余 楊

（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501）

指導(dǎo) 徐小云

尋常型銀屑病是一種炎癥性皮膚病，呈慢性過程，病程纏綿，又易于復(fù)發(fā)，因難以治愈，常嚴(yán)重危害患者身心健康，影響生活質(zhì)量。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界均對其發(fā)病原因、病理機(jī)制做了大量研究，但至今仍無完整定論。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病與遺傳因素、免疫因素（免疫或炎癥介導(dǎo)）、感染因素（細(xì)菌、真菌、病毒）、內(nèi)分泌因素（性激素）、神經(jīng)精神因素（心理因素）、生活習(xí)慣（飲酒、吸煙等）、藥物因素、環(huán)境因素（受潮、季節(jié)氣候等）有關(guān)。在治療上，也還沒有達(dá)到有效預(yù)防、根治、防止復(fù)發(fā)的效果［1］。經(jīng)多方治療后，求治于中醫(yī)中藥者較多。

尋常型銀屑病，以白色鱗屑、發(fā)亮薄膜、點(diǎn)狀出血為臨床特征，往往伴有不同程度的瘙癢［1］，屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，古籍中關(guān)于“干癬”“松皮癬”等病證的描述與之類似。古代醫(yī)家對其病因病機(jī)論述頗多。有認(rèn)為其發(fā)病由“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖保ā吨T病源候論·干癬候》），隨著對本病認(rèn)識的不斷豐富，又更多地強(qiáng)調(diào)其發(fā)病是內(nèi)外兩因共同作用的結(jié)果，外因有風(fēng)、寒、濕、熱、燥、毒等，內(nèi)因有血燥、血熱、血虛等，且與肺脾有關(guān)［2-3］?，F(xiàn)代多“辨血為主，從血論治”，以血熱證、血燥證和血瘀證3種基本證型指導(dǎo)臨床診療和研究工作［4］。

徐小云是上海市基層名老中醫(yī)傳承研究工作室專家，在2016年被國家中醫(yī)藥管理局確定為全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，其從事中醫(yī)外科臨床工作60年，在中醫(yī)皮外科疾病治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對尋常型銀屑病的診治有其獨(dú)特見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 “風(fēng)邪”是發(fā)病的重要因素 徐小云認(rèn)為“風(fēng)邪”是引起尋常型銀屑病的重要因素?！盁o風(fēng)不作癢”，風(fēng)性主動，致病具有搖擺不定的特征，風(fēng)邪侵襲肌膚，常引起瘙癢不快、惹人搔抓的癥狀。徐小云結(jié)合尋常型銀屑病患者常有不同程度瘙癢的癥狀，認(rèn)為其發(fā)病離不開“風(fēng)邪”為患。徐小云還指出，尋常型銀屑病病在皮膚，且多發(fā)于頭皮、四肢伸面等部位的特點(diǎn)，與風(fēng)邪具有升發(fā)、向上、向外、易襲陽位的特性相一致；尋常型銀屑病之同形反應(yīng)，與風(fēng)性善行、無處不到的特性有關(guān)，此乃風(fēng)邪走竄至損傷處所引發(fā)。

徐小云強(qiáng)調(diào)引起尋常型銀屑病的“風(fēng)邪”不僅包括六淫之“風(fēng)邪”，還應(yīng)包括內(nèi)生之“風(fēng)邪”。尋常型銀屑病臨床表現(xiàn)在皮膚，皮膚作為人體第一道有形屏障，最易受六淫外邪侵襲。外風(fēng)乃六淫之一，“風(fēng)者，百病之長也”（《素問·風(fēng)論》），作為外邪致病之先導(dǎo)，或徑自由外引觸，或兼挾他邪如寒、濕、熱、燥等觸犯肌膚，而致尋常型銀屑病諸癥發(fā)生。內(nèi)風(fēng)屬“內(nèi)生五邪”之一，通常由臟腑氣血陰陽失調(diào)而生，如熱極生風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)等；或病理產(chǎn)物如瘀血、痰濁、水濕積聚日久，阻滯氣血，失于濡養(yǎng)，而化燥生風(fēng)。內(nèi)生之“風(fēng)邪”的形成與尋常型銀屑病血熱證、血燥證和血瘀證3個基本證型的病機(jī)變化相符合，故徐小云提出引發(fā)尋常型銀屑病之“風(fēng)邪”當(dāng)有內(nèi)外之分。

1.2 “衛(wèi)氣不暢，營血郁滯”是病機(jī)關(guān)鍵 徐小云認(rèn)為“衛(wèi)氣不暢，營血郁滯”是尋常型銀屑病病機(jī)之關(guān)鍵。人體本身具有“自愈能力”，《靈樞·決氣》云“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，邪犯肌表，衛(wèi)陽之氣必奮起抗邪。風(fēng)性開泄，風(fēng)邪外襲或內(nèi)風(fēng)浮越于表，使腠理開張，《素問·至真要大論》云“客者除之”“散者收之”，衛(wèi)氣一方面驅(qū)邪外出，另一方面則行收引之功而逆轉(zhuǎn)腠理“開泄”之勢。若正勝邪退，邪氣得以驅(qū)除，營衛(wèi)復(fù)以調(diào)和，腠理開合有度，則不病。徐小云指出，若在表之風(fēng)邪不去，而游走于皮膚肌腠，則發(fā)為瘙癢；衛(wèi)氣呈持續(xù)收引狀態(tài)，不得暢行流通，導(dǎo)致衛(wèi)氣郁閉不暢，“氣為血帥”，衛(wèi)氣不暢，則營血敷布不利，郁于皮膚肌腠，而見丘疹、紅斑、點(diǎn)狀出血；《靈樞·本臟》云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，衛(wèi)氣不暢，不能“溫分肉，充皮膚”，肌膚失養(yǎng)，而見鱗屑。氣郁血滯從陽化熱，燔灼陰血，而見斑塊鮮紅，兼見口渴、心煩、不寐、便秘等一派陽熱之象；氣機(jī)不暢，血滯成瘀，瘀血阻隔，而見斑塊浸潤肥厚；瘀血不去，新血不生，或久病耗損陰血，氣血干涸，而見皮膚粗糙，鱗屑較多［5］。無論血熱、血瘀還是血虛，皆因風(fēng)邪羈留肌腠，衛(wèi)陽氣機(jī)不暢，營血敷布不利引起，而血熱、血瘀和血虛又可化燥、引發(fā)內(nèi)風(fēng)，以致病勢纏綿。

2 臨證治法特點(diǎn)

2.1 宣散風(fēng)邪“風(fēng)邪”致病，治當(dāng)“祛風(fēng)”為要。徐小云治療尋常型銀屑病在遵循血熱證、血燥證和血瘀證3個基本證型辨證論治的基礎(chǔ)上，立足“祛風(fēng)”之大法。其臨證喜用氣輕味薄的解表藥以宣散風(fēng)邪，如薄荷、荊芥、白芷、紫蘇葉、桑葉、羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、浮萍等。凡以發(fā)散表邪為主要功效，用于治療表證為主的藥物，稱為解表藥。此類藥物本身可發(fā)散在表之風(fēng)邪；其味辛發(fā)散，入肺經(jīng)，行肌表，又可透散隨風(fēng)邪而來襲之寒、濕、熱、燥等外邪；內(nèi)生之邪侵?jǐn)_皮膚肌腠為患，雖非“表邪”，但“其在皮者，汗而發(fā)之”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），解表藥亦能因勢利導(dǎo)，透泄犯表之內(nèi)生之邪，緩解癥狀。血熱、血瘀和血虛為尋常型銀屑病不同方面的病機(jī)變化。熱燔陰血，徐小云在清熱涼血的同時，運(yùn)用升發(fā)宣散之解表藥，使熱邪得以升散而解，取“火郁發(fā)之”（《素問·六元正紀(jì)大論》）之義?！鹅`樞·五味論》云“辛走氣”，此類藥物味辛走竄，能調(diào)暢氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，推動血行，以助氣血流通。《素問·臟氣法時論》云“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，對于血虛、血燥之證，徐小云于養(yǎng)血滋陰之中輔以辛散宣通之解表藥，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，漸充之精血津液暢達(dá)病所，濡養(yǎng)滋潤肌膚。故徐小云確立“祛風(fēng)”為大法，貫穿治療始終，且所選藥物劑量基本不超過6 g，以從其質(zhì)輕、宣透之性。

2.2 理氣活血 如前所述，徐小云認(rèn)為，風(fēng)邪為患，衛(wèi)陽氣機(jī)不暢，營血敷布不利，從而引發(fā)尋常型銀屑病一系列病機(jī)變化。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所云“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休”，氣血與營衛(wèi)乃體用關(guān)系［6］，營衛(wèi)為用，氣血為體，衛(wèi)氣不暢，營血郁滯，則治之以理氣活血。

針對尋常型銀屑病血熱、血瘀和血虛不同的病機(jī)變化時，徐小云在涼血、養(yǎng)血的同時常輔以活血?！稖?zé)嵴摗吩啤爸寥胗谘瑒t恐耗血動血，直須涼血、散血”，血熱之證治之以涼血，徐小云喜用生槐米、赤芍、牡丹皮、紫草、茜草、生地黃等，同時又加以活血以防涼遏；血瘀之證，徐小云喜用莪術(shù)、紅花等活血化瘀；血虛、血燥之證在運(yùn)用當(dāng)歸、制黃精等藥物補(bǔ)血、潤燥的同時，又行散活血，一來以防滋膩，二來推動營陰直達(dá)皮膚肌腠，使肌膚得以濡潤，皮損得以平復(fù)。“氣行則血行”，徐小云多以行氣藥與活血藥同用，增強(qiáng)活血化瘀功效，其臨證常用藥對為川芎、厚樸。川芎“雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”（《本草匯言》），厚樸長于行氣，又能通降肺氣，兩藥相合，不僅行氣活血，調(diào)和營衛(wèi)，而且兩者均味辛發(fā)散，有助疏散風(fēng)邪，直指致病之邪氣。

2.3 重視健脾《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”。元?dú)馐t百病不生。元?dú)庥上忍熘?，賴后天之水谷精微充養(yǎng)，人出生后，先天之精亦賴后天之水谷精微充養(yǎng)，而脾胃運(yùn)化水谷精微，為后天之本，是故脾胃健，元?dú)馐?，則邪易祛，病易除。徐小云認(rèn)為，尋常型銀屑病脫落之鱗屑為氣血所化，患者多有氣血損耗，加之長期服藥，或存在依從性差、濫用藥物的情況，以致脾胃受傷，不欲飲食，影響藥和食物吸收，故其十分重視健脾以助運(yùn)化之力，臨證多選用茯苓、炒白術(shù)、山藥、甘草等健脾益氣助運(yùn)，同時還注意和胃養(yǎng)胃，加用炒神曲、炒山楂、炒麥芽等，使胃納增，化源充，正氣得復(fù)。

3 病案舉例

患者，男，70歲。初診：2019年5月13日。主訴：皮膚反復(fù)紅斑脫屑瘙癢20余年，再發(fā)2個月?，F(xiàn)病史：患者有銀屑病史20余年，初起僅頭皮及耳后紅斑、脫屑，伴瘙癢，逐漸發(fā)至全身，起初夏天緩解，現(xiàn)四季均發(fā)?；颊哂?個月前無明顯誘因下全身泛發(fā)紅斑、脫屑，伴瘙癢，無關(guān)節(jié)疼痛，二便調(diào)。?？茩z查：全身斑塊潮紅，大小不一，上覆白色鱗屑，刮除鱗屑見半透明薄膜，再刮除薄膜見點(diǎn)狀出血，指甲改變（-）。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈緩。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕，風(fēng)邪在表，血熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：疏風(fēng)止癢，涼血和血，健脾和胃。處方：炒荊芥6 g、羌活6 g、白芷5 g、川芎5 g、厚樸6 g、牡丹皮10 g、生槐米15 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、炒白術(shù)10 g、炒六曲15 g、炙甘草3 g、白鮮皮10 g、地膚子10 g、苦參10 g、豨薟草15 g。14劑。水煎服，每日1劑，分2次溫服。

二診：2019年6月15日。藥后皮膚癢減，背部斑塊角質(zhì)增厚，脫屑較多。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。處方：上方去炒白芍，加薄荷6 g（后下）、丹參15 g。14劑。水煎服，每日1劑，分2次溫服。

三診：2019年7月20日。藥后皮損改善，背部癢未退，大便不成形，夜寐不佳。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。處方：上方去薄荷、生槐米、茯苓、陳皮，加炒白芍10 g、合歡皮9 g、浮萍10 g、炒薏苡仁15 g。14劑。水煎服，每日1劑，分2次溫服。

四診：2019年8月17日。藥后紅斑明顯消退，瘙癢不明顯，大便正常，夜寐尚可。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。處方：上方去炒荊芥、炒白術(shù)、合歡皮、浮萍，加桑葉10 g、赤芍10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸6 g。14劑。水煎服，每日1劑，分2次溫服。

四診后未再復(fù)診。電話隨訪，患者紅斑已退，余無明顯不適。

按語：本案患者久病，血熱內(nèi)蘊(yùn)，年老體虛，感受風(fēng)邪，內(nèi)外合邪，陰血燔動，風(fēng)走肌腠，營衛(wèi)郁滯，不得宣泄，而病情復(fù)發(fā)。徐小云認(rèn)為治療當(dāng)從風(fēng)、血、脾著手：宣風(fēng)透散，使邪有去處；涼血和血，釜底抽薪；健脾和胃，固本抗邪。以炒荊芥、羌活、白芷發(fā)散表邪，配以大隊(duì)寒涼藥物，“去性存用”，不至辛溫燥熱；牡丹皮、生槐米涼血，牡丹皮又活血防寒涼遏阻，生槐米又止血防血熱妄行；川芎、厚樸行氣活血，調(diào)和營衛(wèi)；茯苓、陳皮、炒白術(shù)、炒六曲、炙甘草健脾和胃，資化源，扶正氣；白鮮皮、地膚子、苦參、豨薟草功善止癢，以迅速緩解瘙癢不適；炒白芍柔潤養(yǎng)血，以防方中大隊(duì)辛散、苦寒之藥劫奪陰血。二診，熱蘊(yùn)血分，化燥生風(fēng)，煉血成瘀，見斑塊厚，脫屑多，當(dāng)涼血潤燥活血，“一味丹參，功同四物”，既可加強(qiáng)涼血，還能活血養(yǎng)血；此時又添內(nèi)生之“風(fēng)”游走于皮膚肌腠，故加薄荷辛涼疏散，宣肺透疹，而炒白芍味酸收斂，恐得解表藥宣散之力，故去。三診，久病脾運(yùn)不健，水聚成濕，大便稀溏，加炒薏苡仁健脾利濕；血熱內(nèi)蘊(yùn)，心神不寧，夜寐不安，加合歡皮寧血安神；瘙癢未解，宗《本經(jīng)逢原·水草部》“浮萍發(fā)汗勝于麻黃”，改薄荷為浮萍加強(qiáng)疏風(fēng)清熱止癢，但恐發(fā)散太過，又酌加炒白芍養(yǎng)血斂陰。四診，諸癥減輕，當(dāng)鞏固療效，改用桑葉疏風(fēng)潤燥，加赤芍涼血活血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血潤燥，茯苓健脾利濕，以肥固肌腠，平復(fù)氣血，健運(yùn)脾氣，使“真氣得安，邪氣乃亡”（《素問·瘧論》）。

4 小結(jié)

徐小云認(rèn)為，尋常型銀屑病病因病機(jī)復(fù)雜，患者又往往接受過多種醫(yī)療干預(yù)，病理機(jī)轉(zhuǎn)千頭萬緒，故治療不能拘泥于“血分”?！靶L(fēng)邪”不僅僅指表面意義的驅(qū)散外風(fēng)，還包括祛除兼挾之外邪和內(nèi)生之邪，其用以“宣散風(fēng)邪”之藥味辛，還具有通行氣血、調(diào)和營衛(wèi)、濡潤肌膚的功效。本病為反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，尤當(dāng)重視健運(yùn)脾胃，使化源充，正氣盛，提高機(jī)體恢復(fù)的能力。尋常型銀屑病病情不易控制，又容易復(fù)發(fā)，患者用藥時間長，大多伴有焦慮、抑郁等心理障礙，徐小云臨證還十分重視對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者建立終身治療的觀念，重塑戰(zhàn)勝疾病的信心。