趙有利　范小濤

摘要 綜合中醫(yī)藥文獻多數(shù)學者認為痰瘀毒三邪致病使動脈硬化閉塞癥（ASO）在治療上頗為棘手。本文初步對痰瘀毒在ASO中病因病機的理論基礎進行歸納，并結合臨床典型驗案探討運用解毒化痰、祛瘀通脈法治療血脈瘀阻、熱毒內(nèi)蘊型ASO發(fā)病的作用機制。為進一步研究解毒化痰祛瘀煎劑干預ASO脂質代謝、血液流變、多種炎性反應因子等因素在發(fā)揮何種作用，從而為深化中醫(yī)痰瘀毒理論打下基礎。為縮短ASO治愈時間，提高療效，減少截肢率，尋求中西醫(yī)結合治療該病的佳徑。

關鍵詞 痰瘀毒;動脈硬化閉塞癥;理論

Abstract Most scholars in literatures of traditional Chinese medicine（TCM）think that the pathogenesis of phlegm， blood stasis and toxin makes the treatment of arteriosclerosis occlusion（ASO）rather difficult.This paper summarizes the theoretical basis of etiology and pathogenesis of phlegm， blood stasis and toxin in ASO， and explores the mechanism of detoxifying and phlegm-resolving as well as blood stasis-removing and vessel-dredging methods in the treatment of ASO with blood stasis in vessels and internal amassment of heat-toxin， referring to typical clinical cases.To further study the role of Jiedu Huatan Quyu Decoction in the intervention of ASO lipid metabolism， hemorrheology， a variety of inflammatory factors and other factors， so as to lay a foundation for deepening the theory of phlegm， blood stasis and toxin in TCM.To shorten treatment time of curing ASO， enhance efficacy and reduce amputation rate， and thus to look for a better way to treat the disease by integrated traditional Chinese and western medicine.

Keywords Phlegm， blood stasis and toxin; Arteriosclerosis occlusion; Theory

中圖分類號：R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.028

動脈硬化性閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）是由于大、中動脈粥樣硬化斑塊引發(fā)動脈狹窄、血栓形成或閉塞，進而導致肢體慢性缺血、遠端供血不足，重者可發(fā)生肢端潰瘍、壞死、趾節(jié)脫落的慢性周圍血管疾病。中醫(yī)稱之“脫疽”。多發(fā)于40歲以上中老年人群，據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上者發(fā)病率為79.9%，70歲以上者發(fā)病率為100%，男性多于女性，比例為8∶1。至2010年全球患下肢ASO人數(shù)多達2.02億[1]。而糖尿病、吸煙、高脂血癥等皆為其高發(fā)的危險因素，尤其以糖尿病的危害為最，近年來全球糖尿病患者數(shù)量又呈逐年上升之趨勢，預計到2030年患者數(shù)量將上升到4.38億[2]，糖尿病可使周圍動脈疾病的發(fā)生率增高3～4倍，截肢率是非糖尿患者的5～10倍，嚴重影響人民的身心健康。因此，從中西醫(yī)結合入手研究ASO，提高患者生命質量，減少病員截肢率刻不容緩。我們試從中醫(yī)痰瘀毒理論論治ASO，經(jīng)臨床證明療效確切，現(xiàn)報道如下。

楊博華[3]認為下肢缺血三大類疾?。ˋSO、TAO、DAO）最常見證型均是血脈瘀阻證，且發(fā)病率處于第一位，ASO更為典型。我國血管外科專家劉開璉、王嘉桔自1958年起開始應用“四妙活血湯”治療血栓閉塞性脈管炎（TAO）到1960年代顧亞夫等研制“通塞脈片”治療ASO及TAO，進行了艱辛探索。1986年在第二屆全國活血化瘀研究學術會議上修訂了活血化瘀中藥。使活血化瘀理論得到加強。進年來，尚德俊，李令根等[4]均提出益氣、溫經(jīng)、清熱、利濕、行氣、養(yǎng)血、破瘀、補腎、滋陰、通下等活血化瘀十法則豐富了活血化瘀學說。奚九一認為瘀血和痰濁是引起本病的兩大因素，提出痰瘀致病學說。

1 痰瘀同治ASO進展及不足

1.1 痰瘀概念 痰濁、瘀血二者均是臟腑功能失調、體內(nèi)津液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。現(xiàn)代醫(yī)學公認ASO發(fā)病機制學說有：內(nèi)皮細胞損傷、血管平滑肌細胞增殖、脂質代謝紊亂、氧化應激、NO舒血管功能受損、慢性炎性反應及HHcy和ASO的關系等諸方面，其本質是脂質從血漿滲入動脈壁的病變所產(chǎn)生的反應：如內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊增厚、中膜變性或鈣化、管腔狹窄或閉塞等。學界普遍共識痰濁是脂質代謝紊亂所產(chǎn)生的重要生化物質，痰濁屬津液，津血同源、其生成同源于飲食水谷，五臟病理表現(xiàn)皆可生痰致瘀，由瘀生痰，痰凝瘀滯，痰瘀互結，終成痰瘀同病。蔡炳勤[5]認為ASO多發(fā)于中老年人，患者多有血脂高、血壓高等因素，屬“痰瘀證”。

1.2 痰瘀理論 痰濁阻滯于血脈中形成痰瘀，痰瘀與脈管關系致密，瘀血與血黏度、血液流變及微循環(huán)等改變密切相關，血管內(nèi)皮細胞功能的改變與痰瘀具有相關性，血管內(nèi)皮細胞損傷是痰瘀形成的病理基礎。瘀血證時可見到與痰濁生化物質相關的三酰甘油明顯上升，過氧化物脂質值也相應升高，此為瘀血生痰提供了科學依據(jù)[6]。痰證患者的血液流變學改變：血液流動性降低、聚集性增高，此二者說明“痰中夾瘀”和“痰可致瘀”;一旦血管內(nèi)皮分泌的多種細胞因子（如;組織纖溶酶原激活劑、纖維溶酶原激活劑抑制物、內(nèi)皮細胞收縮因子、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮來源舒張因子、一氧化氮、前列環(huán)素等）由致病因素失去自穩(wěn)性后，促凝促栓物質生成與釋放增加，導致機體凝血-纖溶系統(tǒng)異常和血小板功能紊亂，從而使“血行失度”“血脈瘀阻”，使血液處于高度凝聚和黏滯狀態(tài)[7]。

如此，痰瘀同治能顯著改善血脂代謝紊亂，保護血管內(nèi)皮，改善血液流變性。還能明顯調節(jié)NO、ET、MDA、SOD、TNF含量，抑制細胞過度凋亡，對損傷的內(nèi)皮細胞有明顯的保護作用。孫亞京[8]報道痰瘀同治在一定程度對血管內(nèi)皮細胞起著保護作用，有利于疾病的治療。汪濤等[9]報道，調肝導濁方能明顯抑制高脂血清培養(yǎng)下SMC的增殖，推測可能是通過影響PDGF-A以抑制SMC增殖。調肝導濁中藥對巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）mRNA表達具有調控作用，對AS起到良好的防治作用[10]。而最易腐筋傷脈損骨是毒邪，我們認為“痰瘀毒”是ASO重要病因病機。

2 痰瘀毒既是ASO病因又構成新病機

2.1 毒的概念及ASO病因病機 毒邪亦指臟腑功能和氣血運行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出、蘊積體內(nèi)過多而生成的產(chǎn)物?！督饏T要略心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治篇》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”?？梢姸拘胺秶鯊V，如：六淫之邪毒、瘀毒、痰毒、痰瘀毒、煙毒、脂毒、糖毒、伏毒、光毒、化學毒等，有內(nèi)、外毒之分。若痰濁、瘀血內(nèi)蘊未得及時消散致痰瘀互結，蘊蓄日久則釀熱生火，變化生毒，即所謂“瘀毒”“痰毒”“痰瘀毒”等皆屬“內(nèi)毒”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明：“內(nèi)毒”的病理基礎包含了現(xiàn)代醫(yī)學所言的毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、凝血及纖溶產(chǎn)物、微小血栓、血中脂質、酸中毒、微生物毒素、鈣離子超載、突變細胞、致癌因子、自身衰老及死亡細胞、炎性遞質和血管活性物質的過度釋放等因素[11]。韓學杰等[12]則深入研究得出“痰瘀之毒”包含了胰島素抵抗、凝血及纖溶產(chǎn)物、炎性遞質、細胞因子及血管緊張素等因素。這些因素除與高血壓病的發(fā)生、發(fā)展密切相關外，還與靶器官受損、血管重構、動脈粥樣硬化及心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生關系致密;或多嗜食肥甘厚味而成痰濁，血中脂質沉積管壁硬化形成所謂的“脂毒”;或消渴“糖毒”復加。所謂“糖毒”是糖尿病特有的致病物質和致病因素，是加重糖尿病及其并發(fā)癥、兼證、變證、壞證之根。王春梅等[13]甚至將單純升高的血糖與由其發(fā)展所派生的火熱毒、痰毒、瘀毒、濕毒、濁毒、水毒、溺毒、糞毒等毒邪統(tǒng)統(tǒng)歸結為廣義的“糖毒”范疇。

外毒包括長期吸煙而成“煙毒”或由風、寒、火、熱、濕等邪相引與氣、血、痰、瘀相結，蘊積不解蓄積于體內(nèi)為毒。誠如《古書醫(yī)言》謂“邪氣者毒也”。在ASO早期和急性期主要以濕熱、寒邪之毒而致痰瘀為主，且毒邪貫穿該病始終。也有學者認為毒邪亢盛，病情深重，病勢多變，“伏而不覺，遇感誘發(fā)，發(fā)時始顯”并將此定義為“伏毒”。中醫(yī)認為本病主要與飲食失節(jié)、臟腑虧虛、氣血凝滯、經(jīng)脈瘀阻相關。多為老年之體，腎氣已衰，脾胃亦弱，心陽不振，氣虛血瘀;或飲食失節(jié)，勞倦病久，脾虛胃弱，運化無權，氣血虧虛，運行無力，脈絡瘀阻;或過食膏粱厚味，脾胃愈傷，脾氣不升，精微不化，濕滯中焦，久而不復，痰濁內(nèi)生，氣機不暢，痰凝經(jīng)脈，痰瘀阻絡，不通則痛;瘀久化熱，熱盛肉腐，痰瘀生毒，邪毒易滯;或脾腎陽虛，氣血化源不足，足失所養(yǎng)，致間歇性跛行;肌膚失養(yǎng)，皮膚蒼白、麻木，致肌肉萎縮;毒邪瘀滯，脈絡閉阻，故傷筋脈、腐肌肉、損骨骼而成本病病機?？梢姡珹SO“虛是本、邪是標、瘀是變、損是果”，以“瘀”為主，奚九一提出ASO基本病機為“毒滯脈絡”。我們認為痰瘀毒膠結使病情愈重，三者合至是本病難治的主要病因，同時又構成了新病機。當三邪合至膠結時則加速病變局部缺血、壞死過程，脫疽的發(fā)生率也隨之大增。

3 ASO痰瘀毒論治法則

隨著中醫(yī)認識AS/ASO理論的不斷深入，劉美之等[14]認為痰瘀毒三者膠結為病，阻滯損傷絡脈，而“絡以通為用”分別以祛痰、化瘀、解毒通絡等方法防治AS。有學者統(tǒng)計ASO證型分布規(guī)律中血脈瘀阻>熱毒傷陰>濕熱毒盛>寒濕阻絡>氣陰兩虛證;唐漢鈞治療ASO脫疽多從痰濁瘀阻、熱盛傷陰、氣陰兩虛證候分型，可見血瘀、痰濁、熱毒為常見病因。

奚九一[15]主張以“祛除邪毒，扶正補虛以清通”為基本治法，治療上宜以“祛邪在先”為治則。采用清熱燥濕、清熱解毒、清熱軟堅、清瀉祛毒、清濁化毒、清瘀蕩毒等清通之法，當先對證袪毒解毒，“邪去則氣血自通”，此時則忌過早大劑量用活血破瘀藥物，化瘀多用益母草、酒大黃等涼血不耗血之品。闕華發(fā)[16]則認為其因虛感邪（濕、熱、毒）、因邪致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p，形成虛、邪、瘀、腐四者相互作用、互為因果的病機特點。因而虛、邪、瘀是ASO與糖尿病性足潰瘍創(chuàng)面難以愈合的關鍵因素，治則當以補虛化瘀、解毒祛邪為大法。

我們認為ASO與AS比較更具痰瘀毒同病證。治療上也從以活血化瘀法為主，逐漸轉變?yōu)閺奶叼稣撝?、痰瘀毒同治，側重解毒袪毒，輔以益氣活血、健脾化痰、滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱等辨證論治、綜合治法收效顯著。

3.1 活血化瘀類方藥及注射液

有學者統(tǒng)計ASO總體用藥規(guī)律中補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥排在前四位。常用中藥由高到低依次為：當歸、牛膝、甘草、地龍、丹參、黃芪、紅花、桃仁、川芎、蜈蚣、熟地黃、雞血藤、黨參、茯苓、白芍、杜仲、牡蠣、全蝎、水蛭、澤瀉等。此外，周潔等[17]報道對中藥單體或有效部位如下：絞股藍總皂苷、阿魏酸鈉、銀杏內(nèi)酯、枸杞多糖、靈芝多糖、姜黃素、白藜蘆醇、皂苷等。中藥制劑臨床也得到廣泛應用，如當歸、川芎嗪、丹參、燈盞花、紅花、血塞通、脈絡寧等注射液。血府逐瘀湯是活血化瘀法的代表方劑。具有調脂、抑血小板枯附、聚集、抑血管平滑肌增生之功，用于治療AS，防治術后血管狹窄。周小青等[18]報道以下五首活血化瘀方均可不同程度地調節(jié)血脂和載脂蛋白代謝，改善血液流變學，抑制家兔AS形成。其中血府逐瘀湯活血化瘀作用優(yōu)于活絡效靈丹>丹參飲>桃紅四物湯>失笑散。這些方劑還可不同程度地提高過氧化物酶的活性，抑制脂質過氧化的作用。

3.2.1 益氣解毒活血法 以補陽還五湯、益氣活血通脈顆粒等為代表的益氣活血類方可降低高脂血癥動物血清TC、TG、LDL-C，提高HDL-C。益氣活血通脈顆粒可升高AS家兔NO、降低ET，減少主動脈bFGF含量，提示該藥治療AS的機制可能與其降低血脂、保護血管內(nèi)皮細胞、調控bFGF的基因表達有關[19]。

3.2.2 清熱活血解毒法 解毒活血類方以四秒勇安湯為代表方，對炎性組織中前列腺素E2的含量降低明顯，具有抗炎、抗凝、抗血栓作用。適用于ASO火毒蘊結、熱毒熾盛證。此外，常用顧步湯（牛膝、石斛、人參、黃芪、當歸、金銀花）補氣血、解毒、滋陰作用顯著。尚德俊[20]認為脈絡瘀阻證屬Ⅱ期ASO，并創(chuàng)制“活血通脈飲Ⅱ號”（丹參30 g，赤芍60 g，當歸、川芎、雞血藤、川牛膝各15 g）治驗。Ⅲ期（壞死期）ASO為瘀熱毒盛證，治則清熱解毒、佐以活血、涼血、滋陰法，藥如：金銀花、蒲公英、地丁、玄參、丹參、牛膝、連翹、漏蘆、防己等。

3.2.3 滋陰益腎解毒法 范英昌等[21]研究發(fā)現(xiàn)補腎益氣方（首烏、黃芪、補骨脂）對消退家兔AS斑塊明顯優(yōu)于補虛養(yǎng)陰方（玄參、仙鶴草、茜草）、益氣活血方（補陽還五湯）、活血化瘀組（蒲黃）及鈣離子拮抗劑（硝苯地平），并能明顯降低心、肝、腦組織MDA含量和升高心、腦組織SOD的活性。提示用扶正補虛法治療AS更為有效。

3.2.4 溫陽活血解毒法 溫陽活血代表方劑如陽和湯，具有溫經(jīng)散寒、活血通絡能增高足背溫度，明顯改善血運，緩解肢體麻木、酸脹、疼痛。劉潔等[22]報道溫陽活血法能改善血糖、調節(jié)血脂代謝、抑制炎性反應、抗血小板聚集、防止血栓形成。陳廣進等[23]報道溫陽活血解毒方能減少AS斑塊內(nèi)泡沫細胞、增加斑塊內(nèi)平滑肌合膠原成分，降低斑塊內(nèi)新生血管的表達以穩(wěn)定斑塊。

3.2.5 解毒化痰祛瘀法 奚九一在“因痰致瘀”理論指導下擬定“軟堅清脈方”（海藻、豨薟草、蒲黃、大黃、牡蠣等）有顯著降脂、擴張血管、抗氧化作用。降脂通脈方、加味復方血脂清均能顯著降低血清TC、LDL-C及TG的水平，抑制AS斑塊的形成。趙學軍等[24]認為理脾化痰方防治早期AS的機制與抑制VSMC的增殖和過高水平的凋亡有關。黃召誼等[25]測定了AS家兔血清NO及血漿ET-1的水平，結果冠心康組與模型組比較血漿ET-1水平顯著下降。

我們前期研究瘰疬病的證治中發(fā)現(xiàn)應用化痰祛瘀法能降低機體凝血酶時間，纖維蛋白原，紅細胞沉降率及脂蛋白。為以痰瘀毒理論論治ASO臨床實踐思路起到一定的指引作用。故從我院已故全國首批名老中醫(yī)徐學春先生驗方“全蝎通絡片”得到啟發(fā)經(jīng)化裁而成院內(nèi)協(xié)定處方：解毒化痰祛瘀煎劑（丹青通脈飲）。處方組成：黃芪30 g、毛冬青20 g、丹參20 g、水蛭9 g、地龍15 g、蜈蚣2 g、川牛膝30 g經(jīng)提煉濃縮加工而成。方解：黃芪托毒排膿，補氣養(yǎng)血，氣行則血行為主藥;丹參一味功同四物，既能生血活血，又祛瘀生新與地龍、水蛭增強破血祛瘀作用相須為用共為輔藥，毛冬青、蜈蚣化痰解毒、解痙止痛為佐藥，牛膝活血、引藥下行直達病所為佐使之藥。全方共奏化痰解毒，祛瘀通脈之功。

4 典型病例

某，女，92歲，2018年4月16日就診。右側足趾發(fā)黑半年余?；颊咭蛴覀茸阒禾弁础l(fā)黑。在南京某醫(yī)院以“下肢動脈硬化閉塞癥合并壞疽”入院治療，未見明顯好轉，要求截趾，患者不同意手術，遂至南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院脈管病科就診?？滔拢洪g歇性跛行距離不足50 m，夜里疼痛加重，常抱膝蜷臥，難以入睡，飲食尚可，二便調，舌質淡、苔薄黃，脈象弦滑。過去患有高血壓病史，否認糖尿病、腔隙性腦梗死病史。

體格檢查：右側足大趾第一節(jié)發(fā)黑壞死，內(nèi)側緣可見0.5～0.8 cm2面積大小潰瘍，足背動脈、脛后動脈搏動未及。見圖1。診斷：脫疽（痰毒瘀阻證），治則：化痰解毒，祛瘀通脈。方藥：解毒化痰祛瘀煎劑（丹青通脈飲）加味。生黃芪30 g、毛冬青20 g、丹參30 g、川牛膝30 g、地龍10 g、雞血藤12 g、金銀花30 g、紅花9 g、乳香9 g、沒藥9 g、王不留行10 g、當歸20 g、川芎20 g、蜈蚣2 g，7劑，用法：水煎服，每日1劑。外用：拔毒生肌散、丹蝎膏[26]（自擬）換藥1次。2018年4月23日二診：自訴夜里疼痛減輕，可以入睡，飲食尚可，二便調，舌質淡、苔薄黃，脈象弦滑。前方加雞血藤10 g、黃柏10 g，繼續(xù)服用14劑。打開輔料見創(chuàng)面未見明顯滲出呈干性，未換藥。2018年5月7日三診：其女兒代訴：創(chuàng)面已愈。夜里不痛，局部皮色紫暗，部分結成黑痂。前方加玄參15 g，繼續(xù)服用30劑。2018年5月21日四診：化驗大生化肝、腎功能未見異常。前方繼服14劑。2018年6月4日五診：其女兒代訴：足趾甲黑痂部分脫落，未見滲出，夜里不疼痛，走路時也不疼痛，睡眠佳，間歇性跛行緩解，自行走路300 m未見不適，二便調，飲食尚可。前方繼服14劑。2018年6月19日六診：其女兒代訴：足趾甲黑痂部分脫落，未見滲出，夜里不疼痛，走路時也不疼痛，睡眠佳，二便調，飲食尚可。謹守前方。見圖2。2018年7月2日七診：患者女兒代訴：足趾甲黑痂大部分脫落，未見滲出，夜里不疼痛，走路時也不疼痛，睡眠佳，間歇性跛行緩解，自行走路500 m未見不適，二便調，飲食尚可。拍照見舌質淡、苔薄黃。繼服14劑。2018年7月16日八診：其女兒代訴：足趾甲黑痂全部脫落，皮膚顏色如常，臨床痊愈。見圖3。10個月后隨訪未復發(fā)。

按：患者平素無糖尿病史，肢端屬干性壞疽。外用換藥僅僅1次，二診增加雞血藤、黃柏以活血解毒，三診加玄參以滋陰散結，內(nèi)服藥從痰瘀毒論治，化痰解毒，祛瘀通脈之法明顯收效。

5 結語

以痰瘀毒理論治療AS開展得較為深入，治療ASO尚屬初探。鑒于中藥復方無法確定其有效成分和藥效，面臨實驗低水平且重復多的狀況。多數(shù)學者認為應在中醫(yī)辨證施治理論的指導下，加快中草藥單方的藥理、藥效學研究;充分應用現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，努力開展多學科、多途徑、多層次的協(xié)作研究，從眾多中藥中篩選確切有效的抗ASO藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學口服在抗凝、抗血小板、溶栓、降脂、祛纖等藥物治療ASO方面取得進步，也存在不確定性[27]。中西醫(yī)學在治療ASO、防治術后再狹窄、復發(fā)及截肢等方面仍是世界醫(yī)學難題。因此，從中醫(yī)藥入手以痰瘀毒理論做指導深入研究ASO診療意義深遠。

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（2019-06-12收稿 責任編輯：王明）