焦玉爽 杜紅杰 張宗召

【摘要】目的 比較采用髓內(nèi)釘技術(shù)和鎖定鋼板技術(shù)治療脛骨AO 42-C型骨折的療效差異。方法 將55例脛骨骨折患者分為髓內(nèi)釘組（29例）及鎖定鋼板組（26例），術(shù)中分別采用髓內(nèi)釘及鎖定鋼板作為內(nèi)固定物，比較2組手術(shù)及并發(fā)癥情況，使用Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效。 結(jié)果 所有患者手術(shù)過(guò)程順利。髓內(nèi)釘組淺表感染、下肢疼痛發(fā)生率均低于鎖定鋼板組（P均< 0.05）。髓內(nèi)釘組畸形發(fā)生率高于鎖定鋼板組（P < 0.05）。髓內(nèi)釘組Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)于鎖定鋼板組（P < 0.05）。2組骨折愈合時(shí)間、劇烈活動(dòng)受限及發(fā)生步態(tài)改變的情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 采用髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨AO 42-C型骨折在降低術(shù)后淺表感染、下肢疼痛發(fā)生率及提高Johner-Wruhs評(píng)分等方面優(yōu)于鎖定鋼板技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】脛骨;骨折;髓內(nèi)釘;鎖定鋼板

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of intramedullary nail （IMN） and locking compression plate （LCP） fixation in the treatment of AO 42-C tibial fracture. ?Methods Fifty-five patients with complex tibial fractures were enrolled and allocated into the IMN （n = 29） and LCP groups （n = 26）. Intraoperatively， IMN and LCP were utilized for internal fixation. Surgical conditions and postoperative complications were statistically compared between two groups. Surgical efficacy was assessed by Johner-Wruhs evaluation criteria. ?Results All patients successfully completed the surgery. In the IMN group， the incidence rate of superficial infection and lower limb pain was significantly lower， the incidence rate of deformation was remarkably higher， and the Johner-Wruhs evaluation score was considerably higher compared with those in the ICP group （all P < 0.05）. The fracture healing time， severe activity limitation and gait changes did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. ?Conclusion IMN is superior to LCP fixation with a lower incidence of superficial infection and lower limb pain， and higher Johner-Wruhs evaluation score in the treatment of AO 42-C fracture.

【Key words】Tibia;Fracture;Intramedullary nailing;Locking compression plate

脛骨干骨折在臨床中較為常見，其發(fā)病率約為0.6%[1]。目前臨床中常選擇脛骨髓內(nèi)釘或鎖定鋼板進(jìn)行固定。對(duì)于脛骨AO 42-A、B型骨折（脛骨干簡(jiǎn)單骨折），多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘固定優(yōu)于鎖定鋼板固定，而對(duì)于脛骨AO 42-C型骨折（脛骨干粉碎性骨折），由于復(fù)位困難，采用髓內(nèi)釘固定后骨折部位常遺留不同程度的短縮、成角畸形，造成術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)及下肢力線改變[2-4]。因此，對(duì)于脛骨AO 42-C型骨折，選擇何種內(nèi)固定系統(tǒng)仍是術(shù)者所要慎重思考的問(wèn)題，但筆者見目前相關(guān)的研究較少，故擬對(duì)髓內(nèi)釘和鎖定鋼板技術(shù)治療脛骨AO 42-C型骨折術(shù)后患肢功能恢復(fù)與并發(fā)癥情況進(jìn)行研究，以比較2種內(nèi)固定物的療效差異，從而為臨床決策提供指導(dǎo)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究選擇2016年1月至2019年1月在我院就診的脛骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡> 16歲;②AO骨折分型為42-C型骨折;③同意行脛骨髓內(nèi)釘或鎖定鋼板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的開放骨折;②并發(fā)相鄰關(guān)節(jié)及股骨、足部骨折或大面積軟組織損傷;③合并糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病;④患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病;⑤病理性骨折或二次骨折。所有患者對(duì)手術(shù)知情同意，并簽署知情同意書。

將患者分為髓內(nèi)釘組和鎖定鋼板組。經(jīng)篩查，最終納入55例患者。髓內(nèi)釘組29例（1例合并尺骨鷹嘴骨折，2例合并掌骨骨折），其中男20例、女9例，年齡41.0（33.5，49.5）歲，受傷至手術(shù)平均時(shí)間為5.0 （4.0，6.0）d;鎖定鋼板組26例（1例合并肱骨骨折），其中男20例、女6例，年齡40.0 （32.5，46.8）歲，受傷至手術(shù)平均時(shí)間為6.0（4.8，7.0）d，上述資料2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、方 法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

本研究所納入的患者入院后均接受常規(guī)術(shù)前檢查和抗凝、消腫等治療，并行跟骨牽引以糾正下肢長(zhǎng)度及力線。待患者基本狀況及皮膚條件允許后行手術(shù)治療。

2.手術(shù)方法

2組均采用硬膜外阻滯。髓內(nèi)釘組沿髕韌帶正中切開髕韌帶。在C型臂X光機(jī)透視下行手法復(fù)位骨折后，依次鉆入導(dǎo)針，開口器手動(dòng)開口。插入金手指至骨折端，順入導(dǎo)絲。在C型臂X光機(jī)透視下測(cè)量患肢髓腔長(zhǎng)度及直徑，選擇合適型號(hào)主釘，并擴(kuò)髓直至大于主釘直徑1 mm。沿導(dǎo)絲插入主釘，透視見成角及旋轉(zhuǎn)畸形得到糾正后，分別鎖定遠(yuǎn)、近端橫行鎖釘及尾帽。沖洗、修復(fù)髕韌帶并縫合切口。鎖定鋼板組采用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路切開皮膚，分離軟組織暴露骨折端。復(fù)位骨折塊后使用克氏針臨時(shí)固定骨折塊。根據(jù)骨折情況選擇合適的鎖定鋼板，于骨膜上建立軟組織隧道。插入鎖定鋼板，使用持骨器維持鋼板位置。經(jīng)C型臂X光機(jī)透視見鋼板長(zhǎng)度及位置滿意后，在骨折兩端分別打入3 ～ 4枚鎖定螺釘。沖洗切口后，逐層縫合切口。

3. 術(shù)后處理

患者術(shù)后第2日開始功能鍛煉并限制負(fù)重，術(shù)后1個(gè)月依據(jù)耐受情況開始逐漸增加負(fù)重活動(dòng)直至完全負(fù)重。術(shù)后觀察手術(shù)切口有無(wú)紅腫、滲出等淺表感染。囑患者門診隨訪骨折愈合情況、患肢功能及皮膚有無(wú)竇道、膿腫等深部感染，直至骨折愈合。

4. 療效評(píng)價(jià)

我們將X線檢查觀察到大于50%的骨痂通過(guò)骨折線定義為愈合[5]。根據(jù)FDA標(biāo)準(zhǔn)，將在9個(gè)月后仍未愈合的骨折定義為骨不連。最后1次隨訪時(shí)使用Johner-Wruhs評(píng)分，從是否存在骨折不愈合、是否存在感染及血管神經(jīng)損傷、是否存在畸形及患肢活動(dòng)度等方面評(píng)估患肢的功能恢復(fù)及并發(fā)癥，按由優(yōu)到劣，將其分為優(yōu)、良、中、差[6]。Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，其中無(wú)序分類資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、髓內(nèi)釘組與鎖定鋼板組手術(shù)一般情況及愈合情況比較

所有患者手術(shù)順利，髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間為（18.2±3.3） 周。鎖定鋼板組有1例發(fā)生骨不連，行自體髂骨植骨后愈合，其余患者骨折愈合時(shí)間為（19.5±5.0）周，2組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見圖1。

二、髓內(nèi)釘組與鎖定鋼板組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

髓內(nèi)釘組2例（6.9%）出現(xiàn)切口紅腫、滲出等輕度感染，1例（3.4%）出現(xiàn)切口局部皮緣發(fā)黑，為中度皮膚感染;鎖定鋼板組7例（26.9%）出現(xiàn)輕度感染，4例（15.4%）出現(xiàn)中度皮膚感染，經(jīng)抗炎、換藥等治療后所有患者切口均順利愈合，并按時(shí)拆線。髓內(nèi)釘組中5例（17.2%）出現(xiàn)輕度膝關(guān)節(jié)疼痛，1例為中度（3.4%）;鎖定鋼板組中11例（42.3%）切口瘢痕處出現(xiàn)輕度疼痛不適，4例（15.4%）出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激導(dǎo)致的中度疼痛，2例（7.7%）患者疼痛較重。髓內(nèi)釘組淺表感染、下肢疼痛發(fā)生率均低于鎖定鋼板組（P均< 0.05）。髓內(nèi)釘組中13例（44.8%）可見脛骨畸形，鎖定鋼板組有5例（19.2%），前者畸形發(fā)生率高于后者（P < 0.05）。髓內(nèi)釘組2例（6.9%）發(fā)生步態(tài)改變，13例（44.8%）出現(xiàn)不同程度劇烈活動(dòng)受限;鎖定鋼板組4例（15.4%）發(fā)生步態(tài)改變，8例（30.8%）出現(xiàn)劇烈活動(dòng)受限，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、髓內(nèi)釘組與鎖定鋼板組Johner-Wruhs評(píng)分比較髓內(nèi)釘組Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)于鎖定鋼板組（P < 0.05），見表2。

討論

髓內(nèi)釘和鋼板固定是目前治療脛骨AO 42-C型骨折的2種重要內(nèi)固定方式，然而兩者術(shù)后效果孰優(yōu)孰劣，仍存在較大爭(zhēng)議[7-11]。本研究擬分析采用髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨AO 42-C型骨折的效果，以初步探究脛骨AO 42-C型骨折的最佳固定方式。

脛骨AO 42-C型骨折多為高能量損傷所致，常伴有下肢皮膚軟組織不同程度的損傷，骨折周圍的手術(shù)切口可造成皮膚及其血供的進(jìn)一步破壞，大大增加淺表感染、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。本研究中髓內(nèi)釘組的感染率低于鎖定鋼板組，術(shù)后下肢疼痛發(fā)生率也低于鎖定鋼板組。髓內(nèi)釘內(nèi)固定的術(shù)后下肢疼痛多由術(shù)中操作不當(dāng)及內(nèi)固定物對(duì)髕韌帶及髕前脂肪墊等軟組織的刺激所致，故術(shù)者在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意使用軟組織保護(hù)套，并選擇合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘，以減少術(shù)后下肢疼痛的發(fā)生率[15]。

本研究顯示2組患者骨折的愈合時(shí)間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相比鎖定鋼板組，髓內(nèi)釘組仍顯示出骨折愈合時(shí)間縮短的傾向，F(xiàn)oux等[16]也提出了相關(guān)的理論支持。骨折的愈合受多方面因素影響，其中內(nèi)固定物的剛度為重要因素[17-18]。鎖定鋼板雖然可提供維持骨折復(fù)位所需的強(qiáng)度，但其剛度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于骨組織，會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，降低斷端之間的應(yīng)力刺激[19]。髓內(nèi)釘中軸線彈性固定可提高其抗折彎、抗旋轉(zhuǎn)的能力，能更有效地將應(yīng)力載荷轉(zhuǎn)移至骨折斷端，為骨痂的生成提供了適度的應(yīng)力刺激[20]。

曾有研究顯示髓內(nèi)釘維持骨折復(fù)位的能力比鎖定鋼板弱，術(shù)后骨折移位風(fēng)險(xiǎn)較大[21]。然而有研究顯示，隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，髓內(nèi)釘維持骨折復(fù)位的能力甚至已經(jīng)超過(guò)了鎖定鋼板[7， 22]。雖然有研究者發(fā)現(xiàn)采用髓內(nèi)釘固定患者術(shù)后下肢畸形率高于采用鎖定鋼板固定者，但其并未發(fā)生明顯骨折復(fù)位丟失，且在步態(tài)及劇烈活動(dòng)等方面其效果與后者無(wú)差異[7， 22]。

綜上所述，采用髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨AO 42-C型骨折在降低術(shù)后淺表感染、減輕下肢疼痛及提高Johner-Wruhs評(píng)分等方面明顯優(yōu)于鎖定鋼板技術(shù)，并具有縮短骨折愈合時(shí)間的傾向，是一種治療脛骨AO 42-C型骨折安全、有效的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-08-29）

（本文編輯：洪悅民）