobectomy

圖3 右側(cè)經(jīng)支氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)Fig.3 Anterior bronchus dissection of subcarina lymph nodes of right upper lobectomy

1.3 臨床數(shù)據(jù)收集

本研究收集了患者的住院及手術(shù)相關(guān)信息，包括年齡、性別、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、術(shù)后總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、疼痛評分及術(shù)后隨訪信息。疼痛程度采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價，得分越高，表明越痛。

圖4 左側(cè)經(jīng)支氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)Fig.4 Anterior bronchus dissection of subcarina lymph nodes of left upper lobectomy

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng) 用SPSS 19.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t 檢驗，計數(shù)資料以例表示，用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后引流管留置時間和第7 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。單孔胸腔鏡組（支氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)）疼痛VAS 評分、腫瘤大小及手術(shù)時間均優(yōu)于單操作孔胸腔鏡組（支氣管后方清掃隆突下淋巴結(jié)），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者均無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例，順利出院。術(shù)后隨訪12 個月，期間均無出血、肺不張、胸腔包裹性積液和支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，患者影像學(xué)復(fù)查無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。見表2 和3。

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups （±s）

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表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 （±s）Table 3 Comparison of the operation related data between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 （±s）Table 3 Comparison of the operation related data between the two groups （±s）

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3 討論

縱隔淋巴結(jié)清掃對于接受手術(shù)的肺癌患者來說意義重大，它可以明確分期，有效提高患者的生存期，現(xiàn)在仍是肺癌根治手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。隆突下淋巴結(jié)尤為重要，無論是非小細(xì)胞肺癌還是小細(xì)胞肺癌、肺上葉癌患者還是肺中下葉癌患者，都建議清掃隆突下淋巴 結(jié)[5-7]。隨著腔鏡技術(shù)的普及，目前大多數(shù)胸外科手術(shù)都可以通過胸腔鏡技術(shù)完成。胸腔鏡技術(shù)很多方面都優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，給患者帶來了生活質(zhì)量的提高。通過電視胸腔鏡可以更加清晰地辨別胸腔的血管及淋巴結(jié)，為手術(shù)提供更好的視野。有研究[8]表明，通過電視胸腔鏡技術(shù)，可以切除更多的淋巴結(jié)，同時減少術(shù)中副損傷，有利于患者快速康復(fù)，并且?guī)砼c傳統(tǒng)手術(shù)一致的長期生存[9]。

隨著技術(shù)及器械的進(jìn)步，單孔胸腔鏡越來越多地應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域，同時體現(xiàn)出更多的優(yōu)勢。單孔胸腔鏡能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后患者疼痛，縮短術(shù)后住院時間，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[10-11]。對于術(shù)者來說，單孔胸腔鏡視角更加接近開放手術(shù)，更加適合胸外科醫(yī)生學(xué)習(xí)[12]。隨著經(jīng)驗的豐富，越來越多復(fù)雜的手術(shù)，如袖狀肺葉切除、血管重建或成型等，均可由單孔胸腔鏡手術(shù)來完成[13]。很多傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)都可以被單孔胸腔鏡手術(shù)取代[14]。但單孔胸腔鏡存在其自身問題。一是由于其切口小，同時需放置胸腔鏡及相關(guān)器械，手術(shù)器械之間相互干擾嚴(yán)重。為了避免干擾，筆者將胸腔鏡固定于切口背側(cè)，使手術(shù)操作空間增大，并且降低助手扶鏡難度，操作時應(yīng)用電刀配合吸引器完成，減少器械數(shù)量；而對于肺上葉腫瘤的患者，筆者將切口選擇在第3 肋間腋前線水平，這樣可以更加直觀地處理肺門區(qū)域，同時采用自上至下順行式處理血管及支氣管，緩解胸腔鏡對于神經(jīng)的壓迫，從而減輕患者術(shù)后疼痛。另一個是縱隔淋巴結(jié)清掃。對于單孔胸腔鏡來說縱隔淋巴結(jié)清掃也是一個難點，尤其是隆突下淋巴結(jié)。單孔胸腔鏡切口偏前，而隆突下淋巴結(jié)位于胸腔后方，隆突下區(qū)域的暴露是個很大的難點。有些醫(yī)生將切口后移，這樣對于肺門區(qū)域操作難度增加。目前，絕大部分術(shù)者采用將肺向前方牽拉方式暴露隆突下區(qū)域[15]，這種操作可能對肺造成損傷，同時視角會受影響。通過大量單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，本科室采用了新型的清掃方式，即經(jīng)支氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)，可以更加清晰地暴露隆突下區(qū)域，同時減少肺部損傷。對于一些經(jīng)后方暴露隆突下淋巴結(jié)困難的手術(shù)來說，這是一個很好的選擇。

本研究中兩組患者在術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后引流管留置時間和第7 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面無明顯差異，說明兩種淋巴結(jié)清掃方式對于清掃隆突下淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差別。單孔胸腔鏡手術(shù)整體手術(shù)時間短，兩種方法清掃隆突下淋巴結(jié)的時間差異不大，但手術(shù)時間單孔胸腔鏡組比單操作孔短，說明經(jīng)支氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)是一個可行的手術(shù)方案。單孔胸腔鏡組患者術(shù)后疼痛較單操作孔胸腔鏡組輕，因為單孔胸腔鏡更加接近直視，胸腔鏡角度一般為垂直于切口，對于肋間神經(jīng)壓迫較輕，從而減輕了患者的疼痛。

本研究仍存在較多局限，首先本文為回顧性研究，且入組例數(shù)偏少，會帶來偏倚；其次，兩組手術(shù)術(shù)者不同，會帶來清掃淋巴結(jié)數(shù)目及時間的差異。因此，需要更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，經(jīng)支氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)是一個可行的手術(shù)方案，在手術(shù)質(zhì)量及安全性上得到了保證，可進(jìn)行進(jìn)一步推廣。