楊智翔 程萬宏 于林

【摘要】目的 探討電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）對食管平滑肌瘤患者的療效及其對患者術(shù)后炎癥指標(biāo)的影響。方法 收集接受手術(shù)治療的120例食管平滑肌瘤患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為VATS組（研究組）和胸后外側(cè)改良小切口切除術(shù)組（對照組）。對比2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)及術(shù)后炎癥因子水平。結(jié)果 與對照組相比，研究組的手術(shù)切口較小、出血量較少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，術(shù)后的血清IL-6、CRP及TNF-α水平均較低（P均< 0.05）。術(shù)后2組患者的惡心嘔吐、上腹部疼痛、呼吸困難發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。 結(jié)論 VATS治療食管平滑肌瘤對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，有利患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】電視輔助胸腔鏡手術(shù);食管平滑肌瘤;炎癥因子

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） in the treatment of esophageal leiomyoma and the effect upon postoperative inflammatory cytokines. Methods Clinical data of 120 patients with esophageal leiomyoma undergoing surgery were collected. All patients were divided into the video-assisted thoracoscopic surgery group （VATS， study group） and modified posterolateral thoracotomy group （control group）. Perioperative parameters， surgical adverse events and the levels of postoperative inflammatory cytokines were statistically compared between two groups. Results In the study group， the surgical incision was significantly smaller， the blood loss was considerably less， the operation time and length of hospital stay were considerably shorter， and the postoperative levels of IL-6， CRP and TNF-α were evidently lower compared with those in the control group （all P < 0.05）. The incidence of nausea， vomiting， upper abdominal pain and dyspnea did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusion VATS causes mild trauma， slight inflammatory response and accelerates postoperative recovery of patients with esophageal leiomyoma.

【Key words】Video-assisted thoracoscopic surgery;Esophageal leiomyoma;Inflammatory cytokine

食管平滑肌瘤作為一種極其普遍的食管良性腫瘤，在臨床所有食管良性腫瘤中約占73%，其中食管中段比較多見，其次為食管下段，最為少見的是食管上段[1]。食管平滑肌瘤的最佳治療選擇為手術(shù)切除，手術(shù)方式主要包括經(jīng)消化道內(nèi)鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)、開胸食管平滑肌瘤摘除術(shù)、電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）以及食管平滑肌瘤摘除術(shù)等[2]。既往的食管平滑肌瘤切除術(shù)以“小手術(shù)”“大切口”為典型，對患者傷害較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，VATS已在胸外科上廣泛應(yīng)用，其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)較快[3-4]。本研究旨在探究VATS對食管平滑肌瘤患者的臨床效果及其對患者術(shù)后炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2017年3月至2019年1月在我院接受手術(shù)治療的120例食管平滑肌瘤患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查符合食管平滑肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)后病理確診，患者進(jìn)食后伴有哽咽感、難以吞咽，上腹部有隱痛、飽脹等明顯不適感;②食管平滑肌瘤最大直徑< 5 cm;③患者年齡< 70歲; ④患者術(shù)前IL-6水平0.373 ～ 0.463 ng/L、CRP < 8 mg/L、TNF-α水平1.5 ～ 7.1 μg/L，均處于正常值范圍[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸腔鏡手術(shù)禁忌證者;②有胸腔鏡手術(shù)史者;③凝血功能異常者;④伴有心、腦、肺等重要器官疾病者。根據(jù)手術(shù)方式分為VATS組（研究組）、胸后外側(cè)改良小切口切除術(shù)組（對照組），每組各60例。研究組中男38例、女22例，年齡（47.5±3.2）歲，病程（2.8±0.6）年，腫瘤大小0.4 cm×0.4 cm×0.6 cm ～ 4.0 cm×4.2 cm×3.1 cm，病灶位于食管固有肌層54例、食管黏膜肌層6例。對照組中男36例、女24例，年齡（48.2±3.5）歲，病程（2.8±0.9）年，腫瘤大小0.4 cm×0.5 cm×0.5 cm ～ 4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，病灶位于食管固有肌層55例、食管黏膜肌層5例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、腫瘤大小、病灶部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究均知情并書面簽署同意書。

二、方 法

2組患者均予氣管插管全身麻醉。研究組患者使用VATS：健側(cè)單肺通氣。若腫瘤處于中段，則右側(cè)進(jìn)胸;若處于下段，則需按照腫瘤隆起的方向選擇。在腋后線的第6或第7肋之間作一1.0 cm長切口，置入胸腔鏡，查看胸腔內(nèi)的具體狀況，按照腫瘤的位置確定2個(gè)操作孔，于腋前線偏前開一1.0 cm長切口，置入五葉拉鉤，扯開肺組織，暴露腫瘤。切開腫瘤表肌層和縱隔胸膜，利用卵圓鉗夾住腫瘤，或者使用縫線縫合牽引腫瘤，分離、摘除腫瘤，放至標(biāo)本袋。將手術(shù)野清洗干凈，并經(jīng)胃管對食管輸送美藍(lán)液和氣體，檢查黏膜是否破裂，如果發(fā)現(xiàn)存在穿孔，使用4-0可吸收縫線進(jìn)行修補(bǔ)。對于腫瘤直徑> 3 cm的患者，摘除后需縫合縱隔胸膜與食管肌層，對于較小的食管平滑肌瘤，摘除后可不縫合肌層和縱隔胸膜。最后將胸腔閉式引流管置入最低位置。

對照組患者行胸后外側(cè)小切口治療，切口長10 ～ 15 cm。手術(shù)主要為胸腔內(nèi)放入單手加長器械操作。進(jìn)胸后將麻醉機(jī)潮氣量調(diào)至350 ～ 400 ml，手術(shù)過程中維持給氧。采用電刀切開皮下脂肪組織，沿肌纖維分離胸壁肌層，緊貼于下位肋骨將肋間肌切斷的同時(shí)向前、后延長切口。使用小號開胸器開胸，調(diào)節(jié)手術(shù)床角度和燈光強(qiáng)度，暴露腫瘤。使用壓腸板把肺向前上方推，切開縱隔胸膜，分離腫瘤表肌層最薄的部分，鈍性分離直至剝離腫瘤。對于不規(guī)律的平滑肌瘤以及腫瘤超過3.0 cm的患者，在術(shù)中應(yīng)用絲線穿入縫合，進(jìn)而使腫瘤以及食管黏膜與肌層分離。術(shù)后以胃鏡檢查食管黏膜的完整性，常規(guī)置入胃管行胃腸減壓。

記錄并對比2組患者的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，觀察2組患者術(shù)后發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、上腹部疼痛、呼吸困難等。

三、炎癥因子水平的檢測

于術(shù)后次日清晨收集患者空腹靜脈血6 ml，分離血清，采用ELISA法檢測血清IL-6、CRP和TNF-α水平，具體操作均嚴(yán)格按照試驗(yàn)盒說明書進(jìn)行，本研究所使用的試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究組與對照組食管平滑肌瘤患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

與對照組相比，研究組的手術(shù)切口較短，患者術(shù)中出血量較少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短（P均< 0.05），見表1。

二、術(shù)后研究組與對照組食管平滑肌瘤患者血清炎癥因子水平比較

術(shù)后研究組患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于對照組（P均< 0.05），見表2。

三、研究組與對照組食管平滑肌瘤患者的手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)比較

術(shù)后2組患者均無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且2組患者的惡心嘔吐、上腹部疼痛、呼吸困難發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表3。

討論

食管平滑肌瘤屬于一種罕見的食管黏膜下腫瘤，在食管中、下段產(chǎn)生，主要來自于食管壁肌層，以單發(fā)為主，多發(fā)極為少見[5]。食管平滑肌瘤一般表現(xiàn)為較輕的吞咽梗阻感或胸骨后鈍痛，癥狀多呈間歇性發(fā)作，可伴有上腹部不適、反酸、噯氣及食欲不振等。大多數(shù)食管平滑肌瘤經(jīng)食管鋇餐造影和纖維食管鏡已能檢出。典型的食管平滑肌瘤鋇餐造影可見瀑布征或涂抹征。纖維食管鏡下見食管腔黏膜表層光滑，應(yīng)是食管平滑肌瘤，不需要行黏膜活組織檢查，避免黏膜受損或者和黏膜下組織粘連[6]。

食管平滑肌瘤雖為良性，但有惡變傾向，多數(shù)認(rèn)為癥狀較為明顯的食管平滑肌瘤應(yīng)行手術(shù)摘除，對于無明顯癥狀但腫瘤最大直徑> 2.0 cm、短期內(nèi)腫瘤呈漸進(jìn)性擴(kuò)增者，也應(yīng)行手術(shù)摘除。內(nèi)鏡下射頻對食管黏膜下腫瘤實(shí)施治療，會使食管黏膜受損、禁食時(shí)間長，術(shù)后還需要多次檢查食管黏膜愈合情況，治療可能還不徹底，并且無法治療較大的腫瘤。傳統(tǒng)食管平滑肌瘤切除術(shù)的切口長約35 cm，開胸、關(guān)胸都極其費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而且需將諸多肌群切斷，比如斜方肌、背闊肌、菱形肌以及前鋸肌等，手術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染率高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[7]。近年改進(jìn)的胸后外側(cè)改良小切口切除術(shù)，切口縮短至15 cm以下，可完整切除腫瘤且避免大片胸壁肌肉的切斷，患者損傷相對較輕。VATS可切除各種大小的平滑肌瘤，尤其是直徑1 ～ 5 cm腫瘤。對病變精確定位是VATS成功的關(guān)鍵。與開胸切除術(shù)相比，VATS創(chuàng)傷更小，更有利于術(shù)后患者恢復(fù)。本研究顯示，與胸后外側(cè)改良小切口切除術(shù)相比， VATS對于直徑< 5.0 cm的食管平滑肌瘤的手術(shù)切口更小、手術(shù)時(shí)間更短，患者出血量更少、住院時(shí)間更短，進(jìn)一步研究提示研究組患者的CRP、IL-6及TNF-α等炎癥因子水平均低于對照組，證實(shí)VATS對患者的損傷更小，且2組術(shù)后手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率相近。

綜上所述，VATS治療食管平滑肌瘤的創(chuàng)傷小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，有利于患者快速康復(fù)，臨床上應(yīng)進(jìn)一步推廣使用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-08-06）

（本文編輯：林燕薇）