唐 農(nóng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

2019年12月以來，我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例，并逐漸蔓延至我國其他地區(qū)及境外，引起了國家高度重視和國際社會(huì)的密切關(guān)注。我國學(xué)者鑒定本病是由一種新型冠狀病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV）引起的，目前研究顯示與蝙蝠SARA樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上［1］。國家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”（corona virus disease 2019，COVID-19），簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”［2］。新冠肺炎有三個(gè)顯著特點(diǎn)：一是發(fā)病迅速，傳播很快，傳染性極強(qiáng)；二是臨床都是以發(fā)熱、干咳、氣喘、乏力為主要表現(xiàn)，且有可能病勢(shì)發(fā)展快，傳變猛，從開始僅僅是發(fā)熱、干咳，或僅有一些胃腸道的癥狀，旋即快速出現(xiàn)高燒、暴喘，甚或進(jìn)入呼吸衰竭重癥期；三是發(fā)病季節(jié)主要在己亥年大雪、冬至后，延及庚子年春季。

中醫(yī)沒有“新冠肺炎”病名，本病應(yīng)屬中醫(yī)“疫病”范疇，是指感受疫癘之邪而引起的具有傳染性并能造成流行的一類疾病，又稱瘟疫。中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及《溫疫論》等都給我們留下了寶貴的疫病防治理論，為我們臨床防治疫病提供了非常重要的借鑒和啟迪。中醫(yī)藥在數(shù)千年與疫病的斗爭(zhēng)中，創(chuàng)立了獨(dú)具特色和優(yōu)勢(shì)的理論和方法，為保證中華民族的健康和昌盛作出了突出貢獻(xiàn)［3］。因此，筆者從中醫(yī)經(jīng)典理論出發(fā)，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，從以下幾個(gè)方面探討“新冠肺炎”這一“疫病”相應(yīng)的防治思路，以供同道參考。

1 中醫(yī)對(duì)疫病的總體認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中，“疫”與“瘟”相同，無論男女老少，均能相互傳染，具有流行性和強(qiáng)烈傳染性，所患病狀相似。最早記載疫病的中醫(yī)經(jīng)典著作是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·刺法論》就載有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“避其毒氣，天牝從來”。天牝?yàn)楹?？即鼻子，說明疫病是經(jīng)由呼吸道傳播的傳染病。吳又可在《溫疫論》說得更為透徹：“疫氣盛行，所患者重，最能傳染”［4］40?！峨y經(jīng)正義》則道“疫者……遍相傳染者是也”［5］。中醫(yī)經(jīng)典所言之“疫”，是指自然界疫癘之氣，就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的傳染病，而此次以湖北省武漢市為中心爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，與中醫(yī)經(jīng)典所述的“疫病”具有高度一致性，其傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中暴露于高濃度氣溶膠情況下也存在經(jīng)氣溶膠傳播可能，同時(shí)二便對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播也需注意［1］。

2 關(guān)于疫病的病因病性

2.1 直接病因是疫戾之氣 對(duì)于疫病的致病因，中醫(yī)認(rèn)為疫戾之氣是導(dǎo)致疫病發(fā)生的直接病因，與季節(jié)氣候變化和自然環(huán)境關(guān)系密切?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固。故重陰必陽，重陽必陰。故曰冬傷于寒，春必病溫。”王叔和在《傷寒例》中說：“是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也。”《難經(jīng)正義》認(rèn)為“疫者……乃天地沴厲（癘）之氣”［5］。溫病大家吳又可在其所著《溫疫論》中說得更為透徹：“疫者感天行之癘氣……此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”［4］1，“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”［4］自敘。吳又可總結(jié)其畢生的治疫經(jīng)驗(yàn)，提出“癘氣”致病學(xué)說，指出疫病的病因是疫戾之氣，具有強(qiáng)烈的傳染性、流行性和臨床表現(xiàn)相似性，明確疫病的病因并非是風(fēng)、寒、暑、濕等六氣所感，而是自然界里一種特殊的致病物質(zhì)——“戾氣”“癘氣”等直接致病原的存在，這個(gè)觀點(diǎn)較接近于現(xiàn)代傳染病學(xué)致病微生物的觀點(diǎn)，符合這次“新冠肺炎”發(fā)病的致病因之一。清代吳鞠通在《溫病條辨》中就說到“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”，告訴我們疫病的致病因除了疫癘之氣外，還有穢濁之氣。

2.2 根本原因是正氣不足 中醫(yī)認(rèn)為，外因要通過內(nèi)因而起作用，正氣不足是內(nèi)因?！端貑枴け静≌摗吩唬骸叭藲獠蛔?，天氣如虛，人神失守，神光聚，邪鬼干人，致有天亡?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗芬嗾f：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干?！泵鞔_指出疫癘發(fā)病需要具備四個(gè)基本條件：一是正氣不足，二是歲運(yùn)不及，三是神氣失守，加之疫邪干犯，導(dǎo)致發(fā)?。?］。近代北京四大名醫(yī)之一孔伯華以善治溫病著名，主張治病必求其本，在論外感溫?zé)岵∫驎r(shí)強(qiáng)調(diào):夫外感溫?zé)岵≌?，必先賴于體內(nèi)之郁熱伏氣，而后感之于天地癘氣淫邪而成，是以內(nèi)因之郁熱伏氣乃外感溫?zé)岵“l(fā)病之本也。

2.3 本次疫病的運(yùn)氣背景《素問·六元正紀(jì)大論》早有論述：“己亥之紀(jì)也……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”這里所講的厥陰司天之年終之氣，如果人們感到溫暖舒服，那就是一個(gè)暖冬，結(jié)果“其病溫厲”，就容易發(fā)生傳染病。這次湖北“新冠肺炎”發(fā)病時(shí)間為己亥年之大雪、冬至后，庚子年春之初，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》五運(yùn)六氣的規(guī)律，天干是己，甲己之年土運(yùn)主之，大運(yùn)是土運(yùn)不足，脾胃比較弱；地支是亥，亥年是厥陰風(fēng)木司天，厥陰風(fēng)木之氣也就是風(fēng)氣；上半年的天氣是厥陰風(fēng)木為主，下半年是少陽相火為主，屬少陽相火之氣在泉，在泉之氣就是少陽相火。太陽寒水克少陽陽火，流水不冰，地氣大發(fā)，天氣應(yīng)寒反暖，故溫疫乃生。發(fā)病地點(diǎn)武漢的氣候反常，“非其時(shí)而有其氣”，當(dāng)寒反暖，本應(yīng)下雪之候卻沒下雪而是淫雨霏霏，潮濕。從這次發(fā)病的患者大多舌體偏胖大、齒痕明顯、舌苔厚膩甚至腐苔，可見濕濁之氣很重。因此，中國科學(xué)院院士仝小林認(rèn)為：此次新型冠狀病毒感染肺炎是由寒濕之疫邪引起，病性上屬于陰病，是以寒濕傷陽為主線［7］。上述見解自有道理。依以上分析，本次疫病的發(fā)生內(nèi)與脾土不足有關(guān)，此為正氣不足；外與非時(shí)之熱有關(guān)，此為乘虛邪氣。所謂“兩虛相得，乃客其形”。倘脾胃無寒濕而健運(yùn)，熱邪無郁滯得泄發(fā)，便不會(huì)形成寒濕郁熱的格局。

因此，縱觀近10多年來的SARS、甲型H1N1、H7N9及此次新冠肺炎之疫，都說明了正氣不足是導(dǎo)致本病的根本原因。

3 新冠肺炎的病機(jī)分析

“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，這是中醫(yī)辨證施治的基本原則，中醫(yī)治療離不開辨證，對(duì)于疫病的治療也是要在準(zhǔn)確辨證的前提下才能夠精準(zhǔn)施治。正確地認(rèn)識(shí)此次新冠肺炎造成疫病所形成的基本病證本質(zhì)又是準(zhǔn)確辨證的前提。

3.1 此次肺疫早期的基本病證屬性 新冠肺炎患者早期的主要臨床特點(diǎn)為：①多伴發(fā)熱：以發(fā)熱為主要癥狀，但大多身熱不揚(yáng)，多不伴惡寒，無壯熱或煩熱，也有部分病例不發(fā)熱；②干咳，痰少，咽喉不利；③乏力、倦怠突出；④多伴消化道癥狀，食欲差，甚至出現(xiàn)一些惡心、大便溏瀉等消化道癥狀；⑤口干，口苦，不欲飲；⑥舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，舌苔表現(xiàn)為厚膩［2］。脈證合參，審證求因，筆者認(rèn)為本次新冠肺炎患者早期的基本病證屬于寒濕閉郁脾肺，邪熱內(nèi)郁，治則當(dāng)溫散寒濕為主，兼以透熱袪邪。

3.2 此次肺疫可能的病機(jī)變化 上述新冠肺炎患者早期的主要臨床特點(diǎn)具有較明顯的中醫(yī)寒濕郁表或寒濕郁熱的特點(diǎn)，所以這個(gè)肺疫發(fā)病初期與濕邪偏勝相關(guān)，或者說濕邪是本病癥狀形成的重要條件。治療上采取溫散寒濕，或兼清郁熱，療效自可期待，臨床實(shí)踐也證明如此。

但此肺疫若失治或誤治，病情則是易化熱化燥，傳入陽明。肺為嬌臟，與大腸相表里，燥熱傷肺，傷津耗液，導(dǎo)致腑實(shí)不通，而腑實(shí)不通則愈加重肺氣郁閉，形成惡性循環(huán)，且濕熱互結(jié)演變?yōu)闈穸攫鰺?，進(jìn)一步郁閉肺絡(luò)及心包，出現(xiàn)高熱、咳喘、呼吸困難等，這時(shí)中醫(yī)治療方向要迅速調(diào)整，在溫散寒濕基礎(chǔ)上，加大清熱解毒力度，或以清熱解毒通腑為主。

所以，一種極可能的情況是，在此肺疫初期大多數(shù)表現(xiàn)出的寒濕脈癥，可能是過服苦寒藥進(jìn)一步傷了脾陽反映出來的；或是大量抗病毒藥、抗生素藥伴大量的液體輸入嚴(yán)重?fù)p傷脾陽引起。此時(shí)倘若新冠病毒感染所表現(xiàn)出來的癥狀本身屬于中醫(yī)的寒濕性質(zhì)，則失治誤治無異于雪上加霜；但也有一種可能，新冠病毒的性質(zhì)本來屬于中醫(yī)溫?zé)岫拘?，卻由于繼發(fā)的失治誤治，導(dǎo)致寒濕“冰伏”，熱毒性質(zhì)一時(shí)沒有暴露出來，郁久后突然暴發(fā)，CT影像提示肺大量滲出，引發(fā)血氧驟降而呼吸困難，病情突然加重或危重，類似西醫(yī)講的“炎癥風(fēng)暴”，甚或?qū)е露嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS），危及生命。這狀況很可能就是熱毒外出無路而向內(nèi)傳變，移時(shí)郁火驟熾、化燥傷陰，導(dǎo)致濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深。經(jīng)云“有勝必有復(fù)”，寒濕郁壓久了，火熱必會(huì)擇時(shí)而復(fù)。

但不管是何種情況，中醫(yī)治病的原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。只要精準(zhǔn)地按照中醫(yī)辨證施治的原則來治療，仍然可以治好，此無庸置疑。中醫(yī)治療疫病總以祛邪為第一要義，如吳又可《溫疫論》主張“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”。但袪邪總要給邪有出路啊，故此肺疫在初期之寒濕證，便要燥濕散寒讓肌表疏通使?jié)撛诘男盁嵊谐雎?，還要把郁熱向陽明經(jīng)及肺實(shí)質(zhì)發(fā)展之路給截?cái)啵@叫“一開一截”，這就是為什么要在溫散寒濕的主藥中加上葛根、黃芩、金銀花、雷公藤等。如此肺疫陽明腑實(shí)之象已見端倪，便要及時(shí)給以通腑使邪熱亦有出路可泄。如果明確溫?zé)岫拘笆侵饕庑?，我們就要重視它溫病范疇的傳變?guī)律；而如果通過密切觀察，確實(shí)寒濕是主要外邪，溫散寒濕便是主線，用藥便要用力專宏。

4 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)防治

4.1 本肺疫早、中期的一般用藥 對(duì)于癥狀不典型患者，可予散寒化濕，稍佐清透郁熱，基礎(chǔ)方如下：桂枝尖15 g，蒼術(shù)15 g，藿香15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，陳皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，木蝴蝶15 g，炙甘草5 g，生姜30 g。如合并上呼吸道癥狀，如咽癢、咳嗽、氣緊等，可予基礎(chǔ)方去廣藿香，酌加杏仁15 g、廣紫菀15 g；如已出現(xiàn)新冠肺炎典型癥狀，如發(fā)熱、惡寒、頭痛身僵、口鼻有明顯熱氣呼出、口渴或不渴等陽明證候，予基礎(chǔ)方加葛根20 g、黃芩15 g，以解肌散熱，使發(fā)燒癥狀盡快緩解，從而截?cái)嘧陨眢w內(nèi)的病情演變。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)斟酌病情病癥，提前顧護(hù)肺臟功能，予疏導(dǎo)肺絡(luò)。若咳嗽較重者，酌加疏肺化痰、寬胸降氣藥，如杏仁15 g、蘇子15 g、桔梗15 g、紫菀15 g、瓜蔞殼15 g、炙百部15 g、黃芩15 g等；若痰黃稠者，酌加清熱化燥藥，如浙貝母15 g、竹茹20 g、蘆根30 g、北沙參30 g等；若咳喘甚，CT影像提示肺滲出明顯的，酌加清熱瀉肺藥，如金銀花30 g、葶藶子15 g、雷公藤15 g（先煎）等；出現(xiàn)壯熱等熱毒壅盛證候者，可施予白虎湯加全瓜蔞15 g、葶藶子15 g、雷公藤15 g，兼加疏導(dǎo)肺絡(luò)之品。若患者出現(xiàn)疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫等重癥或者危重癥，可參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，此不贅述。

4.2 預(yù)防措施 在新冠肺炎的治療實(shí)踐中，我們應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”思想，采取積極有效的干預(yù)措施。

4.2.1 生活調(diào)攝（1）膳食平衡，清淡飲食。勤喝水，可服用清咽利喉類茶，保持咽喉部清潔。避免食用煎烤、香炸、辛辣、油膩、冰涼、生冷等食物。（2）防寒保暖，勞逸結(jié)合。避免過度勞累，注意室內(nèi)通風(fēng)換氣。少出門、戴口罩、勤洗手。避免去人群聚集、空氣污濁的場(chǎng)所。（3）心情平和，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。理性認(rèn)識(shí)、積極應(yīng)對(duì)，保持情緒穩(wěn)定。適當(dāng)做一些強(qiáng)身健體的運(yùn)動(dòng)，如八段錦、太極拳等。（4）未病先防，重點(diǎn)防護(hù)。對(duì)患有呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病的人群加強(qiáng)健康管理、自身調(diào)護(hù)。（5）因人而異，特色預(yù)防。針對(duì)不同體質(zhì)可分別選擇艾灸、佩戴防病香囊驅(qū)邪避穢，或中藥食療等方法。

4.2.2 中藥調(diào)攝（1）一般健康人群。推薦方藥如下：蒼術(shù)10 g，蘇葉10 g，藿香10 g，陳皮10 g，葛根10 g，金銀花10 g，生姜15 g。7～14劑，水煎服，每日1劑。（2）醫(yī)學(xué)觀察期人員。此期人員出現(xiàn)乏力伴有腸胃不適者，推薦方藥如下：桂枝12 g，蒼術(shù)12 g，藿香12 g，石菖蒲12 g，南山楂15 g，陳皮9 g，法半夏12 g，茯苓12 g，葛根12 g，金銀花12 g，炙甘草5 g，生姜30 g。7～14劑，水煎服，每日1劑。（3）小兒人群。小兒體質(zhì)常為“脾常不足”，故預(yù)防用藥應(yīng)注意顧護(hù)脾胃、益氣健運(yùn)，推薦方藥如下：蘇葉6 g，白術(shù)6 g，陳皮6 g，葛根9 g，炒麥芽9 g，南山楂9 g，金銀花3 g，生姜6 g。7～14劑，水煎服，每日1劑，亦可代茶飲。

5 結(jié) 語

中醫(yī)學(xué)將傳染病稱為疫病，不僅在兩千多年前就有清晰的認(rèn)識(shí)，還記載有具體的預(yù)防用藥，如《素問·刺法論》記有“小金丹……服十粒，無疫干也”。更重要的是，對(duì)于疫病的形成，中醫(yī)一直有著自己正確的疫病觀，即中醫(yī)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)與治療，不僅僅是針對(duì)具體的致病原，還要考慮人體內(nèi)環(huán)境形成的易感性，此即《靈樞·百病始生》說的“兩虛相得，乃客其形”。斯“兩虛”，一是指人體內(nèi)環(huán)境的某種易感性或曰助病性，一是指外在的病邪，即“虛邪賊風(fēng)”。內(nèi)外因素相合為患，便表現(xiàn)出人體陰陽偏勝偏衰的脈證，而中醫(yī)就是根據(jù)這個(gè)脈證進(jìn)行判斷，然后對(duì)體內(nèi)陰陽進(jìn)行調(diào)整，陰陽調(diào)和后，人機(jī)的自愈機(jī)制就會(huì)啟動(dòng)，疾病就會(huì)得到有效控制進(jìn)而康復(fù)，這就是中醫(yī)治病的奧秘即辨證施治的本質(zhì)，《傷寒論》明確指出“陰陽自和者，病必自愈”，意義十分深刻。因此，如果我們單純地、孤立地拿中藥抗病毒的藥理作用強(qiáng)不強(qiáng)來判斷中醫(yī)防治新冠肺炎的效果好不好，避而不談人體內(nèi)環(huán)境形成的易感性，是不得要領(lǐng)的。此次新冠肺炎所對(duì)應(yīng)的疫病，其“兩虛”便是脾土不足與非時(shí)疫氣，病證的本質(zhì)即為寒濕郁熱。因此，本肺疫的治療，必需將祛濕透邪、健脾宣肺貫穿始終，緊緊扣住病發(fā)早期以溫散寒濕讓郁熱有出路，并積極阻斷郁熱向陽明經(jīng)與肺實(shí)質(zhì)發(fā)展的通路這個(gè)要點(diǎn)。由于人個(gè)體的體質(zhì)有異，健康基礎(chǔ)不同，如《靈樞·壽夭剛?cè)崞匪弧叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽”，患者的癥狀表現(xiàn)必有差別。但只要我們按照“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，辨病與辨證相結(jié)合，療效就一定能夠期待。

（鳴謝：特別感謝成都中醫(yī)藥大學(xué)盧崇漢教授對(duì)本文中“新冠肺炎的中醫(yī)防治”部分給予了具體指導(dǎo)?。?/p>