魏學(xué)婷 崔漢民 丁寧 白久旭 武元赫 曹寧

作者單位：110015 沈陽，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液凈化科

尿毒癥患者行維持性血液透析(MHD)治療的常見死亡原因有心腦血管疾病、感染等，而心血管疾病(CVD)是主要死亡原因，血管鈣化則是導(dǎo)致CVD患者死亡的最主要原因之一。研究表明[1]，行MHD治療的尿毒癥患者腹主動(dòng)脈、心臟瓣膜和主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生情況比較接近。目前，臨床上多通過檢測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化來評(píng)估血管鈣化情況。本研究對(duì)在我院行MHD治療的尿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討MHD治療尿毒癥患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017—2018年在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD治療的112例尿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部資料完整；透析時(shí)間＞6個(gè)月；病情平穩(wěn)，無急癥病情變化；年齡18～70歲；無營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腦、肝功能不全或合并癥者；近3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)、急性感染者；精神行為異常者；有自身免疫性疾病或半年內(nèi)接受過免疫抑制劑治療者；有嚴(yán)重傳染性疾病者；有腫瘤、結(jié)核等病史者。

1.2 研究方法 收集患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，收集的資料如下：年齡、透析齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、合并糖尿病情況、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血尿酸及空腹血糖等。所有患者采用X線數(shù)字化攝影機(jī)(DR)進(jìn)行腹主動(dòng)脈鈣化檢測(cè)，并依據(jù)是否有腹主動(dòng)脈鈣化分為鈣化組(62例)和非鈣化組 (50例)，分析影響腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生的因素。

1.3 透析方法 所有患者使用碳酸氫鹽透析液及雙極反滲水源，透析液監(jiān)測(cè)達(dá)到超純透析液標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)毒素＜0.03 EU/mL、細(xì)菌含量＜0.1 cfu/mL。血管通路采取自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血流量200～ 300 mL/min，透析液流量500 mL/min；透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L；透析2～3次/周，4～5 h/次；超濾脫水量為干體重的3%～5%；常規(guī)抗凝。在治療前從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本測(cè)定血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組與非鈣化組一般資料比較 鈣化組年齡、透析齡及合并糖尿病患者例數(shù)均高于非鈣化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組性別構(gòu)成、BMI、血壓水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 鈣化組與非鈣化組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組肝功能、血脂、血尿酸、空腹血糖、血紅蛋白、白蛋白、hs-CRP、前白蛋白、血鈣和Kt/V水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鈣化組鈣磷乘積、iPTH水平均高于非鈣化組，血磷水平低于非鈣化組，兩組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 危險(xiǎn)因素分析 將兩組臨床資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，即年齡、透析齡、合并糖尿病、血磷、鈣磷乘積、iPTH作為自變量，以是否有腹主動(dòng)脈鈣化作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，各指標(biāo)賦值如下。因變量賦值以有腹主動(dòng)脈鈣化為1、無為0。自變量賦值：年齡＞60歲為1、≤60歲為0；透析齡＞36個(gè)月為1、≤36個(gè)月為0；合并糖尿病為1、無為0；iPTH＞300 pg/mL為1、≤300 pg/mL為0；血磷＞1.6 mmol/L為1、≤1.6 mmol/L為0；鈣磷乘積＞40 mg2/dL2為1、≤40 mg2/dL2為0。結(jié)果顯示：行MHD治療的尿毒癥患者，年齡、合并糖尿病、iPTH、鈣磷乘積水平是其發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 鈣化組與非鈣化組一般資料比較

表2 鈣化組與非鈣化組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

表3 MHD治療尿毒癥患者腹主動(dòng)脈鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

3 討論

CVD是MHD患者死亡的主要原因，占其死因的50%以上。腹主動(dòng)脈鈣化是CVD常見的可預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，可用于評(píng)估患者的預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示[2-4]，行MHD治療的尿毒癥患者，發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的可能原因如下：骨骼礦化、鈣磷鹽沉積，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞分化；iPTH水平升高、高血磷及血鈣指標(biāo)異常；隨著患者腎功能不全的加重，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23水平逐漸升高，增加發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；MHD患者處于微炎癥狀態(tài)；MHD患者的毒素蓄積；鈣化抑制因子水平降低(如胎球蛋白A和焦磷酸鹽等)；具有發(fā)生血管鈣化的高危因素，如高齡等。研究顯示[5]，腹部X線檢測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化的敏感性＞60%，特異性為100%，且該法具有操作簡(jiǎn)單、相對(duì)輻射量少、檢查費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。

相關(guān)報(bào)道[6]顯示，CVD患者易發(fā)糖尿病，且＞50%的死亡CVD患者合并有糖尿病，究其原因，可能為糖尿病與腹主動(dòng)脈鈣化能夠相互影響并互相促進(jìn)發(fā)展。糖尿病患者常有鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)等表現(xiàn)，這可能是糖尿病患者易出現(xiàn)腹主動(dòng)脈鈣化的原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，行MHD治療的尿毒癥患者，iPTH升高與腹主動(dòng)脈鈣化相關(guān)。iPTH的異常改變影響鈣磷代謝平衡機(jī)制，導(dǎo)致骨礦化異常，而鈣磷代謝失衡也會(huì)進(jìn)一步加速血管鈣化。

本研究皆在分析行MHD治療尿毒癥患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，iPTH、鈣磷乘積、年齡、合并糖尿病是發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的主要危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果提示，對(duì)于高齡、合并糖尿病、高iPTH和高鈣磷乘積的行MHD治療尿毒癥患者，應(yīng)警惕腹主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生。研究表明[7]，行MHD治療的尿毒癥患者高血鈣水平可加重腹主動(dòng)脈鈣化，而低血鈣水平則會(huì)刺激甲狀旁腺素分泌，引起iPTH水平升高、骨礦物質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生發(fā)展。因此，行MHD治療的尿毒癥患者，其腹主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生與多種因素有關(guān)，鈣磷代謝異常、iPTH水平異常升高均可能成為腹主動(dòng)脈鈣化的加速劑。所以，行MHD治療的尿毒癥患者需定期復(fù)查血鈣、血磷、iPTH等生化指標(biāo)。

綜上，高齡、合并糖尿病、高iPTH水平和高鈣磷乘積，是行MHD治療尿毒癥患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素，應(yīng)提高警惕，患者應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)，以預(yù)防腹主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生，提高行MHD治療尿毒癥患者的生存質(zhì)量及生存率。