張 奇， 王宏超

(遼寧師范大學(xué) 心理學(xué)院，遼寧 大連 116029)

一、引 言

隨著全球老齡化人口的增加，越來(lái)越多的老年人罹患癡呆癥，認(rèn)知障礙已成為危害老年人身心健康的首要問(wèn)題(1)PECK K J，GIRARD T A，RUSSO F A，et al. Music and memory in Alzheimer’s disease and the potential underlying mechanisms[J]. Journal of Alzheimer’s disease，2016，51(4)：949-959.。阿爾茨海默病(Alzheimer’s di-sease，以下簡(jiǎn)稱AD)是一種緩慢且漸進(jìn)式發(fā)展的大腦神經(jīng)退行性疾病(2)韓玉梁，賈建軍，吳衛(wèi)平. 阿爾茨海默病的情景記憶障礙研究進(jìn)展[J]. 中華老年心腦血管癥雜志，2017，19(5)：555-558.，在各種癡呆癥中發(fā)病率最高(3)VAN CAUWENBERGHE C，VAN BROECKHOVEN C，SLEEGERS K. The genetic landscape of Alzheimer disease：clinical implications and perspectives[J]. Genetics in medicine，2016，18(5)：421-430.。AD的主要臨床表現(xiàn)是認(rèn)知功能減退、妨礙人際溝通、行為與人格改變和行走困難等(4)李曉勇，張?zhí)I. 情景記憶障礙檢測(cè)在阿爾茨海默病早期診斷中的作用[J]. 黃石理工學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，27(4)：51-55.。2015年全球范圍內(nèi)大約有4.4億人口被確診為AD或其他類型的癡呆癥(5)VAN CAUWENBERGHE C，VAN BROECKHOVEN C，SLEEGERS K. The genetic landscape of Alzheimer disease：clinical implications and perspectives[J]. Genetics in medicine，2016，18(5)：421-430.。我國(guó)AD患者的人數(shù)在2015年就高居世界榜首且有逐年增加的趨勢(shì)(6)王宏超. 阿爾茨海默癥患者具備正常的音樂(lè)情緒識(shí)別能力[N]. 中國(guó)社會(huì)科學(xué)報(bào)，2019-02-18(6).。同年，我國(guó)研治AD的總經(jīng)濟(jì)投入為1 677.4億美元，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到5 074.9億美元⑦JIA J，WEI C，CHEN S，et al. The cost of Alzheimer’s disease in China and re-estimation of costs worldwide[J]. Alzheimer’s and dementia，2018，14(4)：483-491.。由此可見(jiàn)，AD患者的及早發(fā)現(xiàn)不僅有利于及時(shí)診斷和治療(7)韓玉梁，賈建軍，吳衛(wèi)平. 阿爾茨海默病的情景記憶障礙研究進(jìn)展[J]. 中華老年心腦血管癥雜志，2017，19(5)：555-558.，還有益于減輕社會(huì)和公共衛(wèi)生部門的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

情景記憶(episodic memory)是指?jìng)€(gè)體對(duì)發(fā)生在過(guò)去某個(gè)特定的時(shí)間和地點(diǎn)的具體事件的記憶(8)TULVING E. Episodic and semantic memory[J]. Organization of memory，1972(1)：381-403.。例如，對(duì)昨天下午5點(diǎn)鐘(時(shí)間)在圖書館(地點(diǎn))學(xué)習(xí)的英文單詞(事件)的記憶。情景記憶缺失是AD患者較早表現(xiàn)出來(lái)的癥狀(9)韓玉梁，賈建軍，吳衛(wèi)平. 阿爾茨海默病的情景記憶障礙研究進(jìn)展[J]. 中華老年心腦血管癥雜志，2017，19(5)：555-558.。比如，當(dāng)詢問(wèn)AD患者早餐吃了什么時(shí)，他們不能做出準(zhǔn)確的回答。因此，探討準(zhǔn)確并有效地測(cè)量AD患者情景記憶缺失的方法具有實(shí)用價(jià)值。為此，本文梳理了有關(guān)AD患者情景記憶障礙測(cè)量方法的研究成果，介紹其施測(cè)步驟、測(cè)量指標(biāo)和應(yīng)用研究的進(jìn)展，并指出不同測(cè)量方法的優(yōu)點(diǎn)和局限，為及時(shí)診斷和治療AD患者提供參考。

二、AD患者情景記憶障礙的具體測(cè)量方法

AD患者情景記憶能力的測(cè)量一直是備受關(guān)注的研究課題。經(jīng)過(guò)多年探索，學(xué)者們開(kāi)發(fā)出了多種測(cè)量方法。其中，加利福尼亞言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(California verbal learning test，CVLT)、雷伊聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Rey auditory verbal learning test，RAVLT)、自由與線索選擇性提示測(cè)驗(yàn)(free and cued selective reminding test，F(xiàn)CSRT)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)在臨床診斷中的應(yīng)用廣泛，因此，本文主要概述這4種測(cè)量方法。

(一)加利福尼亞言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)

CVLT是Delis等人在1987年創(chuàng)立的一個(gè)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(10)DELIS D C，KRAMER J H，KAPLAN E，et al. California verbal learning test：adult version manual[M]. San Antonio，TX：The Psychological Corporation，1987.，被廣泛應(yīng)用于癡呆癥情景記憶能力的測(cè)量中(11)李曉勇，張?zhí)I. 情景記憶障礙檢測(cè)在阿爾茨海默病早期診斷中的作用[J]. 黃石理工學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，27(4)：51-55.。該測(cè)驗(yàn)由“目標(biāo)”和“分心”兩個(gè)學(xué)習(xí)列表組成，每個(gè)列表均包括4個(gè)語(yǔ)義范疇，每個(gè)范疇有4個(gè)單詞，共16個(gè)單詞(12)DELIS D C，KRAMER J H，KAPLAN E，et al. California verbal learning test：adult version manual[M]. San Antonio，TX：The Psychological Corporation，1987.。比如，若范疇詞為國(guó)家，其單詞分別為中國(guó)、美國(guó)、日本和韓國(guó)的英文單詞。CVLT的具體施測(cè)過(guò)程如下：首先，AD患者學(xué)習(xí)目標(biāo)列表中的16個(gè)單詞，共學(xué)習(xí)5次。每次學(xué)習(xí)結(jié)束后都被要求立即以任意順序口頭說(shuō)出學(xué)過(guò)的目標(biāo)詞(自由回憶測(cè)驗(yàn))。在第5次自由回憶測(cè)驗(yàn)結(jié)束后，讓AD患者學(xué)習(xí)分心列表中的16個(gè)單詞(干擾任務(wù))，并立即做自由回憶測(cè)驗(yàn)。接著，再次測(cè)量AD患者對(duì)16個(gè)目標(biāo)詞的自由回憶和線索回憶成績(jī)。在線索回憶測(cè)驗(yàn)中，給AD患者呈現(xiàn)范疇詞，要求他們口頭說(shuō)出目標(biāo)列表中屬于該范疇的單詞。最后，在休息20 min后進(jìn)行長(zhǎng)延遲自由回憶、長(zhǎng)延遲線索回憶和再認(rèn)測(cè)驗(yàn)。以被測(cè)者再認(rèn)、即時(shí)和延遲回憶(自由和線索回憶)的準(zhǔn)確率作為評(píng)估AD患者情景記憶能力的測(cè)量指標(biāo)。有研究者指出，CVLT的延遲回憶成績(jī)是預(yù)測(cè)AD的最佳指標(biāo)(13)ALBERT M S. Preclinical predictors of Alzheimer’s disease[J]. Brain and cognition，1997，35(3)：284-285.。也就是說(shuō)，當(dāng)被測(cè)者表現(xiàn)出延遲回憶障礙時(shí)，則可以將其診斷為AD患者。

(二)雷伊聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)

RAVLT是測(cè)量AD患者情景記憶能力的常用方法之一，共由30個(gè)沒(méi)有語(yǔ)義聯(lián)系的詞語(yǔ)組成，其中目標(biāo)詞和分心詞各15個(gè)(14)SCHMIDT M. Rey auditory verbal learning test：a handbook[M]. Los Angeles，CA：Western Psychological Services，1996.。在RAVLT的施測(cè)中，AD患者首先學(xué)習(xí)15個(gè)目標(biāo)詞，共學(xué)習(xí)5次，每次學(xué)習(xí)結(jié)束后均立即進(jìn)行自由回憶測(cè)驗(yàn)，即AD患者需要按照任意順序口頭報(bào)告出學(xué)習(xí)階段的目標(biāo)詞。在第5次自由回憶測(cè)驗(yàn)結(jié)束后，要求AD患者學(xué)習(xí)15個(gè)分心詞，然后立即采用自由回憶測(cè)驗(yàn)檢測(cè)他們的學(xué)習(xí)效果(干擾任務(wù))。接著，研究者要求AD患者再次盡可能多地說(shuō)出學(xué)習(xí)階段的目標(biāo)詞(短延遲自由回憶測(cè)驗(yàn))。隨后，在休息30 min之后開(kāi)始測(cè)量AD患者的長(zhǎng)延遲自由回憶成績(jī)。最后，將學(xué)習(xí)階段的15個(gè)目標(biāo)詞、15個(gè)分心詞和新分心詞相混合，要求AD患者在所有詞語(yǔ)中辨別出哪些是目標(biāo)詞，哪些是分心詞(再認(rèn)測(cè)驗(yàn))(15)IRISH M，PIGUET O，HODGES J R，et al. Common and unique gray matter correlates of episodic memory dysfunction in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease[J]. Human brain mapping，2014，35(4)：1422-1435.。以AD患者的即時(shí)自由回憶、短延遲自由回憶、長(zhǎng)延遲自由回憶和再認(rèn)的準(zhǔn)確率作為評(píng)估其情景記憶能力的測(cè)量指標(biāo)。

(三)自由與線索選擇性提示測(cè)驗(yàn)

FCSRT是Buschke在1984年提出的，共包含12個(gè)單詞，每個(gè)單詞均屬于唯一的語(yǔ)義范疇(16)BUSCHKE H. Cued recall in amnesia[J]. Journal of clinical experimental neuropsychology，1984，6(4)：433-440.。例如，在12個(gè)單詞中，僅有“毛衣”屬于“衣服”這個(gè)范疇。FCSRT的施測(cè)分為3個(gè)階段。在第一階段，研究者說(shuō)出一個(gè)范疇詞，比如“動(dòng)物”，此時(shí)AD患者需要在屏幕上呈現(xiàn)的12個(gè)單詞中搜索并說(shuō)出屬于“動(dòng)物”這個(gè)范疇的單詞。如果他們準(zhǔn)確地說(shuō)出了該單詞，則說(shuō)明他們能夠使用范疇詞進(jìn)行編碼(精細(xì)編碼策略)，為隨后通過(guò)呈現(xiàn)范疇詞增強(qiáng)其回憶表現(xiàn)提供了可能。在第二階段，AD患者執(zhí)行時(shí)長(zhǎng)為1 min的干擾任務(wù)，比如倒數(shù)數(shù)字。第三階段為測(cè)驗(yàn)階段，AD患者需要以任意順序說(shuō)出學(xué)過(guò)的12個(gè)單詞(自由回憶測(cè)驗(yàn))。當(dāng)自由回憶存在困難時(shí)，則向AD患者呈現(xiàn)范疇詞以促進(jìn)回憶(線索回憶測(cè)驗(yàn))。將AD患者的自由回憶成績(jī)和總回憶成績(jī)(自由回憶和線索回憶成績(jī)總和)作為評(píng)估其情景記憶能力的指標(biāo)。

Lemos等人在2012年對(duì)FCSRT做出了幾點(diǎn)修改(17)LEMOS R，MARTINS C，SIMOES M R，et al. Estudo de adapta??o do teste de recorda??o selectiva livre e guiada para a popula??o portuguesa[J]. Avalia??o psicológica，2012，11(1)：49-61.：第一，在原有12個(gè)詞語(yǔ)的基礎(chǔ)上增加了4個(gè)詞語(yǔ)，使詞語(yǔ)總數(shù)增至16個(gè)。第二，Buschke將干擾任務(wù)的時(shí)長(zhǎng)設(shè)為1 min，而Lemos等人更改為20 s，并限制AD患者自由回憶的時(shí)間為2 min。第三，原線索回憶測(cè)驗(yàn)只是給AD患者呈現(xiàn)范疇詞進(jìn)行提示，但在改編版的測(cè)驗(yàn)中，當(dāng)AD患者在呈現(xiàn)范疇詞的情況下也難以進(jìn)行記憶提取時(shí)，則同時(shí)呈現(xiàn)范疇詞和目標(biāo)詞加以提示。最后，由于原測(cè)驗(yàn)缺少延遲回憶的測(cè)量指標(biāo)，所以Lemos等人在改編版測(cè)驗(yàn)中增加了30 min后的自由回憶、線索回憶和總回憶成績(jī)這3個(gè)測(cè)量指標(biāo)，從而豐富了該測(cè)驗(yàn)的測(cè)量指標(biāo)，使其從多測(cè)量指標(biāo)的角度考察AD患者的情景記憶能力，提高了測(cè)量結(jié)果的信度和效度。

(四)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

與上述3種測(cè)量方法相比，MoCA是一種相對(duì)較新的測(cè)量方法。MoCA主要用于評(píng)估短時(shí)回憶、視覺(jué)空間知覺(jué)、注意、語(yǔ)言、執(zhí)行功能和工作記憶這6個(gè)方面的認(rèn)知能力，滿分為30分，整個(gè)施測(cè)過(guò)程需要10 min左右(18)NASREDDINE Z S，PHILLIPS N A，BEDIRIAN V，et al. The Montreal cognitive assessment：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. Journal of american geriatrics society，2005，53(4)：695-699.。其中，短時(shí)回憶任務(wù)由“紅色”“面孔”“教堂”“天鵝絨”和“雛菊”這5個(gè)單詞組成(每個(gè)單詞均是其所屬范疇最具代表性的)，被專門用來(lái)評(píng)估AD患者的情景記憶能力。

MoCA的施測(cè)流程如下：首先，AD患者收聽(tīng)并大聲重復(fù)每個(gè)單詞，在兩次學(xué)習(xí)結(jié)束后休息5 min。其次，依次采用自由回憶、線索回憶和再認(rèn)測(cè)驗(yàn)檢測(cè)AD患者的記憶效果。當(dāng)AD患者表現(xiàn)出自由回憶困難時(shí)，則呈現(xiàn)范疇詞幫助他們進(jìn)行回憶(線索回憶測(cè)驗(yàn))。如果依然較難完成線索回憶任務(wù)時(shí)，則在屏幕上同時(shí)呈現(xiàn)3個(gè)詞語(yǔ)，要求AD患者辨別出哪些是目標(biāo)詞，哪些是分心詞。短時(shí)回憶任務(wù)的滿分為5分，每答對(duì)一個(gè)單詞計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分。將AD患者的自由回憶、線索回憶和再認(rèn)的準(zhǔn)確率作為評(píng)估其情景記憶能力的指標(biāo)。

三、AD患者情景記憶障礙測(cè)量的研究現(xiàn)狀

(一)加利福尼亞言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)的應(yīng)用研究

Kramer等人檢驗(yàn)了CVLT在鑒別診斷AD患者和亨廷頓癥(Huntington’s disease，HD)患者情景記憶能力中的有效性(19)KRAMER J H，DELIS D C，BLUSEWICZ M J，et al. Verbal memory errors in Alzheimer’s and Huntington’s dementias[J]. Developmental neuropsychology，1988，4(1)：1-15.。結(jié)果表明，AD患者在自由和線索回憶中的成績(jī)均明顯差于HD患者，說(shuō)明CVLT有效地鑒別出了AD患者和HD患者在情景記憶能力上的差異。

可是，Kramer等人采用的CVLT是第一版測(cè)驗(yàn)，其年齡適用范圍較小，導(dǎo)致測(cè)驗(yàn)的外部效度可能較低。為此，研究者在第一版測(cè)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出了第二版測(cè)驗(yàn)，將年齡范圍從16歲擴(kuò)展至89歲(20)李曉勇，張?zhí)I. 情景記憶障礙檢測(cè)在阿爾茨海默病早期診斷中的作用[J]. 黃石理工學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，27(4)：51-55.。Graves等人指出，第二版測(cè)驗(yàn)的再認(rèn)測(cè)驗(yàn)?zāi)依四繕?biāo)列表中的詞語(yǔ)、分心列表中的詞語(yǔ)和與目標(biāo)列表中的詞語(yǔ)具有語(yǔ)義聯(lián)系的新分心詞語(yǔ)，這種詞語(yǔ)搭配方式會(huì)增加分心詞的語(yǔ)義和項(xiàng)目源對(duì)再認(rèn)目標(biāo)詞的干擾程度，從而導(dǎo)致很難準(zhǔn)確地測(cè)評(píng)出AD患者，特別是額葉功能失調(diào)的AD患者的情景記憶特征(21)GRAVES L V，HOLDEN H M，VAN ETTEN E J，et al. New yes/no recognition memory analysis on the California verbal learning test-3：clinical utility in Alzheimer’s and Huntington’s disease[J]. Journal of the international neuropsychological society，2018，24(8)：833-841.。于是，Delis等人在第二版測(cè)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出了第三版測(cè)驗(yàn)，通過(guò)僅呈現(xiàn)目標(biāo)列表中的詞語(yǔ)和與其無(wú)語(yǔ)義關(guān)系的新分心詞語(yǔ)(22)DELIS D C，KRAMER J H，KAPLAN E，et al. California verbal learning test-3[M]. San Antonio，TX：The Psychological Corporation，2017.，完善了再認(rèn)測(cè)驗(yàn)的測(cè)量指標(biāo)，從而解決了分心詞的語(yǔ)義和項(xiàng)目源影響測(cè)量結(jié)果的問(wèn)題(23)GRAVES L V，HOLDEN H M，VAN ETTEN E J，et al. New yes/no recognition memory analysis on the California verbal learning test-3：clinical utility in Alzheimer’s and Huntington’s disease[J]. Journal of the international neuropsychological society，2018，24(8)：833-841.。

正如Graves等人所說(shuō)，第三版測(cè)驗(yàn)的再認(rèn)鑒別力指標(biāo)更純粹，能夠真實(shí)地反映出AD患者的情景記憶特點(diǎn)(24)GRAVES L V，HOLDEN H M，VAN ETTEN E J，et al. New yes/no recognition memory analysis on the California verbal learning test-3：clinical utility in Alzheimer’s and Huntington’s disease[J]. Journal of the international neuropsychological society，2018，24(8)：833-841.。新再認(rèn)指標(biāo)的有效性獲得了一些實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支持。例如，Graves等人采用第三版測(cè)驗(yàn)測(cè)量了AD患者和HD患者的情景記憶能力(25)GRAVES L V，HOLDEN H M，VAN ETTEN E J，et al. New yes/no recognition memory analysis on the California verbal learning test-3：clinical utility in Alzheimer’s and Huntington’s disease[J]. Journal of the international neuropsychological society，2018，24(8)：833-841.。研究表明，HD患者的再認(rèn)成績(jī)明顯優(yōu)于AD患者，說(shuō)明新再認(rèn)指標(biāo)能夠有效地鑒別出AD患者和HD患者。

(二)雷伊聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)的應(yīng)用研究

RAVLT的有效性也得到了許多證據(jù)的支持。例如，Loring等人發(fā)現(xiàn)，AD患者再認(rèn)的準(zhǔn)確率低于遺忘型輕度認(rèn)知障礙患者(amnestic mild cognitive impairment，aMCI)(26)LORING D W，GOLDSTEIN F C，CHEN C，et al. False-positive error rates for reliable digit span and auditory verbal learning test performance validity measures in amnestic mild cognitive impairment and early Alzheimer disease[J]. Archives clinical neuropsychology，2016(4)：313-331.。Ciccarelli等人發(fā)現(xiàn)，在HIV感染者、帕金森病人和AD患者中，AD患者的情景記憶表現(xiàn)最差(27)CICCARELLI N，LIMITI S，F(xiàn)ABBIANI M. Verbal list learning and memory profiles in HIV-infected adults, Alzheimer’s disease, and Parkinson’s disease：an evaluation of the“cortical hypothesis”of NeuroAIDS[J]. Applied neuropsychology(adult)，2017，24(5)：410-419.。這些結(jié)果均說(shuō)明，RAVLT能夠有效地測(cè)量出AD患者的情景記憶特征。

但迄今為止，在采用RAVLT評(píng)估AD患者情景記憶能力的研究中，其測(cè)驗(yàn)形式、測(cè)量指標(biāo)和休息時(shí)長(zhǎng)上還存在一定差別。就測(cè)驗(yàn)形式而言，Sundermann等人采用自由回憶測(cè)驗(yàn)考察AD患者的情景記憶能力(28)SUNDERMANN E E，BIEGON A，RUBIN L H，et al. Does the female advantage in verbal memory contribute to underestimating Alzheimer’s disease pathology in women versus men?[J]. Journal of Alzheimer’s disease，2017，56(3)：947-957.，但I(xiàn)rish 等人采用自由回憶和再認(rèn)測(cè)驗(yàn)進(jìn)行測(cè)量(29)IRISH M，PIGUET O，HODGES J R，et al. Common and unique gray matter correlates of episodic memory dysfunction in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease[J]. Human brain mapping，2014，35(4)：1422-1435.。就測(cè)量指標(biāo)而言，Sundermann等人將AD患者在5次自由回憶測(cè)驗(yàn)中口頭說(shuō)出的目標(biāo)詞總數(shù)作為即時(shí)自由回憶成績(jī)，分?jǐn)?shù)在0～75分之間；將在30 min后說(shuō)出的目標(biāo)詞總數(shù)作為延遲自由回憶成績(jī)，分?jǐn)?shù)在0～15分之間(30)SUNDERMANN E E，BIEGON A，RUBIN L H，et al. Does the female advantage in verbal memory contribute to underestimating Alzheimer’s disease pathology in women versus men?[J]. Journal of Alzheimer’s disease，2017，56(3)：947-957.。Irish等人僅將AD患者在干擾任務(wù)結(jié)束后說(shuō)出的目標(biāo)詞數(shù)量作為即時(shí)自由回憶成績(jī)，分?jǐn)?shù)在0～15分之間；延遲自由回憶成績(jī)的計(jì)算方法與Sundermann等人的研究相同(31)IRISH M，PIGUET O，HODGES J R，et al. Common and unique gray matter correlates of episodic memory dysfunction in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease[J]. Human brain mapping，2014，35(4)：1422-1435.。關(guān)于再認(rèn)指標(biāo)，Irish 等人統(tǒng)計(jì)AD患者在30 min后準(zhǔn)確辨別出的目標(biāo)詞數(shù)量(32)IRISH M，PIGUET O，HODGES J R，et al. Common and unique gray matter correlates of episodic memory dysfunction in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease[J]. Human brain mapping，2014，35(4)：1422-1435.。就休息時(shí)長(zhǎng)而言，Sundermann等人和Irish等人均將休息時(shí)間設(shè)為30 min，之后統(tǒng)計(jì)AD患者的延遲自由回憶成績(jī)。但Di Lorenzo等人是在AD患者休息 15 min后再考察其延遲自由回憶的表現(xiàn)(33)DI LORENZO F，MOTTA C，BONNI S，et al. LTP-like cortical plasticity is associated with verbal memory impairment in Alzheimer’s disease patients[J]. Brain stimulation，2019，12(1)：148-151.。目前，采用休息時(shí)長(zhǎng)為30 min 的研究居多(34)IRISH M，PIGUET O，HODGES J R，et al. Common and unique gray matter correlates of episodic memory dysfunction in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease[J]. Human brain mapping，2014，35(4)：1422-1435.(35)SUNDERMANN E E，BIEGON A，RUBIN L H，et al. Does the female advantage in verbal memory contribute to underestimating Alzheimer’s disease pathology in women versus men?[J]. Journal of Alzheimer’s disease，2017，56(3)：947-957.(36)WOLK D A，DICKERSON B C，ALZHEIMER’S DISEASE NEUROIMAGING INITIATIVE. Fractionating verbal episodic memory in Alzheimer’s disease[J]. Neuroimage，2011，54(2)：1530-1539.。

雖然上述研究在實(shí)驗(yàn)操作上存在差異，但均證實(shí)RAVLT能夠有效地預(yù)測(cè)AD患者的情景記憶障礙。但一些學(xué)者指出，RAVLT的難度較大，使AD患者在自由回憶測(cè)驗(yàn)中的表現(xiàn)較差，從而得出了AD患者情景記憶能力下降的結(jié)論(37)WOODARD J L，DUNLOSKY J，SALTHOUSE T A. Task decomposition analysis of intertrial free recall performance on the Rey auditory verbal learning test in normal aging and Alzheimer’s disease[J]. Journal of clinical experimental neuropsychology，1999，21(5)：666-676.(38)KESSELS R P C，RIJKEN S，BANNINGH L W A J W，et al. Categorical spatial memory in patients with mild cognitive impairment and Alzheimer dementia：positional versus object-location recall[J]. Journal of international neuropsychology society，2010，16(1)：200-204.。換句話說(shuō)，RAVLT缺乏一定的信度，可能會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生做出錯(cuò)誤的診斷結(jié)論。因此，在今后的研究中要考慮RAVLT測(cè)驗(yàn)難度在AD患者情景記憶能力測(cè)量中的作用。

(三)自由與線索選擇性提示測(cè)驗(yàn)的應(yīng)用研究

Lemos等人的一系列研究檢驗(yàn)了改編版FCSRT的有效性。例如，Lemos等人檢驗(yàn)了改編版FCSRT在鑒別額顳癡呆(frontotemporal dementia，F(xiàn)TD)和AD中的作用(39)LEMOS R，DURO D，SIMOES M R，et al. The free and cued selective reminding test distinguishes frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease[J]. Archives of clinical neuropsychology，2014，29(7)：670-679.。結(jié)果表明，AD患者在自由和線索回憶中的表現(xiàn)均顯著差于FTD患者和正常人。盡管FTD患者的自由回憶表現(xiàn)較差，但在范疇詞的幫助下(線索回憶測(cè)驗(yàn))，其回憶表現(xiàn)水平得到顯著提升。Lemos等人認(rèn)為，改編版FCSRT可以作為鑒別FTD患者和AD患者的診斷工具。

2015年，Lemos等人將改編版FCSRT應(yīng)用于AD患者和輕度認(rèn)知障礙患者(mild cognitive impairment，MCI)的鑒別診斷中(40)LEMOS R，SIMOES M R，SANTIAGO B，et al. The free and cued selective reminding test：validation for mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease [J]. Journal of neuropsychology，2015，9(2)：242-257.。研究表明，MCI組即時(shí)回憶測(cè)驗(yàn)的克隆巴赫α系數(shù)為0.818，延遲回憶測(cè)驗(yàn)的克隆巴赫α系數(shù)為0.828。而AD組即時(shí)和延遲回憶測(cè)驗(yàn)的克隆巴赫α系數(shù)均較高，分別為0.987和0.991。Lemos等人認(rèn)為，改編版FCSRT在區(qū)分AD譜系障礙的情景記憶缺陷方面是一個(gè)極具應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估工具。

2016年，Lemos等人再次將改編版FCSRT拓展到了AD患者與aMCI患者情景記憶能力的測(cè)評(píng)中(41)LEMOS R，AFONSO A，MARTINS C，et al. Selective reminding and free and cued selective reminding in mild cognitive impairment and Alzheimer disease[J]. Applied neuropsychology(adult)，2016，23(2)：85-93.。研究顯示，盡管aMCI組和AD組在兩種回憶任務(wù)中的表現(xiàn)均較差，但aMCI組的表現(xiàn)明顯好于AD組。Lemos等人提出，改編版FCSRT中的自由回憶和線索回憶指標(biāo)具備在AD患者和aMCI患者之間做出鑒別診斷的有效性。綜上可見(jiàn)，改編版FCSRT的信度和效度均較高，能夠準(zhǔn)確地反映出AD患者的情景記憶特征，進(jìn)而為臨床診斷AD提供借鑒。

(四)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表的應(yīng)用研究

Van Liew等人采用MoCA比較了AD患者、HD患者和正常老年人在情景記憶能力方面的差異(42)VAN LIEW C，SANTORO M S，GOLDSTEIN J，et al. Evaluating recall and recognition memory using the Montreal cognitive assessment：applicability for Alzheimer’s and Huntington’s diseases [J]. American journal of Alzheimer’s disease and other dementias，2016，31(8)：658-663.。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AD患者在自由回憶、線索回憶和再認(rèn)3種測(cè)驗(yàn)中的成績(jī)均明顯落后于HD患者和正常老年人。對(duì)于HD患者來(lái)說(shuō)，雖然他們的自由回憶和再認(rèn)成績(jī)均明顯不及正常老年人，但他們?cè)诰€索回憶任務(wù)中的表現(xiàn)與正常老年人相同。據(jù)此，Van Liew 等人認(rèn)為，該量表能夠有效地鑒別出HD患者和AD患者在情景記憶能力方面的差異，可以用于AD的臨床診斷中。但由于目前實(shí)驗(yàn)證據(jù)尚不充分，所以未來(lái)研究應(yīng)該進(jìn)一步補(bǔ)充更多的實(shí)驗(yàn)證據(jù)驗(yàn)證MoCA在評(píng)估AD患者情景記憶能力中的有效性。

四、AD患者情景記憶障礙測(cè)量方法的優(yōu)點(diǎn)及局限性

如上所述，CVLT、RAVLT、FCSRT和MoCA均可作為評(píng)估AD患者情景記憶障礙的有效測(cè)量方法。但如果能夠明晰每種測(cè)量方法的優(yōu)點(diǎn)及其局限，對(duì)于提高臨床診斷的效率和準(zhǔn)確性至關(guān)重要。那么，上述4種測(cè)量方法各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)呢？

第一，CVLT采用自由回憶、線索回憶和再認(rèn)3種測(cè)驗(yàn)對(duì)AD患者的情景記憶能力進(jìn)行研究，以3個(gè)準(zhǔn)確率指標(biāo)衡量AD患者的情景記憶能力，能夠比較全面并準(zhǔn)確地反映出AD患者的情景記憶特征，這是CVLT具備的優(yōu)點(diǎn)。但它也有不足之處。一方面，它測(cè)量的范圍僅僅涉及4個(gè)語(yǔ)義范疇的單詞，只能測(cè)量出AD患者對(duì)有限語(yǔ)義范疇內(nèi)項(xiàng)目的情景記憶特征，而不能測(cè)量出這4個(gè)語(yǔ)義范疇以外項(xiàng)目的情景記憶特征，在一定程度上降低了CVLT的外部效度。另一方面，CVLT僅僅考察了AD患者的即時(shí)自由回憶表現(xiàn)，而沒(méi)有考察其即時(shí)線索回憶和即時(shí)再認(rèn)的表現(xiàn)，導(dǎo)致AD患者在這兩方面的情景記憶特征不能被測(cè)量出來(lái)。

第二，與CVLT相比，RAVLT的優(yōu)勢(shì)是拓展了語(yǔ)義范疇，提升了RAVLT的外部效度。同時(shí)，RAVLT還測(cè)量了AD患者在休息15 min和30 min后的自由回憶表現(xiàn)，進(jìn)一步加深了對(duì)AD患者記憶保持時(shí)間的認(rèn)識(shí)。不過(guò)，RAVLT最大的缺陷是沒(méi)有線索回憶任務(wù)，所以在自由回憶任務(wù)中，AD患者是在沒(méi)有任何提示信息的情況下進(jìn)行記憶提取的，這勢(shì)必會(huì)加大記憶提取的難度，從而降低了RAVLT的信度。有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合視覺(jué)聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(visual association test)和RAVLT能夠更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)AD患者情景記憶能力的變化趨勢(shì)(43)MEYER S R A，SPAAN P E J，BOELAARTS L，et al. Visual associations cued recall a paradigm for measuring episodic memory decline in Alzheimer’s disease[J]. Aging，neuropsychology and cognition，2016，23(5)：566-577.，在今后臨床診斷中可以借鑒這個(gè)方法診斷AD患者。

第三，在上述4種測(cè)量方法中，F(xiàn)CSRT獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)是考慮了編碼策略在AD患者情景記憶能力測(cè)量中的作用，進(jìn)而大大提高了FCSRT的內(nèi)部效度。而且，F(xiàn)CSRT還檢測(cè)了AD患者在“編碼”和“提取”兩個(gè)階段的情景記憶表現(xiàn)，加深了我們對(duì)AD患者情景記憶障礙的理解。盡管如此，F(xiàn)CSRT依然存在兩個(gè)缺點(diǎn)。一是由于缺少再認(rèn)測(cè)驗(yàn)，導(dǎo)致編碼策略在AD患者再認(rèn)成績(jī)中究竟發(fā)揮怎樣的作用目前尚不清楚。二是在改編版FCSRT中，由于限定AD患者在2 min內(nèi)自由回憶出學(xué)過(guò)的詞語(yǔ)，這可能會(huì)誘發(fā)AD患者的焦慮情緒，進(jìn)而影響FCSRT的信度和效度，這是改編版FCSRT在今后需要改進(jìn)的地方。

第四，與CVLT、RAVLT和FCSRT這3種測(cè)量方法不同，MoCA包含的詞語(yǔ)數(shù)量最少，這既能排除認(rèn)知負(fù)荷較大因素對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生的消極作用，又能顯著減少整個(gè)施測(cè)過(guò)程所消耗的時(shí)長(zhǎng)，從而排除疲勞效應(yīng)對(duì)測(cè)量結(jié)果的干擾?？墒?，目前該量表主要應(yīng)用于MCI領(lǐng)域的診斷，而在AD診斷領(lǐng)域的應(yīng)用才剛剛起步，所以其有效性依然需要驗(yàn)證。另外，雖然該量表中的5個(gè)詞語(yǔ)均在它們各自范疇內(nèi)最具代表性，但由于詞語(yǔ)總數(shù)較少，導(dǎo)致在現(xiàn)實(shí)中推廣下去存在一定的局限性。

五、研究展望

在全球老齡化的背景下，AD的診斷和治療成為近年來(lái)學(xué)術(shù)界重點(diǎn)探討的話題。由于AD患者最初的癥狀是難以保持新學(xué)會(huì)的信息，所以研究者將目光放在了如何測(cè)量AD患者的情景記憶障礙上，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。目前，已有大量證據(jù)顯示，無(wú)論CVLT、RAVLT、MoCA，還是FCSRT，它們均能有效地測(cè)量出AD患者的情景記憶特征，為臨床診斷AD提供了可靠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。盡管如此，依然還有以下4個(gè)問(wèn)題值得思考。

第一，就測(cè)驗(yàn)形式而言，RAVLT通過(guò)自由回憶和再認(rèn)兩種測(cè)驗(yàn)考察AD患者的情景記憶能力，而FCSRT采用自由和線索回憶兩種測(cè)驗(yàn)進(jìn)行研究。盡管這兩個(gè)測(cè)驗(yàn)的有效性均被證實(shí)，但由于測(cè)驗(yàn)形式較少，所以可能很難排除測(cè)驗(yàn)形式對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。雖然CVLT和MoCA均采用了自由回憶、線索回憶和再認(rèn)測(cè)驗(yàn)進(jìn)行探究，在一定程度上排除了測(cè)驗(yàn)形式對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響，但MoCA只測(cè)量了AD患者在休息5 min后的情景記憶成績(jī)，而沒(méi)有測(cè)量即時(shí)回憶和即時(shí)再認(rèn)的成績(jī)，所以其在臨床診斷中的有效性仍需驗(yàn)證。

第二，就編碼策略而言，目前只有FCSRT考慮了編碼策略可能會(huì)對(duì)AD患者情景記憶能力的評(píng)估產(chǎn)生影響，所以在編碼階段要求AD患者采用精細(xì)加工策略記憶單詞，從而明晰了編碼方式在測(cè)量結(jié)果中的作用。然而，其他3種測(cè)量方法均沒(méi)有考慮到編碼策略可能會(huì)在測(cè)量結(jié)果中發(fā)揮作用，從而可能導(dǎo)致測(cè)驗(yàn)本身的內(nèi)部效度較低。所以，在未來(lái)的研究中應(yīng)該進(jìn)一步補(bǔ)充其他3種測(cè)量方法編碼方式影響效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

第三，就語(yǔ)義范疇而言，RAVLT和FCSRT分別包括15個(gè)和16個(gè)語(yǔ)義范疇，但CVLT和MoCA分別包括4個(gè)和5個(gè)語(yǔ)義范疇。由于后兩種測(cè)量方法的語(yǔ)義范疇較少，所以它們?cè)谕獠啃Ф壬峡赡艿陀谇皟煞N測(cè)量方法。因此，在今后的研究中需要進(jìn)一步增加后兩種測(cè)量方法的語(yǔ)義范疇，從而提高測(cè)量結(jié)果的信度和效度。

第四，就學(xué)習(xí)次數(shù)而言，F(xiàn)CSRT和MoCA分別在AD患者學(xué)習(xí)1次和2次詞語(yǔ)后檢測(cè)其學(xué)習(xí)效果，這無(wú)法排除認(rèn)知加工深度較淺對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。盡管CVLT和RAVLT均要求AD患者學(xué)習(xí)5次單詞，但每次學(xué)習(xí)結(jié)束后都進(jìn)行自由回憶測(cè)驗(yàn)，這可能會(huì)產(chǎn)生測(cè)試效應(yīng)，進(jìn)而影響測(cè)量結(jié)果。因此，CVLT和RAVLT依然難以明確認(rèn)知加工深度在測(cè)量結(jié)果中扮演的角色。因此，研究者今后應(yīng)采用上述4種測(cè)量方法綜合考察認(rèn)知加工深度在AD患者情景記憶能力中的作用。

無(wú)論如何，上述4種測(cè)量方法均各具優(yōu)勢(shì)，如果將它們的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)預(yù)測(cè)AD患者的情景記憶障礙，可以增加AD早期診斷的準(zhǔn)確性，從而增強(qiáng)AD治療的效率和效果。