南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 (河南 南陽(yáng) 473000)

馮要菊

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種自身免疫性疾病，其具有慢性、進(jìn)展性及侵襲性等特點(diǎn)，臨床癥狀主要為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形或器官功能喪失，致殘率高[1]。RA不僅會(huì)侵犯關(guān)節(jié)，還可侵犯多種器官，其中，以侵犯肺部較為常見(jiàn)[2]。約有30%RA患者肺部可并發(fā)間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)[3]，即為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病(rheumatoid arthritis associated interstitial lung disease，RA-ILD)。RA-ILD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已有許多研究報(bào)道，該病與高齡、吸煙及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性等密切相關(guān)[4-5]。RA-ILD發(fā)病早期無(wú)明顯臨床癥狀，而發(fā)病晚期患者肺部會(huì)產(chǎn)生不可逆性肺間質(zhì)纖維化，易導(dǎo)致患者死亡[6]，故對(duì)RA-ILD早期診斷并給予合理的治療措施具有尤為重要的意義。臨床上RA-ILD的檢查方法主要有血清因子的檢查、CT及肺活檢，雖然肺活檢為診斷RA-ILD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，不能作為診斷RA-ILD的優(yōu)先方法[7]。因此，本研究回顧性分析180例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病患者的血生化水平和CT影像學(xué)特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步為RA-ILD臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年2月于我院就診并且確診為RA-ILD患者180例(觀(guān)察組)為本研究對(duì)象，同時(shí)選取同期30例單純RA患者30例作為對(duì)照，回顧性分析患者臨床資料，觀(guān)察組所有患者均行CT檢查并檢測(cè)血清KL-6和RF水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為RA-ILD，CT圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核、肺癌等其它呼吸系統(tǒng)疾??；存在其它自身免疫性疫病；CT圖像不清晰。觀(guān)察組中男129例，女51例，年齡52～71歲，平均年齡(61.38±13.56)歲。RA病程1～11年，平均病程(5.26±1.14)年，ILD發(fā)病時(shí)間8～31d，平均發(fā)病時(shí)間(16.64±3.89)d。12例合并高血壓，14例合并糖尿病，19例合并冠心病，8例合并肺氣腫。對(duì)照組中，男21例，女9例，年齡53～72歲，平均年齡(62.14±14.29)歲，RA病程1～11年，平均病程(5.48±1.19)年，兩組患者的年齡、性別及RA病程等一般性資料不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 血清KL-6水平檢測(cè)：觀(guān)察組和對(duì)照組患者均于清晨空腹前采集外周靜脈血4mL，2000r/min離心分離血清，將血清置于-80℃條件下保存。采用化學(xué)熒光法(CLIA)檢測(cè)患者血清KL-6水平；采用速率散射比濁法(試劑購(gòu)于美國(guó)Brekman公司生產(chǎn))檢測(cè)血清中血清類(lèi)風(fēng)濕因素(RF)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)(試劑盒購(gòu)于上海新科生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)血清抗環(huán)瓜酸抗體(ACCP)水平。所有患者均行CT(儀器型號(hào)：Philips Brilliance 40和Philips MX8000 IDT CT)檢查，患者均行仰臥式，CT機(jī)行常規(guī)軸位平掃，參數(shù)設(shè)定：掃描厚度為3mm，掃描間距為3mm。CT掃描資料由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生和呼吸科醫(yī)生共同進(jìn)行回顧性分析。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者血清KL-6、RF及ACCP水平，分析CT圖像，主要包括變病類(lèi)型、部位及范圍等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以()表示，兩組患者年齡、RA病程、血清KL-6、RF及ACCP水平對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢測(cè)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清KL-6、RF及ACCP水平對(duì)比 觀(guān)察組患者血清KL-6、RF及ACCP水平均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 CT檢查病變部位 CT掃描發(fā)現(xiàn)，所有觀(guān)察組患者均為雙肺同時(shí)受累，所有患者左、右下肺均受累，其中，左上肺受累42例(23.33%)，左下肺受累180例(100.00%)，右上肺受累47例(26.11%)，右中肺受累92例(51.11%)，右下肺受累180例(100.00%)，見(jiàn)表2。

2.3 CT檢查病變類(lèi)型 CT掃描發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組180例患者中，有79例(43.89%)患者CT顯示網(wǎng)格影，有34例(18.89%)患者CT顯示磨玻璃影，有68例(37.78%)患者CT顯示滲出斑片浸潤(rùn)或?qū)嵶冇埃?5例(19.44%)患者CT顯示蜂窩狀影，有22例(12.22%)患者CT顯示胸腔積液，有9例(5.00%)患者CT顯示空洞性結(jié)節(jié)，有10例(5.56%)患者CT顯示肺氣腫，具體見(jiàn)表3，典型圖像見(jiàn)圖1-4。

2.4 CT檢查病變范圍 CT掃描發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組180例患者中，有65例(36.11%)患者累及2個(gè)肺葉，82例(45.56%)患者累及3個(gè)肺葉，33例(18.33%)患者累及5個(gè)肺葉。

3 討 論

RA-ILD早期經(jīng)治療具有可逆性，但RA-ILD沒(méi)有明顯臨床癥狀，導(dǎo)致大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)發(fā)展為中晚期，而RA-ILD終末期會(huì)出現(xiàn)不可逆性的肺間質(zhì)纖維化，因此，RA-ILD的早期發(fā)現(xiàn)并給予積極的治療具有極其重要的意義。臨床上RA-ILD的檢查方法主要有血清因子的檢查、CT及肺活檢，雖然肺活檢為診斷RA-ILD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，不能作為診斷RA-ILD的優(yōu)先方法[7]。生物標(biāo)記物具有操作簡(jiǎn)便、可信度高及易行等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為疾病早期診斷的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)RA-ILD相關(guān)血清指標(biāo)研究主要是RF、ACCP、抗角蛋白抗體(ANA)、抗角蛋白抗體(AKA)及抗SSA/SSB抗體等。已有大量研究發(fā)現(xiàn)，RA-ILD組RF陽(yáng)性率明顯高于RA組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[8-10]，這可能是由于BF作為抗體與免疫球單蛋白結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，該免疫復(fù)合物沉積在肺間質(zhì)中，從而誘發(fā)RA-ILD。ACCP是RA特異診斷指標(biāo)，多肽瓜氨酸化為RA發(fā)病的初始抗原，激活T細(xì)胞，啟動(dòng)炎性反應(yīng)，故ACCP與RA的發(fā)展及預(yù)后有著密切關(guān)系，陳燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)RA-ILD組血清ACCP高滴度(＞300IU/ml)患者比例明顯高于RA組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血清KL-6是一種高分子量糖蛋白，能反應(yīng)肺間質(zhì)的損傷程度，是ILD的特異性血清標(biāo)記物[12]。黃劍鋒等[13]研究發(fā)現(xiàn)，RA-ILD患者經(jīng)治療后血清KL-6會(huì)明顯降低，差異與治療前相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，本研究回顧性分析180例RAILD和30例RA患者的臨床資料，對(duì)比兩組患者血清KL-6、RF及ACCP水平，旨在探索血清KL-6、RF及ACCP水平與RA-ILD間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者血清KL-6、RF及ACCP水平均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示，RA-ILD可能與血清KL-6、RF及ACCP水平密切相關(guān)，后期可考慮將血清KL-6、RF及ACCP水平作為早期RA-ILD診斷的指標(biāo)。目前，高分辨CT(HRCT)在ILD診斷中具有重要的作用，HRCT可以清晰的顯示患者肺部變病，且對(duì)其它類(lèi)型的肺部病變可以提供有意義的參考價(jià)值。因此，本研究還回顧性分析180例RA-ILD患者的CT圖像，分析了RAILD患者CT影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果顯示，CT影像病變部位顯示：所有患者均為雙肺同時(shí)受累，左、右下肺均受累；病變類(lèi)型顯示：大部分患者的CT影像顯示為網(wǎng)格影(43.89%)或滲出斑片浸潤(rùn)/實(shí)變影(13.89%)；變病范圍顯示：有65例(36.11%)患者累及2個(gè)肺葉，82例(45.56%)患者累及3個(gè)肺葉，33例(18.33%)患者累及5個(gè)肺葉。由此可得，RA-ILD患者CT影像學(xué)特點(diǎn)：大部分患者CT影像顯示網(wǎng)格影或滲出斑片浸潤(rùn)/實(shí)變影，患者易雙肺同時(shí)受累，病變范圍通常累及3個(gè)肺葉，此研究結(jié)果與曲丹等[2]人研究相一致。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，RA-ILD患者早期CT圖像主要表現(xiàn)為磨玻璃影，經(jīng)合適的治療可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)，當(dāng)CT圖像出現(xiàn)網(wǎng)格影或蜂窩狀影，則提示出現(xiàn)不可逆性肺間質(zhì)纖維化[14]。由此提示，本研究大部分RA-ILD患者確診時(shí)已處于中晚期，故大部分患者CT圖像顯示網(wǎng)格影。RA-ILD患者早期可以通過(guò)CT進(jìn)行診斷，當(dāng)CT圖像顯示磨玻璃影時(shí)，則提示可能為RA-ILD。

表1 兩組患者血清KL-6、RF及ACCP水平對(duì)比

表2 病變部位

表3 病變類(lèi)型

圖1-2 RA-ILD的CT典型圖像。圖1 磨玻璃影；圖2 滲出斑片浸潤(rùn)或?qū)嵶冇?；圖3 網(wǎng)格狀影；圖4 兩肺下葉蜂窩狀影。

綜上所述，RA-ILD患者CT影像主要表現(xiàn)為網(wǎng)格影或滲出斑片浸潤(rùn)/實(shí)變影，RA-ILD患者易雙肺同時(shí)受累，RA-ILD患者血清KL-6、RF及ACCP水平較RA患者明顯升高，提示RA-ILD可能與血清KL-6、RF及ACCP水平密切相關(guān)。