［日］高山憲之

一、前言

日本公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱公共醫(yī)保）的醫(yī)藥費(fèi)支出（以下簡(jiǎn)稱：公共醫(yī)藥費(fèi)）的互助共濟(jì)額一直在增長(zhǎng)，總規(guī)模目前已經(jīng)非常龐大?；ブ矟?jì)是把各個(gè)獨(dú)立的公共醫(yī)保制度的保險(xiǎn)費(fèi)收入與強(qiáng)制性的來(lái)自財(cái)政一般預(yù)算的轉(zhuǎn)移收入合在一起統(tǒng)籌使用。由于人口的迅速老齡化和經(jīng)濟(jì)下行，公共醫(yī)保的財(cái)政赤字一直在持續(xù)，這使得中央政府不得不采取措施去抑制日益增長(zhǎng)的對(duì)公共醫(yī)藥費(fèi)的財(cái)政補(bǔ)貼。因此，把公共醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)收入統(tǒng)籌起來(lái)，特別是用工作人口的繳費(fèi)來(lái)援助退休職工的醫(yī)藥費(fèi)支出的舉措發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

本文旨在總結(jié)日本公共醫(yī)保的互助共濟(jì)制度的狀況，并闡述這些制度設(shè)計(jì)的背景和理念。在詳細(xì)解釋各項(xiàng)制度內(nèi)容之前，第2節(jié)先介紹日本公共醫(yī)保制度的概況，指出幾個(gè)日本獨(dú)有的特性。第3節(jié)比較公共醫(yī)藥費(fèi)支出在不同年齡的參保者之間的差異。第4、5節(jié)闡明老年人的公共醫(yī)藥費(fèi)支出是如何分?jǐn)偟狡渌说尼t(yī)保制度中的。第6節(jié)簡(jiǎn)要介紹以地區(qū)為單位的國(guó)民醫(yī)保制度的組織體系及這個(gè)制度的醫(yī)藥費(fèi)支出是如何在窮人和富人之間進(jìn)行互助共濟(jì)的。第7節(jié)描述不同省份的中小企業(yè)的雇員醫(yī)保繳費(fèi)有何不同。第8節(jié)總結(jié)全文。

二、公共醫(yī)保制度的概況

日本的公共醫(yī)保制度是全覆蓋，目前由以下5個(gè)制度組成，分別覆蓋不同職業(yè)或身份以及不同年齡的人口。

A：覆蓋75歲以上老人的制度（叫做：高齡醫(yī)保）

B：覆蓋74歲及以下人口的制度

B1：正規(guī)雇員：（譯者注：以下3種制度在下文中的總稱為：雇員醫(yī)保）

公務(wù)員（叫做：共濟(jì)醫(yī)保）

大企業(yè)的雇員（叫做：組合醫(yī)保）

中小企業(yè)雇員（叫做：協(xié)會(huì)醫(yī)保）

B2：非正規(guī)雇員、自我雇傭者、老年人及其他（叫做：國(guó)保，國(guó)民醫(yī)保的簡(jiǎn)稱）

個(gè)人對(duì)于參加哪一個(gè)醫(yī)保制度沒(méi)有選擇權(quán)。高齡醫(yī)保的參保者是以個(gè)人為單位來(lái)參保的，這種參保方式是個(gè)例外。正規(guī)雇員都是依托就業(yè)單位來(lái)參加所對(duì)應(yīng)的雇員醫(yī)保的，國(guó)保是以自治體（譯者注：政府的行政管理單位，通常是市）為單位來(lái)組織運(yùn)營(yíng)的。被撫養(yǎng)者跟隨著撫養(yǎng)者，與撫養(yǎng)者參加同一個(gè)制度。①在經(jīng)濟(jì)上不獨(dú)立的配偶、子女等被撫養(yǎng)者不直接繳納醫(yī)保費(fèi)，由撫養(yǎng)者為他們繳費(fèi)。繳費(fèi)額根據(jù)撫養(yǎng)者的工資收入（共濟(jì)醫(yī)保、組合醫(yī)保、協(xié)會(huì)醫(yī)保）或者他們的年收入（國(guó)保）水平的高低和家庭成員數(shù)量的多少來(lái)決定。每個(gè)被撫養(yǎng)者都有自己?jiǎn)为?dú)的醫(yī)?？āＴ谥袊?guó)，被撫養(yǎng)者被另外的基于市區(qū)的醫(yī)保制度所覆蓋，這一點(diǎn)在日中之間存在著巨大的差異。高齡醫(yī)保和國(guó)保是省級(jí)統(tǒng)籌（以都道府縣為單位）。②在2019年，日本目前有1724個(gè)市（分別叫做：市、街、村）和47個(gè)?。ǚ謩e叫做：都、道、府、縣）。每個(gè)市都分別隸屬于各自的省。

收入非常低的人③在2014年有170萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)的1.4%。則不參加以上任何制度，他們的醫(yī)藥費(fèi)支出全部由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)（來(lái)自最低生活保障制度中的“醫(yī)療扶助制度”）。

日本的公共醫(yī)保制度有以下幾個(gè)獨(dú)特的特征：

（1）正規(guī)雇員在退休時(shí)，通常必須從他們?cè)瓉?lái)的醫(yī)保制度（共濟(jì)醫(yī)保、組合醫(yī)保、協(xié)會(huì)醫(yī)保）中退出，轉(zhuǎn)移到國(guó)保制度中。④在中國(guó)，許多退休職工還繼續(xù)留在原來(lái)的醫(yī)保體系內(nèi)。日本要求國(guó)保制度必須接納退休者的轉(zhuǎn)入。

（2）所有的公共醫(yī)保制度對(duì)于公共醫(yī)療服務(wù)所覆蓋的醫(yī)藥服務(wù)的種類和報(bào)銷政策，都是相同的。

（3）患者可以在任何時(shí)候、選擇任何醫(yī)院或診所就診，并按照國(guó)家確定的價(jià)格購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)。

（4）公共醫(yī)保覆蓋范圍的醫(yī)藥費(fèi)中，患者負(fù)擔(dān)部分基本上是30%。70歲以上的老人和不滿6歲的嬰幼兒的自費(fèi)比例還要低些（表1）。①更準(zhǔn)確地說(shuō)，是開(kāi)始接受義務(wù)教育之前的兒童。因?yàn)閹缀跛械牡胤阶灾误w都有一些特殊的政治上的考量，所以實(shí)際上，嬰幼兒的患者自費(fèi)部分被減免的幅度非常大，甚至是零?；颊哓?fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)的支付方式在中日之間差別很大。在中國(guó)，很多情況下可報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)有封頂額，患者需要先支付封頂額以下的全部費(fèi)用，然后去報(bào)銷?；颊哓?fù)擔(dān)的部分通常是起付線到封頂額之間的費(fèi)用的3%—40%。另外，超過(guò)封頂數(shù)額的醫(yī)藥費(fèi)則全部是自費(fèi)。另外，起付線和封頂額在住院和門診之間不同，報(bào)銷的比例也因各種因素不同而不同：例如，醫(yī)院的等級(jí)、所在地以及該醫(yī)院是否為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局所管轄等。中國(guó)的這種制度模式類似于私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（譯者注：日本對(duì)于應(yīng)由醫(yī)保制度負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)，都由提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院診所到各個(gè)省政府去報(bào)銷，而不是由患者先墊付、事后報(bào)銷）。另外，公共醫(yī)保所覆蓋的醫(yī)藥費(fèi)的上限非常高，并且對(duì)于超過(guò)公共醫(yī)保規(guī)定的保障上限的醫(yī)藥費(fèi)支出，為了避免患者的負(fù)擔(dān)過(guò)重，也可以在事后得到一定程度的報(bào)銷。這個(gè)制度叫做“高額醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷制度”。圖1描述了中等收入者②對(duì)于患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)部分，按照收入水平不同有5個(gè)不同檔次的最低支付額，如果超過(guò)了這個(gè)支付額，患者可以先墊付事后再去報(bào)銷。的典型情況。

表1 公共醫(yī)保制度的醫(yī)藥費(fèi)總額中患者自費(fèi)比例

圖1 中等收入者醫(yī)藥費(fèi)自費(fèi)部分的封頂額（日元）

圖2描述的是不同收入群組的人，患者負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的比例隨收入水平變化而變化的情況。實(shí)際上，在2015年患者負(fù)擔(dān)比例的平均值是11.6%。③Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan, A Users' Guide on Refund of High Medical Expenses, https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf, 2018.

圖2 患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)的比例

（5）與待遇制度相反，籌資模式因制度不同而不同。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)一個(gè)制度所覆蓋的群體主要是低收入者時(shí)，中央和（或）地方政府都必須用財(cái)政的一般預(yù)算收入來(lái)資助。①另外，沒(méi)有雇主繳費(fèi)的醫(yī)保制度將收到強(qiáng)制的來(lái)自財(cái)政一般預(yù)算收入的轉(zhuǎn)移支付。在2018年，中央政府對(duì)公共醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付額高達(dá)11.6萬(wàn)億日元，幾乎與對(duì)公共養(yǎng)老金制度的轉(zhuǎn)移支付額相同（11.7萬(wàn)億日元）。此外高齡醫(yī)保制度還額外接受著來(lái)自所有其他醫(yī)保制度的援助，而這些醫(yī)保制度的資金來(lái)源主要是參保者和他們雇主的繳費(fèi)。

醫(yī)保待遇、繳費(fèi)制度的兩個(gè)原則如下：

（1）高齡醫(yī)保和國(guó)保制度不必為其所覆蓋的參保者的平均年齡較高的問(wèn)題負(fù)責(zé)。這樣，由于年齡分布不同所造成的醫(yī)藥費(fèi)支出負(fù)擔(dān)的不同，就本著公平的原則進(jìn)行了調(diào)整。

（2）如果調(diào)整了年齡差距之后的人均醫(yī)藥費(fèi)支出總額相同的話，那么不管哪個(gè)地區(qū)，收入相同的人應(yīng)當(dāng)繳納相同數(shù)額的保費(fèi)。為了實(shí)現(xiàn)橫向公平，需要調(diào)整的另一個(gè)結(jié)構(gòu)性因素是地區(qū)間的收入差距。

對(duì)于醫(yī)藥服務(wù)的提供者（醫(yī)院等）所墊付的費(fèi)用的報(bào)銷額，原則上基于所提供的醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)表來(lái)計(jì)算，這個(gè)收費(fèi)表對(duì)于所有的醫(yī)保制度都是相同的。在2016年，年醫(yī)藥費(fèi)的支出總額占GDP的比例是7.8%，在老齡化程度較高的國(guó)家中屬于較低水平。②Honkawa Data Tribune, International Comparisons of Healthcare Expenditures: An Illustration, http://honkawa2.sakura.ne.jp/1900.html, 2019.但是，由于迅速的人口老齡化，這個(gè)比值到大約2040年會(huì)進(jìn)一步穩(wěn)定地增加。

三、醫(yī)藥費(fèi)支出因年齡不同而差異巨大

圖3給出了2015年分年齡人均醫(yī)藥費(fèi)支出總額，可以看出醫(yī)藥費(fèi)支出因年齡不同而有巨大的差異。例如，對(duì)于不滿15歲的人來(lái)說(shuō)，人均醫(yī)藥費(fèi)支出是15.9萬(wàn)日元，對(duì)于15—44歲的人來(lái)說(shuō)，是12萬(wàn)日元，對(duì)于45—64歲的人是28.5萬(wàn)日元，對(duì)于65歲以上的人是74.2萬(wàn)日元。對(duì)于75歲以上的高齡醫(yī)保的參保者來(lái)說(shuō)，人均醫(yī)藥費(fèi)支出是92.9萬(wàn)日元，大約是15—44歲群體的7.7倍。

老年人是使用醫(yī)藥服務(wù)的主體，在2015年，65歲以上老人的醫(yī)藥費(fèi)支出占到全部醫(yī)藥費(fèi)支出總額的59%，①在2015年，高齡老人75歲以上的醫(yī)藥費(fèi)支出總額為15.1萬(wàn)億日元，占醫(yī)藥費(fèi)總支出的35.7%。這個(gè)比重還在穩(wěn)步增加。而他們?cè)诳側(cè)丝谥械谋戎貐s是27%。另一方面，高齡醫(yī)保制度參保者的年人均收入相對(duì)較低，如表2所示。因此，高齡醫(yī)保制度如果僅靠自己的力量即保費(fèi)收入的話，是無(wú)法維持的，因而需要由其他年齡組的人分擔(dān)這些醫(yī)藥費(fèi)支出。

圖3 2015年分年齡人均醫(yī)藥費(fèi)支出總額

表2 2015年各個(gè)醫(yī)保制度的基本指標(biāo)

資料來(lái)源：Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan, The 2015 Basic Statistical Data on Healthcare Insurance, https：//www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/kiso_h27.pdf, 2017.注：雇員醫(yī)保參保者的年人均收入中沒(méi)有包括超過(guò)了繳費(fèi)上限的收入。國(guó)保的平均收入和繳費(fèi)的計(jì)算是以家庭為單位的，這是個(gè)例外。來(lái)自財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付中包括了來(lái)自地方政府的轉(zhuǎn)移支付。繳費(fèi)率的計(jì)算既包括雇主，也包括雇員的繳費(fèi)。共濟(jì)、組合、協(xié)會(huì)醫(yī)保制度的年人均繳費(fèi)額指的是雇員繳費(fèi)的部分。國(guó)保制度付出的援助金總額指的是凈值：1.73萬(wàn)億日元（給高齡醫(yī)保的援助金）減去3900億日元（來(lái)自所有其他醫(yī)保制度的援助金）。

四、高齡老人醫(yī)藥費(fèi)的分擔(dān)

日本于1983年為老年人建立了醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)制度，之后進(jìn)行了幾次改革，最近的一次是在2008年。

（一）基本結(jié)構(gòu)

現(xiàn)行高齡醫(yī)保制度的主要內(nèi)容如下。75歲以上高齡老人的醫(yī)藥費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較低，如上所述，基本上是10%，①在實(shí)踐中，2015年的患者自費(fèi)部分是7.8%。一些專家指出患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)部分應(yīng)該增加到20%，與70—74歲的人相同。并且把繳費(fèi)率設(shè)定在僅能籌集總醫(yī)藥費(fèi)的10%水平上（圖4）。

圖4 高齡醫(yī)保制度醫(yī)藥費(fèi)的分擔(dān)

高齡醫(yī)保的醫(yī)藥費(fèi)總支出主要是靠強(qiáng)制的政府轉(zhuǎn)移支付（占50%）和參保者主要為較年輕的人的其他醫(yī)保制度的援助金（占40%）來(lái)保障的，如圖4所示。①政府的強(qiáng)制轉(zhuǎn)移支付的占比是47%，因?yàn)閷?duì)于高齡醫(yī)保的參保者中那些還在繼續(xù)工作的、收入較高的人政府不支付補(bǔ)貼。這樣，援助金的份額就變成了43%。政府用強(qiáng)制性轉(zhuǎn)移支付來(lái)彌補(bǔ)高齡老人醫(yī)藥費(fèi)缺口的制度是對(duì)政府職能的最好的檢驗(yàn)，這個(gè)制度還反映出政府對(duì)低收入者的寬宏和關(guān)照。另外，來(lái)自其他醫(yī)保制度的援助金還使得高齡醫(yī)保制度能把繳費(fèi)率保持在低水平上。請(qǐng)注意，目前日本政府轉(zhuǎn)移支付的資金來(lái)源不僅有所得稅、不動(dòng)產(chǎn)稅、增值稅，還有國(guó)債收入。這樣，老年人的醫(yī)藥費(fèi)支出中的一部分是靠政府債務(wù)來(lái)籌資的，即把負(fù)擔(dān)推給了下一代。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付中既有來(lái)自中央政府的也有來(lái)自地方政府的部分，二者的承擔(dān)比例是（2：1）。地方政府承擔(dān)的部分中，省和市各自一半。

其他醫(yī)保制度所應(yīng)支付給高齡醫(yī)保的援助金的計(jì)算方式如下。首先，把其他醫(yī)保制度中的全部參保人數(shù)分成國(guó)保和雇員醫(yī)保（具體有3個(gè)獨(dú)立的醫(yī)保制度）兩部分，然后按照各自的人頭數(shù)計(jì)算應(yīng)支付的援助金總額。②在計(jì)算參保人數(shù)時(shí)，在經(jīng)濟(jì)上不獨(dú)立的配偶、子女等也包括在內(nèi)。雇員醫(yī)保制度內(nèi)部對(duì)于其應(yīng)支付的援助金總額的分?jǐn)偼耆前凑崭鱾€(gè)制度的能力大小，即根據(jù)各個(gè)制度的參保者收入的總額占整個(gè)雇員醫(yī)保制度的全部參保者收入總額的比重來(lái)決定各個(gè)制度所應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例。國(guó)保制度中參保者的平均收入低于雇員醫(yī)保，如表2所示。但是他們所應(yīng)支付的援助金的份額是按人頭數(shù)計(jì)算的，所以國(guó)保的參保者的援助金負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。③另外，國(guó)保的參保者的平均收入水平因省份不同而不同。按照參保人數(shù)計(jì)算援助金份額的原則，使得低收入省份的國(guó)保的參保者的負(fù)擔(dān)相對(duì)來(lái)說(shuō)比富余省份的參保者要重得多。

（二）保險(xiǎn)費(fèi)

高齡醫(yī)保參保者的繳費(fèi)由兩部分組成：定額繳費(fèi)和收入比例型繳費(fèi)（繳費(fèi)額與收入成比例）。④每個(gè)高齡醫(yī)保的參保者應(yīng)繳納的保費(fèi)，在他們領(lǐng)取公共養(yǎng)老金之前，直接從他們應(yīng)領(lǐng)取的養(yǎng)老金待遇中扣除。當(dāng)一個(gè)省的高齡老人的收入等于全國(guó)高齡老人的平均收入時(shí)，定額繳費(fèi)的總額與收入比例型繳費(fèi)的總額將相等，各自占繳費(fèi)總額的50%。如果一個(gè)省的高齡參保者的收入較高，那么收入比例型繳費(fèi)的份額將超過(guò)50%，收入較低的高齡參保者的繳費(fèi)將被減免。對(duì)于定額繳費(fèi)部分，根據(jù)收入水平的高低，分別減免70%、50%、20%。⑤獲得繳費(fèi)減免的人數(shù)在2015年有826萬(wàn)人，占到高齡醫(yī)保制度參保者總數(shù)的52%。由于這些減免，定額繳費(fèi)部分的繳費(fèi)總額在總繳費(fèi)額中的占比，由正常的50%降到了37%，并且沒(méi)有一個(gè)省能超過(guò)50%。在2019年有一個(gè)過(guò)渡性的減免比率是85%。減免掉的部分將另外由財(cái)政轉(zhuǎn)移支付填補(bǔ)。⑥在2015年，這些減免與其他因素一起使得總繳費(fèi)額占醫(yī)藥費(fèi)支出總額的比重由10%降低到了7%。參保者的年繳費(fèi)總額的上限在2019年是62萬(wàn)日元（圖5）。⑦在2019年醫(yī)保繳費(fèi)的年封頂額所對(duì)應(yīng)的高齡者的公共養(yǎng)老金的年收入是864萬(wàn)日元。

如表3所示，調(diào)整了年齡結(jié)構(gòu)的差距之后，高齡醫(yī)保制度的地區(qū)間醫(yī)藥費(fèi)支出差距仍然很大（1.5倍）。⑧這個(gè)差距也被用來(lái)促使那些醫(yī)藥費(fèi)支出較高的省份，注意想辦法去抑制醫(yī)藥費(fèi)支出，否則他們就不得不去征繳更多的保費(fèi)或提高患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)比例。省間的人均定額繳費(fèi)的差距是1.8倍（29700日元對(duì)峙16900日元），收入比例型繳費(fèi)的差距是1.6倍（可納稅收入的11.47%對(duì)峙7.15%）。并且，即使是在人均年醫(yī)藥費(fèi)支出額相同的省份之間，參保者收入較高的省可以征收相對(duì)少的保費(fèi)。目前的高齡醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次在省級(jí)，還沒(méi)有在貧富省份之間進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌。

圖5 2019年醫(yī)保繳費(fèi)額

表3 2015年調(diào)整了年齡因素之后各省之間人均醫(yī)藥費(fèi)年支出總額的差距：高齡醫(yī)保(最高3省與最低3省)

（三）地區(qū)間收入差距的調(diào)節(jié)

如圖6所示，通過(guò)以下調(diào)節(jié)機(jī)制可以使大家變得平等。假設(shè)有2個(gè)省，年人均收入不同(M1和M2)，一個(gè)窮一個(gè)富，M1＜M2。這兩個(gè)省的其他因素都完全相同（調(diào)整了年齡差距后的人均醫(yī)藥費(fèi)支出總額，人均的定額繳費(fèi)總額，人均的收入比例型繳費(fèi)總額），而收入比例型繳費(fèi)部分的人均繳費(fèi)率(r1和r2)不同，r1＞r2。即：窮省的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。

圖6 收入差距的調(diào)節(jié)

如果想實(shí)現(xiàn)公平的話，就應(yīng)該使兩個(gè)省的收入比例部分的繳費(fèi)率相等。這個(gè)相等的繳費(fèi)率可以按照以下方式計(jì)算。假設(shè)M為兩個(gè)省的總繳費(fèi)收入的平均值，r為基于M計(jì)算的收入比例部分的繳費(fèi)率的平均值。兩個(gè)省基于各自省的人均收入計(jì)算的各自人均繳費(fèi)額與相對(duì)于基于兩省合計(jì)的人均收入計(jì)算的人均繳費(fèi)額的差分別為g1和g2。如果建立一個(gè)調(diào)劑金制度，從富省籌集援助金（g2乘以富省的參保人數(shù)P2），援助給窮?。╣1乘以窮省的參保人數(shù)P1）的話，那么收入調(diào)節(jié)機(jī)制就完成了。①在這種情況下g1×P1并不總是能夠正好等于g2×P2，因此需要建立儲(chǔ)備基金或者用財(cái)政收入進(jìn)行援助。

目前日本有一種與上述案例不同的實(shí)現(xiàn)公平的方式。醫(yī)藥費(fèi)總支出中有7.5%（不算患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)部分）來(lái)源于中央財(cái)政一般預(yù)算向各省的轉(zhuǎn)移支付。這筆錢也稱作是“普通調(diào)整交付金”，是圖4中政府轉(zhuǎn)移支付的一部分。②還有另外一筆來(lái)自中央政府的補(bǔ)助，叫做“特別調(diào)整交付金”。這筆錢用于幫助那些遭受自然災(zāi)害以及其他特殊困難的省份，目前占到醫(yī)藥費(fèi)總支出的0.83%（不算患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)部分）。其他類型的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付都與醫(yī)藥費(fèi)支出成正比。即用政府補(bǔ)貼的方式來(lái)調(diào)節(jié)省間的收入差距。

其運(yùn)行機(jī)制如下。假設(shè)有3個(gè)省，省1、省2、省3，他們的人均收入分別為M1、M2和M3。如果M3= M（全國(guó)平均），那么就不需要調(diào)節(jié)，對(duì)于省3的7.5%的中央財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付保持不變。如果省1是窮省，人均收入M1= 0.8×M, 那么省1只完成應(yīng)征收的收入比例型繳費(fèi)的繳費(fèi)額C1的80%就可以了,剩下的20%靠額外的中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來(lái)充填。其結(jié)果，省1最終收到的轉(zhuǎn)移支付總額為：7.5%的補(bǔ)貼加上20%×C1。另一方面，省2是富省，人均收入假設(shè)為M2= 1.3×M。那么，省2應(yīng)征收的收入比例型繳費(fèi)的繳費(fèi)額為130%乘以C2，同時(shí)對(duì)省2的轉(zhuǎn)移支付將被削減。省2最終會(huì)收到的轉(zhuǎn)移支付總額為：7.5%的補(bǔ)貼減去30%×C2。

目前所有的省都或多或少會(huì)收到來(lái)自中央財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付，其中的一部分是用來(lái)調(diào)整省間收入差距的。

五、低齡老人醫(yī)藥費(fèi)的分擔(dān)

低齡老人（65—74歲）中約80%目前參加的是國(guó)保制度。大多數(shù)都是從雇員醫(yī)保制度中轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的。如圖3所示,這個(gè)年齡組的人均醫(yī)藥費(fèi)支出比較高。如果沒(méi)有任何分擔(dān)機(jī)制的話，國(guó)保制度的財(cái)政將會(huì)非常困難。

在1984年，日本發(fā)明了一個(gè)特殊的分擔(dān)機(jī)制，最近的一次改革是在2008年。目前的制度模式如圖7所示,基本框架是每個(gè)醫(yī)保制度（高齡醫(yī)保制度除外）都必須分擔(dān)國(guó)保的醫(yī)藥費(fèi)支出，就好像低齡老人在每個(gè)制度中所占的比重①比重是指各個(gè)制度的低齡老人的人數(shù)除以74歲及以下的參保者的總?cè)藬?shù)。都等于全國(guó)平均。設(shè)ri為各個(gè)制度中的低齡老人的比重，且r1＜r2，r是全國(guó)平均。進(jìn)一步假設(shè)每個(gè)制度中低齡老人的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出額與各個(gè)制度中74歲及以下的參保者人數(shù)分別為Ei和Pi。那么各個(gè)制度所支付的醫(yī)藥費(fèi)援助額就等于E1×P1×(r－r1),各個(gè)制度所收到的醫(yī)藥費(fèi)援助額等于E2×P2×(r2－r)。②以Ei為基數(shù)來(lái)計(jì)算醫(yī)藥費(fèi)的分擔(dān)額或許可以使大家不必介意國(guó)保制度的醫(yī)藥費(fèi)支出總額較高的問(wèn)題。

通過(guò)這樣的醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)制度，國(guó)保從雇員醫(yī)保制度那里收到了大量的援助金。表4描述了2018年醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)額的實(shí)際情況，援助金總額是3.6萬(wàn)億日元，略高于醫(yī)保繳費(fèi)總額，大約相當(dāng)于總收入的1/4。換句話說(shuō)，對(duì)于低齡老人的醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)是把年輕一代的收入向退休老人進(jìn)行再分配，因?yàn)槿毡緵](méi)有單獨(dú)的低齡老人公共醫(yī)保制度。

圖7 低齡老人醫(yī)藥費(fèi)的分擔(dān)機(jī)制

表4 支付或收到的低齡老人的醫(yī)藥費(fèi)援助金（2018年）

通過(guò)上述對(duì)于高齡老人的醫(yī)藥費(fèi)支出的分擔(dān)機(jī)制以及對(duì)于低齡老人的醫(yī)藥費(fèi)支出的特殊安排，公共醫(yī)保制度的醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)機(jī)制與公共養(yǎng)老金制度變得非常類似。制度的基本特征是把年輕人和中年人的收入對(duì)老年人進(jìn)行再分配。

六、國(guó)保制度醫(yī)藥費(fèi)的分擔(dān)機(jī)制

（一）國(guó)保制度概況

國(guó)保制度始于1961年，當(dāng)時(shí)各個(gè)地區(qū)開(kāi)始實(shí)施讓沒(méi)有被雇員醫(yī)保制度覆蓋的人都強(qiáng)制參加的、以地區(qū)（市）為統(tǒng)籌單位的公共醫(yī)保制度。覆蓋的人群有：自我雇傭者、農(nóng)民、自由職業(yè)者、非正規(guī)就業(yè)的雇員、失業(yè)者和退休者。①在過(guò)去的50年中，國(guó)保制度的參保者的構(gòu)成發(fā)生了劇烈的變化。在1965年，農(nóng)民和自我雇傭者占68%，但是到了2015年，他們的比重下降到了17%。與此同時(shí)，非正規(guī)就業(yè)的雇員和沒(méi)有工作的人（包括養(yǎng)老金領(lǐng)取者）所占的比重增加到了34%和44%。他們的平均年齡相對(duì)較高，因此人均醫(yī)藥費(fèi)支出也較高，然而他們的平均收入?yún)s相對(duì)較低。在2015年，接近30%的國(guó)保參保家庭的收入水平都低于最低納稅水平，處于免繳所得稅的狀態(tài)，如表5所示。

表5 國(guó)保參保者的家庭收入分布（2015年）

國(guó)保的保險(xiǎn)人是各個(gè)市。在2015年，參保者小于3000人的、規(guī)模小的保險(xiǎn)人有471個(gè)，占到保險(xiǎn)人總數(shù)（1716）的1/4。由于統(tǒng)籌層次在市級(jí)，所以財(cái)政狀況非常不穩(wěn)定。此外，即使在同一個(gè)省內(nèi)，各個(gè)指標(biāo)在市之間差距巨大：人均年醫(yī)藥費(fèi)支出額（在北海道各市間差距最大值是2.6倍），人均收入（在北海道差距最大值是22.4倍），人均保費(fèi)額（在名古屋差距最大值是3.6倍）。

在2018年，各個(gè)省啟動(dòng)了新的醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)制度。其主要內(nèi)容是把統(tǒng)籌層次從市提高到了省。每個(gè)省從其所轄的市收取了“國(guó)保納付金”后，承擔(dān)起了省內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)支出（支付給醫(yī)療服務(wù)的提供者）的最終責(zé)任。所需的“國(guó)保納付金”的數(shù)額由省政府決定，并向所轄的各市征收。

（二）國(guó)保的資金流動(dòng)狀況

圖8展示了國(guó)保的資金流動(dòng)狀況。國(guó)保的被保險(xiǎn)人在實(shí)際接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，直接只給醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付患者自費(fèi)部分。①參保者也會(huì)收到現(xiàn)金，例如高額醫(yī)藥費(fèi)的返還金，新生兒一次性補(bǔ)助金等，圖8中沒(méi)有包括這些現(xiàn)金的流動(dòng)狀況。患者的自費(fèi)部分基本上是總費(fèi)用的30%。然而，對(duì)于一些特殊年齡組的人，自費(fèi)比例有所降低，而且還設(shè)定了一個(gè)上限。這樣，患者自費(fèi)部分實(shí)際上在2015年大約是17.3%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)把由保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)賬單送到“國(guó)保聯(lián)合會(huì)”，②國(guó)保聯(lián)合會(huì)建立在省級(jí)。國(guó)保聯(lián)合會(huì)審核同意后，將把墊付的醫(yī)藥費(fèi)K返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如上所述，目前國(guó)保主要的財(cái)政管理單位是省政府。省政府建立了一個(gè)進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌的特別賬戶，這個(gè)賬戶的錢通過(guò)國(guó)保聯(lián)合會(huì)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費(fèi)K進(jìn)行返還，還通過(guò)“調(diào)劑金制度”把援助金J支付給高齡醫(yī)保制度。

圖8 國(guó)保的資金流向圖

圖9描述了各省的國(guó)保制度中特別賬戶的資金來(lái)源及其比重。其最重要的來(lái)源是雇員醫(yī)保制度（圖8中的I）對(duì)低齡老人的援助金。剩下的資金來(lái)源是政府的轉(zhuǎn)移支付、補(bǔ)助金①補(bǔ)助金主要是為了降低繳費(fèi)收入的比重。和保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)收入，其中收入中政府轉(zhuǎn)移支付的占比強(qiáng)制性地設(shè)定為50%。

圖9 國(guó)保制度的醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)

政府的轉(zhuǎn)移支付由以下4部分組成：

（1）來(lái)自中央財(cái)政的固定比例的基本轉(zhuǎn)移支付（定率國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)）。最初是醫(yī)藥費(fèi)支出總額的20%，曾經(jīng)一度增加到了40%（除去患者自費(fèi)部分）。但是從2012年起，由于國(guó)家財(cái)政困難，并且添加了新的由地方政府的一般預(yù)算承擔(dān)的轉(zhuǎn)移支付，就逐步降低到了32%（除去患者自費(fèi)部分和來(lái)自其他制度的援助金）。

（2）來(lái)自中央財(cái)政的用于部分性地調(diào)整省間收入差距的轉(zhuǎn)移支付（普通調(diào)整交付金），占到醫(yī)藥費(fèi)總支出的7%（除去患者自費(fèi)部分和來(lái)自其他制度的援助金）。富省收到的低于7%，窮省收到的高于7%。

（3）來(lái)自中央財(cái)政的用于幫助那些遭受自然災(zāi)害或特殊困難情況省市的特別援助金（特別調(diào)整交付金）?？傮w來(lái)說(shuō)，大約占到國(guó)保醫(yī)藥費(fèi)支出總額的2%（除去患者自費(fèi)部分和來(lái)自其他制度的援助金）。

（4）省級(jí)政府自己的援助金。大約占到國(guó)保醫(yī)藥費(fèi)支出總額的9%（除去患者自費(fèi)部分和來(lái)自其他制度的援助金）。

圖8中的G是前3項(xiàng)合計(jì)，H是第4項(xiàng)。關(guān)于補(bǔ)助金，國(guó)保制度有以下5種：

（5）用于減免低收入群體的保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)償性補(bǔ)助（保險(xiǎn)費(fèi)減免補(bǔ)助金）。75%來(lái)源于省財(cái)政，25%來(lái)源于市財(cái)政，分別為圖8中的D和E。

（6）對(duì)于月人均醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)8萬(wàn)日元人群的補(bǔ)助（高額醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助金）。②還有對(duì)于人均月醫(yī)藥費(fèi)支出高于420萬(wàn)日元的情況的額外補(bǔ)助。這筆補(bǔ)助來(lái)自于中央財(cái)政。中央和省各自負(fù)擔(dān)25%，分別包含在圖8中的G和H中，其余的50%由保費(fèi)收入承擔(dān)。③中國(guó)有著獨(dú)特的以地區(qū)為單位的大病醫(yī)保制度，由地方政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合運(yùn)營(yíng)。

（7）與低收入?yún)⒈Ｕ叩娜藬?shù)相關(guān)的、對(duì)于國(guó)保制度的保險(xiǎn)人的補(bǔ)助（保險(xiǎn)人補(bǔ)助金）。中央政府負(fù)擔(dān)50%（圖8中的C），剩下的50%由省和市各負(fù)擔(dān)一半（分別包含在圖8中的D和E里面）。

（8）來(lái)自中央政府的安定金（財(cái)政安定援助金）是為了使各市的繳費(fèi)總額等于全省平均值，①雖然沒(méi)有寫入法規(guī)，在很多城市，還有一筆來(lái)自市政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付（包含在圖8中的E里面）。這筆轉(zhuǎn)移支付是用于填補(bǔ)由于市級(jí)層面的原因造成的國(guó)保制度的財(cái)政赤字的，主要是在保費(fèi)額提高后出現(xiàn)的征繳延誤、或者遵繳率較低的情況。在2015年，這筆轉(zhuǎn)移支付的總額為0.3萬(wàn)億日元，結(jié)果使得保費(fèi)收入由3萬(wàn)億日元減少到了2.7萬(wàn)億日元。包含在圖8中的C里面。

（9）來(lái)自中央政府的鼓勵(lì)地方政府努力使醫(yī)藥費(fèi)支出合理化并使生活更健康的補(bǔ)助金（保險(xiǎn)人勤奮援助金），包含在圖8中的G里面。

由于實(shí)施了數(shù)額巨大的援助金、政府的轉(zhuǎn)移支付和補(bǔ)助金等各項(xiàng)制度，保險(xiǎn)費(fèi)收入占醫(yī)藥費(fèi)支出總額的比重下降到了24%（除去患者自費(fèi)部分），如表6所示。然而，國(guó)保在征收保費(fèi)方面的壓力仍然要比雇員醫(yī)保大得多。②在2015年，國(guó)保的繳費(fèi)率平均為9.8%,而組合醫(yī)保為5.7%（不包括雇主繳費(fèi)部分）。

表6 國(guó)保的年財(cái)政預(yù)算（2019 年）

（三）國(guó)保制度地區(qū)間的互助共濟(jì)：國(guó)保納付金的分配

各個(gè)省運(yùn)營(yíng)國(guó)保制度所需的資金總額叫做“國(guó)保納付金”。國(guó)保納付金由兩部分組成：從年醫(yī)藥費(fèi)總額（除去患者自費(fèi)部分）中扣除財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、低齡老人援助金和補(bǔ)助金后剩下的部分；給高齡醫(yī)保制度的援助金。這個(gè)資金總額將由省政府分配給所轄的各個(gè)參保城市。每個(gè)市都需要把分配下來(lái)的資金全額支付給省政府。省政府在分配資金額度時(shí)，需要事先把城市間的年齡差距和收入差距進(jìn)行調(diào)整。這一節(jié)將解釋當(dāng)前的國(guó)保制度是如何調(diào)整這些差距的。

1.地區(qū)間年齡差距的調(diào)整

年齡差距既存在于省內(nèi)的各個(gè)城市之間、也存在于省間。省間的年齡差是按照各省的低齡老人的參保率來(lái)分擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的，如本文的第5節(jié)所述。

對(duì)于省內(nèi)各市間的由年齡差造成的醫(yī)藥費(fèi)支出額的不同是用以下方式來(lái)調(diào)節(jié)的。以城市A為例，設(shè)Ni和Mi分別代表城市A的第i個(gè)年齡組的國(guó)保制度的參保者人數(shù)和全國(guó)的第i個(gè)年齡組的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出額。每5歲為一個(gè)年齡組，N為城市A的國(guó)保制度的參保者總數(shù)。假定，城市A的各年齡組的人均醫(yī)藥費(fèi)支出總額等于全國(guó)平均水平，那么所有年齡組（Mi×Ni）的總和除以N就等于城市A的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出總額。設(shè)Y為城市A的實(shí)際年人均醫(yī)藥費(fèi)支出總額，那么Y/∑（Mi×Ni）就是城市A的調(diào)整了年齡差距后的醫(yī)藥費(fèi)支出指數(shù)。①在實(shí)踐中，年齡調(diào)節(jié)指數(shù)是用最近3年的移動(dòng)平均來(lái)計(jì)算的。

如果這個(gè)指數(shù)大于1，則調(diào)整了年齡差距后的醫(yī)藥費(fèi)支出額就高于全國(guó)平均值。在計(jì)算各個(gè)城市應(yīng)繳納的國(guó)保納付金時(shí)，要基于這個(gè)指數(shù)先進(jìn)行年齡差距調(diào)整。

2.地區(qū)間收入差距的調(diào)節(jié)

政府調(diào)節(jié)收入差距的政策措施主要有兩個(gè)：②還有一個(gè)措施是支付給保險(xiǎn)人的“保險(xiǎn)人援助金”。一個(gè)是來(lái)自中央政府的“普通調(diào)整交付金”；另一個(gè)是省政府向所轄的各市征收的“國(guó)保納付金”。

前者的調(diào)節(jié)機(jī)制與高齡醫(yī)保制度完全相同。如果省P的家庭年平均收入等于全國(guó)平均水平，那么，將收到標(biāo)準(zhǔn)水平的一般援助金，為醫(yī)藥費(fèi)支出總額的7%。如果省Q比較富裕，收入水平較高，那么收到的一般援助金將低于7%。如果省R比較窮，家庭年平均收入低于全國(guó)平均水平，那么收到的一般援助金將高于7%，這使省R的收入比例型保費(fèi)收入占醫(yī)藥費(fèi)支出總額的比將低于50%。

以上的陳述均假設(shè)調(diào)節(jié)了年齡差距后的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出在省P、Q和R之間相同，如果不同，那么一般援助金會(huì)被調(diào)整。一般援助金的數(shù)額將與調(diào)整了年齡差距后的醫(yī)藥費(fèi)支出指數(shù)成正比。

國(guó)保納付金制度深?yuàn)W微妙。這筆資金在分配時(shí)分成了兩個(gè)部分：一個(gè)是與人數(shù)成比例，另一個(gè)是與收入成比例。③在實(shí)踐中，人數(shù)比例部分可以與戶數(shù)比相結(jié)合、收入比例部分可以與房地產(chǎn)價(jià)值比相匹配來(lái)確定。這兩部分收入之間的標(biāo)準(zhǔn)比例是：對(duì)于戶均收入等于全國(guó)平均的市，兩項(xiàng)收入之間的比值是50：50，各占一半。對(duì)于人均收入水平較高（較低）的市來(lái)說(shuō)，與收入成比例的部分的國(guó)保納付金將高于（低于）50%。

例如，省P有3個(gè)市：A、B和C。假設(shè)調(diào)整了年齡因素之后，省P（及其A、B和C的3個(gè)市）的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出等于全國(guó)平均水平，并且每個(gè)市的參保人數(shù)和年戶均收入總額如表7所示。假設(shè)省P的年人均收入等于全國(guó)平均（1萬(wàn)日元）水平，這個(gè)省的國(guó)保納付金為10萬(wàn)日元。那么，兩個(gè)部分的國(guó)保納付金的比例在省級(jí)層面上為50：50，每個(gè)部分的國(guó)保納付金總額如表7所示。

表7 國(guó)保納付金的分配(例1)

表7意味著如果沒(méi)有收入比例部分，而只靠人數(shù)比例部分的話，盡管原則上人數(shù)比例部分會(huì)使省P的各個(gè)市之間的人均負(fù)擔(dān)均等化，但是窮市C的相對(duì)負(fù)擔(dān)將較重。有了收入比例部分之后，城市C的相對(duì)負(fù)擔(dān)就會(huì)減輕，盡管仍然相對(duì)較重。不管怎么說(shuō)，收入比例部分起著降低窮富市之間保費(fèi)負(fù)擔(dān)差距的作用，而且如果調(diào)整了年齡差距后的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出指數(shù)相同的話，能使每個(gè)城市的保費(fèi)收入比例部分的保險(xiǎn)費(fèi)率變得相同。①這項(xiàng)調(diào)整是通過(guò)來(lái)自中央政府的普通調(diào)整交付金來(lái)完成的。

表8描述了另一個(gè)分配國(guó)保納付金的例子，此時(shí)，調(diào)整了年齡差距之后的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出在地區(qū)間不同。表8中的省Q有兩個(gè)城市D和E，假設(shè)他們的其他指標(biāo)都相同，但是他們的醫(yī)藥費(fèi)支出指數(shù)不同。兩個(gè)部分的國(guó)保納付金分配額都隨著醫(yī)藥費(fèi)支出指數(shù)的變化而成比例變化。簡(jiǎn)言之，如果一個(gè)省內(nèi)的兩個(gè)城市的戶均收入水平相同的話，那么所征繳的人均分擔(dān)國(guó)保納付金就與調(diào)整了年齡差距之后的各個(gè)城市的人均醫(yī)藥費(fèi)支出額成正比。②盡管是例外，也有一些省沒(méi)有完全按照他們所轄的市的人均醫(yī)藥費(fèi)支出額來(lái)成比例地征繳國(guó)保納付金。在這個(gè)醫(yī)藥費(fèi)支出的例子中，沒(méi)有涉及調(diào)整了年齡差距之后的人均醫(yī)藥費(fèi)之間的差距。這個(gè)問(wèn)題關(guān)系著每一個(gè)保險(xiǎn)人，政府鼓勵(lì)保險(xiǎn)人采用其他政策措施來(lái)提供更有效的醫(yī)保服務(wù)。

表8 國(guó)保納付金的分配（例2）

（四）標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)額的提供

當(dāng)一個(gè)省告知了所轄各市各自所應(yīng)承擔(dān)的年度國(guó)保納付金的數(shù)額時(shí)，就等于提供了標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)額的估算單。估算單中還列出了各個(gè)城市的調(diào)整了年齡差異后的人均醫(yī)藥費(fèi)支出指數(shù)和戶均收入水平。這些信息有助于各個(gè)城市了解自己與其他城市之間的不同，因此有利于鼓勵(lì)他們?nèi)ダ讲罹唷Ｔ诮y(tǒng)籌層次提高到省之后，這種拉平效應(yīng)還有助于省級(jí)政府順利運(yùn)營(yíng)國(guó)保制度。

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，要從國(guó)保納付金中扣除兩筆補(bǔ)助金①還有另外一筆扣除：對(duì)疑難疾病的補(bǔ)助，例如精神病以及與兒童相關(guān)的疾病。（保險(xiǎn)人補(bǔ)助金和保險(xiǎn)人勤奮援助金），再加上醫(yī)保項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)花費(fèi)。②具體的例子有觀念培養(yǎng)、醫(yī)保手冊(cè)的發(fā)放和鼓勵(lì)大家利用收據(jù)等進(jìn)行醫(yī)藥咨詢等內(nèi)容。在計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)額時(shí)，每個(gè)省都會(huì)把各個(gè)市的遵繳率考慮在內(nèi)。③在2015年，國(guó)保的標(biāo)準(zhǔn)遵繳率的平均水平為83.3%，換句話說(shuō)，國(guó)保制度中拖欠繳費(fèi)的家庭大約有17%。

（五）保險(xiǎn)費(fèi)④ 在2016年，絕大多數(shù)市（87%）在立法上采用的是保險(xiǎn)“稅”，而不是保險(xiǎn)“費(fèi)”的方式。

每個(gè)保險(xiǎn)人（市）在決定實(shí)際的繳費(fèi)率時(shí)，會(huì)參照省政府的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)會(huì)把能使繳費(fèi)率降低的補(bǔ)助金考慮在內(nèi)。此外，一些能享受來(lái)自本市財(cái)政收入的非強(qiáng)制性轉(zhuǎn)移支付、或者遵繳率較高的市，實(shí)際上可以降低繳費(fèi)率。國(guó)保制度的保費(fèi)征繳一般來(lái)說(shuō)由以下4個(gè)部分構(gòu)成：收入、不動(dòng)產(chǎn)、人頭數(shù)、家庭數(shù)。前兩個(gè)是與繳費(fèi)能力相關(guān)的部分，后兩個(gè)部分是涉及到待遇規(guī)則的部分。⑤保費(fèi)總收入中，較小的城市通常都有對(duì)不動(dòng)產(chǎn)征繳的部分，但是大城市則不必要。一些城市，盡管數(shù)量很少，沒(méi)有按家庭數(shù)征繳的部分。日本的雇員醫(yī)保制度中通常只有按照收入征繳保費(fèi)的部分，而沒(méi)有其他部分。在中國(guó)，只有定額的按照人頭數(shù)征繳的部分，而沒(méi)有其他部分。對(duì)于低收入者有減免保費(fèi)的制度，但是僅限于按人頭數(shù)與家庭數(shù)征繳的部分。根據(jù)收入水平不同，保費(fèi)減少的程度為70%、50%和20%。⑥在2019年，保費(fèi)減少70%，50%和20%所對(duì)應(yīng)的家庭年收入的臨界值分別是33萬(wàn)日元、33萬(wàn)日元+（28萬(wàn)日元×N）,和33萬(wàn)日元 +（51萬(wàn)日元×N），此處N是家庭成員數(shù)。最近大約40%的國(guó)保參保者繳納都是減額的保險(xiǎn)費(fèi)。每戶的年繳費(fèi)額的上限在2019年是80萬(wàn)日元，這個(gè)上限的數(shù)值每年都會(huì)更新。達(dá)到繳費(fèi)額上限的戶數(shù)將逐步增加到參加國(guó)保的家庭總數(shù)的1.5%。

總之，參加國(guó)保的家庭中在2015年約40%被免除了繳納收入比例部分的保費(fèi)，因?yàn)樗麄兊目杉{稅收入非常低或者是零。僅有15%的家庭繳納了按不動(dòng)產(chǎn)征繳的保費(fèi)，并且超過(guò)50%的家庭根據(jù)待遇規(guī)則的規(guī)定享受了減額的繳費(fèi)。

七、協(xié)會(huì)醫(yī)保制度的保險(xiǎn)費(fèi)

目前覆蓋中小企業(yè)雇員的公共醫(yī)保制度叫做“協(xié)會(huì)醫(yī)保”，在財(cái)政上由一個(gè)全國(guó)性的非公有的組織管理，但是繳費(fèi)率由各個(gè)省設(shè)定。這個(gè)管理機(jī)構(gòu)的前身叫做“政管醫(yī)保”，由中央政府管理，并有一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的繳費(fèi)率。在2008年轉(zhuǎn)變成了協(xié)會(huì)醫(yī)保。⑦轉(zhuǎn)變成協(xié)會(huì)醫(yī)保的改革是隨著各個(gè)省政策的變化而產(chǎn)生的，因?yàn)楦鱾€(gè)省政府擔(dān)負(fù)著建立制度以提供高質(zhì)量醫(yī)藥服務(wù)的責(zé)任。這項(xiàng)轉(zhuǎn)變是為了促進(jìn)各省積極縮減省際間人均醫(yī)藥費(fèi)支出差距的。

協(xié)會(huì)醫(yī)保會(huì)收到來(lái)自一般財(cái)政的強(qiáng)制性轉(zhuǎn)移收入，目前占到了年醫(yī)藥費(fèi)支出總額的16.4%（除去患者自費(fèi)部分）。政府實(shí)施轉(zhuǎn)移收入的主要理由如在表2中所描述那樣，是由于參保者的收入水平與組合醫(yī)保與共濟(jì)醫(yī)保的參保者相比較低。①在2017年，絕大多數(shù)，約81%的協(xié)會(huì)醫(yī)保的參保者的工作單位都是雇員在10人以下的小企業(yè)。另外，政府的轉(zhuǎn)移收入還調(diào)整了省間的年齡差距與收入差距。②另一方面，協(xié)會(huì)醫(yī)保還給高齡醫(yī)保制度和國(guó)保制度支付著相當(dāng)數(shù)額的援助金。在2017年，援助金達(dá)到了協(xié)會(huì)醫(yī)保年醫(yī)藥費(fèi)支出總額的36.7%。繳費(fèi)率在省間的不同，是因?yàn)檎{(diào)整了年齡差距后的人均年醫(yī)藥費(fèi)支出總額以及平均工資水平因省不同而不同（見(jiàn)表9）。③參見(jiàn) Hokkaido Branch, On Setting the Rate of Insurance Contributions, https://www.kyoukaikenpo.or.jp/～/media/Files/hokkaido/hyogikai/h26/4/3.pdf, 2014.

表9 協(xié)會(huì)醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)的省間差距：最高和最低各3省（2018年）

八、總結(jié)

總之，因?yàn)槿毡窘⒘送暾牟煌挲g、地區(qū)和職業(yè)之間的醫(yī)藥費(fèi)支出的分擔(dān)機(jī)制，患者可以自由選擇任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及非?？犊膶?duì)于高額醫(yī)藥費(fèi)支出的返還制度，所以日本人擁有著獨(dú)特的、有著平等主義精神的公共醫(yī)保制度。同時(shí)日本的公共醫(yī)保制度的年醫(yī)藥費(fèi)支出總額占GDP的比例，在目前世界上老齡化程度高的主要國(guó)家當(dāng)中相對(duì)較低。

在公共醫(yī)保制度的醫(yī)藥費(fèi)分擔(dān)制度中，年齡差距和收入差距是兩個(gè)最重要的需要調(diào)節(jié)的因素。同時(shí)，多數(shù)日本人認(rèn)為因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)保制度之間的人均醫(yī)藥費(fèi)支出存在差距，所以制度間的患者自費(fèi)比例和保險(xiǎn)費(fèi)率也理應(yīng)不同。公共醫(yī)保制度醫(yī)藥費(fèi)的分擔(dān)主要是通過(guò)把保險(xiǎn)費(fèi)收入（援助金）進(jìn)行統(tǒng)籌和政府一般預(yù)算的轉(zhuǎn)移支付來(lái)實(shí)現(xiàn)的。大體來(lái)說(shuō)，上述措施是以省為單位來(lái)運(yùn)行的。隨著人口老齡化的持續(xù)，未來(lái)需要分擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)的總額還會(huì)進(jìn)一步增加。如何使互助共濟(jì)機(jī)制與制度的高效運(yùn)行相兼容仍然是個(gè)課題，永無(wú)止境的改革還將在日本繼續(xù)。④其中，把地區(qū)間醫(yī)藥費(fèi)支出的差距進(jìn)行平攤是當(dāng)前最緊要的任務(wù)之一。并且，性別間醫(yī)藥費(fèi)差距在國(guó)保制度分配來(lái)自中央政府的普通調(diào)整交付金時(shí)也需要額外予以考慮。日本的公共護(hù)理保險(xiǎn)制度和社會(huì)救助制度中的醫(yī)療救助制度也將面臨更加嚴(yán)重的財(cái)政問(wèn)題。