張佳翔，劉 悅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）即原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，發(fā)病率為7%～54%，是卒中患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。SAP除卒中癥狀外，多以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等為主要表現(xiàn)，臨床多予抗感染、化痰、改善氧供等治療。但此類患者常合并心肺功能及免疫力低下、意識(shí)障礙等危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致SAP反復(fù)發(fā)作或加重，如長(zhǎng)期使用抗菌藥物又易繼發(fā)多重耐藥、菌群失調(diào)等問(wèn)題［1-2］。而在基礎(chǔ)治療的前提下應(yīng)用中醫(yī)藥、針灸等手段，可在一定程度上避免并發(fā)癥、提高臨床療效。張仲景“培土生金法”是基于中醫(yī)五行生克理論提出的肺脾同治觀念，在治療以虛證為主的肺系疾病療效甚佳，臨床應(yīng)用廣泛。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道培土生金法治療SAP療效可觀，但基于培土生金原理將針?biāo)幗Y(jié)合治療SAP甚少。筆者試將其中醫(yī)原理探析一二，與各同道商榷，以期更好地應(yīng)用于臨床。

1 SAP的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)SAP的病名。中醫(yī)學(xué)中，卒中又稱“中風(fēng)”；肺炎類似“咳嗽病”，可兼夾“喘證”，故SAP較符合中風(fēng)后的咳嗽病?！督饏T翼》言：“雖五臟各有中風(fēng)之癥，然風(fēng)在他臟，則又顯他臟之證矣。”中風(fēng)病乃因素體虛弱、風(fēng)邪內(nèi)侵，客于經(jīng)絡(luò)則發(fā)為肢體偏枯等癥；入臟腑則引發(fā)氣血逆亂，如邪中肺臟可有咳嗽咳痰等癥?！秱浼鼻Ы鹨健罚骸胺诧L(fēng)多從背五臟俞入。諸臟受病，肺病最急?！憋L(fēng)邪從背部足太陽(yáng)五臟俞穴乘虛而入，肺臟受邪，宣肅失司，氣機(jī)失調(diào)，繼而影響五臟。故治療中風(fēng)病可從肺入手；肺脾相生，培土生金是治法之要。

SAP中醫(yī)治療包括中風(fēng)病及咳嗽病。中風(fēng)病根據(jù)急性期、恢復(fù)期和后遺癥期進(jìn)行分期論治［4］，咳嗽病根據(jù)外感內(nèi)傷辨證論治。據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》肺系和臟腑兼證類及余學(xué)慶等［3-5］建立的SAP證候標(biāo)準(zhǔn)，SAP證型可劃分為實(shí)證和虛證。虛證包括肺脾氣虛和氣陰兩虛。肺脾氣虛證多見(jiàn)咳嗽聲低、氣促喘息、痰白清稀、食少腹脹、便溏、舌淡苔白滑、脈弱；氣陰兩虛證多有低熱、干咳少痰、神疲乏力、自汗盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

病久患者體質(zhì)因?qū)嵵绿?；如熱退或低熱仍繼續(xù)使用抗生素，則正氣易損，陽(yáng)氣內(nèi)郁不發(fā)，久之形成陰虛內(nèi)熱、正虛寒郁等體質(zhì)。因此，在SAP虛證治療中慎用抗生素，結(jié)合中醫(yī)辨證，以培土生金、扶正祛邪為治則，可規(guī)避因抗生素使用“過(guò)猶不及”所致陰陽(yáng)失調(diào)、正氣虛損等后果［6-8］。

2 培土生金理論淵源

2.1 相關(guān)經(jīng)絡(luò)“培土生金法”源于中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)，其理論雛形始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄捌⒆闾幹}……上膈，挾咽?！薄拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺……”從經(jīng)絡(luò)角度闡述肺脾相關(guān)。肺經(jīng)起源于脾胃中焦，而脾經(jīng)、胃絡(luò)又與肺、膈、咽喉相互聯(lián)絡(luò)貫通?！端貑?wèn)·示從容論》：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使?！敝赋龇螝馓摀p需責(zé)之脾胃經(jīng)氣不和。且肺脾同屬太陰經(jīng)、同氣相求，太陰陽(yáng)明互為表里，故肺脾與胃、大腸可同治，此為培土生金法涉及的臟腑。

2.2 生理病理《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⑽概c肺對(duì)人體水液代謝起重要作用：脾胃攝入食物后轉(zhuǎn)化為水谷精微，脾主運(yùn)化，將精微上輸肺臟，肺主通調(diào)，清肅水液經(jīng)三焦流注于膀胱，完成水液輸布。脾胃乃后天之本，一旦脾胃氣虛運(yùn)化失司，氣血津液生化乏源、水谷精微無(wú)以上承，肺失所養(yǎng)，久之肺氣虛衰；而肺脾母子相生，一旦肺氣虧虛、子盜母氣，則土氣衰微，水濕不化，上干肺臟，又反加重金氣宣肅失暢，可能出現(xiàn)浮腫、氣喘、痰多等本虛標(biāo)實(shí)之癥?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》：“津液足，則胃上輸肺，肺得潤(rùn)養(yǎng)，津液又隨之而下，如雨露之降?！狈闻c脾胃共司津液和精微輸布，且肺需要脾胃輸布精微來(lái)滋養(yǎng)，否則“肺為嬌臟”，一旦津液失常，則易傷津化燥。

2.3 營(yíng)衛(wèi)與氣機(jī)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)……營(yíng)出于中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……衛(wèi)出于上焦，上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中?！比梭w營(yíng)衛(wèi)之氣源于水谷，食入脾胃后，其精微部分化為營(yíng)氣，屬陰，行于脈中；其剽疾滑利者為衛(wèi)氣，出自肺臟，主陽(yáng)，守一身之表。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行全身，周而復(fù)始，密不可分。肺主氣，司呼吸；脾主運(yùn)化。肺將吸入的清氣與脾轉(zhuǎn)化水谷而成的精微相合，形成宗氣，此乃后天之氣，積存于胸中成為“氣海”，上出息道則利咽喉肺臟，下輸心脈以行血，循三焦而下灌丹田。

2.4 五行相關(guān)《諸病源候論·痢病諸候》：“水氣入胃，腸虛則泄。大腸金也，脾土也，金土母子也。脾候身之肌肉，性本克消水谷也。脾弱腸虛，金土氣衰，母子俱病，不復(fù)相扶，不能克水，致水氣流溢，浸漬肌肉，故變腫也?！逼⑻搫t腸不實(shí)，大腸與肺互為表里，亦屬金，土弱則金不生，子母同病，水谷不消、水液周流，故見(jiàn)泄痢、水腫。

綜上所述，肺與脾胃、大腸既有經(jīng)氣相互貫通、互為表里，且肺脾乃子母相生關(guān)系，在營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行與津液輸布等生理功能方面亦密不可分。SAP系屬肺病，就其虛證而言，治肺的同時(shí)扶脾氣、益胃氣，肺與大腸同治，均是治則要點(diǎn)。

3 培土生金法治療SAP

3.1 培土生金 方劑《石室秘錄》：“治肺之法……當(dāng)轉(zhuǎn)以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！薄饵S帝素問(wèn)宣明論方·痰飲門(mén)》：“嗽皆因內(nèi)傷脾胃，外感風(fēng)邪?！苯鹜料嗌瑹o(wú)論外感內(nèi)傷，肺氣宣肅失常，僅治療肺臟是不夠的，需兼顧脾胃；若論疾病之虛實(shí)，當(dāng)虛則補(bǔ)其母、實(shí)則瀉其子。如臨床SAP患者因長(zhǎng)期臥床，常有咳氣上逆兼大便不通等癥，根據(jù)“肺主皮毛司開(kāi)闔”及“肺與大腸相表里”的理論，宣暢肺氣同時(shí)運(yùn)脾行氣、清肅大腸，大便亦解，此為“提壺揭蓋”。而長(zhǎng)期使用抗生素之后，雖感染得到控制，但患者肺中虛冷、久咳不解，抑或痰結(jié)于內(nèi)而難咳出，乃子病及母，脾胃必虛，故補(bǔ)肺止咳同時(shí)兼顧脾胃，佐以少許養(yǎng)陰之藥，以陰中求陽(yáng)，母旺則子不虛，肺主皮毛開(kāi)闔如常，可明顯緩解反復(fù)外感、咳嗽等拖延之癥。臨證方劑多分為甘平、甘涼、甘溫培土生金方［9］。肺脾氣虛證宜用甘平培土生金法，多以四君子湯為底化裁；氣陰兩虛者宜用甘涼培土生金方，如麥門(mén)冬湯、清燥救肺湯、人參五味子湯等；肺脾虛寒者可用甘溫培土生金法，如黃芪建中湯和補(bǔ)中益氣湯。

3.2 針刺培土生金法 目前臨床針刺培土生金法治療肺系疾病緩解期、虛證，選穴主要依賴穴位主治。楊平等［10］選取足三里、定喘等穴作為針刺培土生金處方，配合肺康復(fù)訓(xùn)練治療COPD緩解期患者療效佳（P＜0.01）。目前文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療SAP多從改善吞咽功能入手，如徐素琴等［11-12］以針刺風(fēng)府、廉泉等開(kāi)竅通關(guān)的穴位配合康復(fù)訓(xùn)練等治療SAP。筆者認(rèn)為，針刺培土生金法治療SAP虛證，乃遵從中醫(yī)“治病求本”原則，依據(jù)張仲景“培土生金”理論，從肺脾相生角度切入，治肺先治脾、扶土并養(yǎng)金氣。選穴需兼顧經(jīng)絡(luò)和五輸穴的補(bǔ)瀉搭配。根據(jù)本經(jīng)及它經(jīng)“補(bǔ)母瀉子”理論，以脾經(jīng)、肺經(jīng)為主治經(jīng)絡(luò)；《難經(jīng)·六十八難》：“輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱?！薄鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》：“病時(shí)間時(shí)甚者，取之輸；病變于音者，取之經(jīng)?！薄鹅`樞·九針十二原》：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原。”輸穴在陰經(jīng)中屬土，經(jīng)穴在陰經(jīng)中屬金，且經(jīng)穴本具有調(diào)治咳喘、寒熱兼夾病候之功，太淵、太白二穴又屬肺脾二經(jīng)原穴，可治咳嗽、氣喘、痰飲等疾患，故選擇肺脾二經(jīng)的輸穴（同時(shí)亦為本經(jīng)原穴）及經(jīng)穴行補(bǔ)瀉針?lè)?，可起到培土生金、扶正祛邪之功。虛證當(dāng)補(bǔ)土以強(qiáng)振母氣、補(bǔ)金以益肺固表，故針刺肺脾二經(jīng)的輸穴太白穴、太淵穴（屬土），經(jīng)穴商丘穴、經(jīng)渠穴（屬金）并行補(bǔ)法；如同時(shí)存在其它臟腑虛實(shí)夾雜之候，當(dāng)根據(jù)五行生克原則辨證補(bǔ)瀉。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，57歲，反復(fù)發(fā)熱咳嗽2個(gè)月余。既往蛛網(wǎng)膜下腔出血病史3個(gè)月余?；颊呷朐簳r(shí)神志清，高熱寒戰(zhàn)，最高體溫40℃，咳甚，痰黃質(zhì)黏、量中等難咳，口苦納差，大便3日未解，舌紅苔少，脈弦數(shù)。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；WBC：14.05×109/L；NE（%）：0.774；CRP：114.05mg/L。西醫(yī)予靜滴萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉抗感染，輔以物理降溫、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；中醫(yī)以清熱滌痰、通腑泄熱為法，擬大柴胡湯加減：柴胡9 g，黃芩9 g，赤芍10 g，枳殼6 g，法半夏9 g，大黃6 g，知母10 g，地骨皮10 g，生地黃10 g，玄參10 g，麥冬10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗10 g。7天后熱峰下降，體溫波動(dòng)在37.3～37.7℃，復(fù)查WBC：11.2×109/L；NE（%）：0.888；CRP：167.05mg/L。癥見(jiàn)神倦寡言，面白，四肢倦怠，咳嗽少痰，咯痰不爽，痰色白，質(zhì)黏，食少納差，大便干結(jié)，舌紅苔少，左脈弦細(xì)，右脈沉弱?？紤]熱勢(shì)已退，前期已予抗生素抗感染，中藥已予通腑泄熱滌痰，目前證候提示氣陰兩虛，故暫?？股?，方藥改為麥門(mén)冬湯合四君子湯加減，針灸處方以上文培土生金方為基礎(chǔ)隨證加減。方劑：麥冬30 g，法半夏5 g，陳皮5 g，太子參10 g，大棗10 g，炙甘草9 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，玄參10 g，生地黃10 g，酒大黃5 g。第10天，患者熱退神清，無(wú)咳嗽咳痰，大便已解，舌暗紅苔少，脈弦；復(fù)查WBC：9.53×109/L；NE（%）：0.675；CRP：27.83mg/L。

按：方中麥冬、太子參、大棗、玄參、生地黃益氣養(yǎng)陰、清潤(rùn)肺腑，既防抗菌藥物攻伐正氣，又顧護(hù)津液防高熱劫陰；且玄參、生地黃、麥冬、酒大黃又寓增液承氣之意，水行載舟，大便通下，余熱亦清；法半夏、陳皮與四君子培土生金、益氣化痰，以太子參易黨參寄平補(bǔ)、少佐扶正之意，以防邪熱得助反升。配合毫針針刺太白、太淵、商丘、經(jīng)渠、足三里、四關(guān)、百會(huì)、神庭等穴，除開(kāi)四關(guān)外，其余穴位行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。其中太白、太淵、商丘、經(jīng)渠、足三里培土生金，百會(huì)、神庭開(kāi)竅醒神，扶正祛邪，開(kāi)四關(guān)調(diào)和中風(fēng)后氣血逆亂之機(jī)。針?biāo)幉⒂?，共奏培土生金、疏?jīng)通絡(luò)、扶正祛邪、開(kāi)竅醒神之功。

5 小結(jié)

SAP是臨床常見(jiàn)卒中后遺癥，在中醫(yī)學(xué)屬于中風(fēng)后咳嗽病范疇。西醫(yī)以抗感染、止咳化痰等治療為主，但長(zhǎng)期使用抗菌藥物容易導(dǎo)致多重耐藥、菌群失調(diào)等問(wèn)題，就中醫(yī)學(xué)角度而言，抗菌藥物屬于寒涼清熱藥，長(zhǎng)期使用易傷正氣，正所謂“殺敵一千，自損八百”；且SAP患者往往免疫力低下，甚至存在多種臟器疾患，如不及時(shí)治療，感染會(huì)進(jìn)一步加重甚或致死。因此，中醫(yī)藥的應(yīng)用顯得十分重要。越來(lái)越多文獻(xiàn)顯示，基于五行生克規(guī)律、由張仲景“培土生金法”發(fā)展而來(lái)的肺脾同治方藥，如麥門(mén)冬湯、參苓白術(shù)散等，對(duì)SAP虛證療效佳；筆者在此基礎(chǔ)上結(jié)合古籍，將培土生金理念用于針刺治療SAP虛證，療效可觀。“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，肺脾本與呼吸系統(tǒng)疾患關(guān)系密切，針?biāo)幗Y(jié)合培土生金法通過(guò)健脾益氣、通調(diào)肺臟、陰中求陽(yáng)、扶正固本，以祛邪外出，防止攻伐太過(guò)，既可改善患者免疫力、促進(jìn)康復(fù)，且副作用少、耐受度高，對(duì)長(zhǎng)期臥床、久病不愈、反復(fù)感染等一派虛象的SAP患者，具有改善愈后的優(yōu)勢(shì)［13］。