喬?hào)|良 王誠(chéng)喜 蔣衡軍 王中云

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，而X線胸片無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽[1]。慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診常見(jiàn)的癥狀，也是患者就診最主要的癥狀之一。慢性咳漱由于久咳多影響氣血陰陽(yáng)、臟腑功能，多屬于“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”“久嗽”“頑固性咳嗽”[2]。王誠(chéng)喜教授從事臨床多年，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，今總結(jié)整理王誠(chéng)喜教授治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，略述如下。

咳嗽的基本病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆作聲，多伴有咯吐痰液。《素問(wèn)》言：“百病生于氣”，而慢性咳嗽病程久，久病必虛，咳嗽日久則肺虛，肺失宣肅，氣機(jī)壅滯，而肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，甚則久病及腎，腎虛不能納氣，由咳致喘，呼吸短促難續(xù)，動(dòng)則更甚。正氣一虛，邪氣不去，則病久難愈。慢性咳嗽病性為虛，以虛為主，兼夾實(shí)證。故慢性咳嗽的主要病機(jī)以肺脾腎三臟氣虛為主，治應(yīng)補(bǔ)肺健脾納腎以扶正，兼以祛邪。王誠(chéng)喜教授以臟腑辨證理論、五行理論中肺脾腎三臟的生理病理聯(lián)系為基礎(chǔ)，根據(jù)慢性咳嗽的病因病機(jī)，提出補(bǔ)肺氣、健脾氣、納腎氣的治療原則，補(bǔ)臟虛之不足，復(fù)周身之氣機(jī)，具體總結(jié)如下。

1 補(bǔ)肺氣

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本”，肺主一身之氣，為生氣之源，是指肺氣能夠主持、調(diào)節(jié)人體元?dú)狻⒆跉?、營(yíng)氣、衛(wèi)氣、臟腑之氣等的生成及運(yùn)行。肺主呼吸之氣，肺氣宣發(fā)，濁氣得以呼出，肺氣肅降，清氣得以吸入，肺的宣發(fā)肅降協(xié)調(diào)有序，則呼吸均勻通暢?！端貑?wèn)·宣明五氣論》言：“五氣所病……肺為咳”，慢性咳嗽的病因病機(jī)主要是因各種原因致臟腑功能失調(diào)，宣降失職，其病位主要在肺。肺為華蓋，為嬌臟，外邪常先犯肺，從皮毛、從口鼻而入，引起肺氣不利，升降失司，則發(fā)咳嗽等癥，肺主一身之表，合皮毛而衛(wèi)外，肺衛(wèi)調(diào)節(jié)失常，衛(wèi)外功能減退，則易發(fā)感冒、自汗等癥。慢性咳嗽或因氣候變化、寒冷刺激而成，或因感冒失治誤治，多有久用抗生素、久服清熱解毒寒涼等中藥傷津耗氣，這些病因必然導(dǎo)致肺氣虛損，衛(wèi)表不固，患者防御能力差，則容易汗出、怕冷，咳嗽聲低無(wú)力，感冒多發(fā)，肺陰不足，虛火內(nèi)灼則干咳痰少質(zhì)黏。王誠(chéng)喜教授根據(jù)久咳肺虛，咳嗽不離于肺的理論，治療上常用補(bǔ)肺湯、沙參麥冬湯、玉屏風(fēng)散及黃芪止嗽散、補(bǔ)肺固元膏[3]，針對(duì)肺病日久，肺氣虧虛，氣損及陰的病理變化，補(bǔ)肺氣以固表，補(bǔ)肺以衛(wèi)外，肺氣足則宣降有序，咳嗽則清，臨床上喜用人參、黃芪、黨參、太子參補(bǔ)肺氣，恢復(fù)肺氣肅降功能，肺喜潤(rùn)惡燥，而秋冬季節(jié)常因燥邪犯肺，患者干咳無(wú)痰，王誠(chéng)喜教授講究因時(shí)制宜，加玉竹、五味子、北沙參、麥冬、百合以潤(rùn)肺生津，知母、蘆根以清燥熱。“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，而“凡人必先有內(nèi)風(fēng)后召外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者”，臨床上常酌加僵蠶、地龍、蟬蛻、全蝎、蜈蚣蟲類藥以期搜風(fēng)化痰通絡(luò)，效果頗佳。

2 健脾氣

脾主運(yùn)化食物及水液，灌四傍而長(zhǎng)養(yǎng)四臟，為后天之本。肺脾協(xié)調(diào)，促進(jìn)水液代謝，脾氣運(yùn)化，散精于肺，通過(guò)肺氣宣降輸布全身。肺主通調(diào)水道，使水液輸布全身，賴脾為之運(yùn)化，二者共同維持津液的正常輸布。肺脾母子相生，肺之津氣是脾之散精歸于肺的水谷之精華與津液所化，一榮俱榮，一損俱損。脾為陰中之至陰，肺為陽(yáng)中之太陰，二者同屬太陰，“同氣”相求，脾肺太陰，太陰氣化主濕，其所主之濕，必須脾肺健運(yùn)，才能正常，而濕來(lái)自飲食水谷的精華與津液，水谷之精華、津液，從飲食中取得。肺氣虧虛則宗氣不足，脾氣虧虛，不能化生精微上滋于肺，則肺氣亦虛，肺氣不降引起脾氣不升，臨床上常見(jiàn)不思飲食、口淡無(wú)味；脾失健運(yùn)，津液內(nèi)停引起肺失宣降，水道不通，則水濕困脾，釀濕生痰，上漬于肺，且南方之地地處潮濕，雨水較多，濕邪困脾，同樣使肺失宣肅，則見(jiàn)病程纏綿，久咳不愈。沈金鰲言“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，強(qiáng)調(diào)了久咳與脾密切相關(guān)。脾失健運(yùn)，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故治痰當(dāng)以健脾除濕。脾氣虛則肺氣不足，故臨床上脾肺氣虛常常并見(jiàn)，治療當(dāng)肺脾同治，培土生金[4]，調(diào)理氣機(jī)。王誠(chéng)喜教授治療慢性咳嗽重視顧護(hù)脾胃，脾氣健運(yùn)，則四臟得養(yǎng)，正氣足則邪不易犯，多用參苓白術(shù)散、二陳湯、三子養(yǎng)親湯等方劑，以治脾虛痰濕型久咳，四季脾旺不受邪，體現(xiàn)了治病求本的思想，臨床常加黨參、太子參、黃芪等旨在健脾補(bǔ)氣，益衛(wèi)固表，加白術(shù)、蒼術(shù)、旋覆花、枳實(shí)、白前、薏苡仁、白扁豆、陳皮、半夏祛濕化痰，常配伍陳皮、木香、砂仁等理氣之品以達(dá)補(bǔ)而不滯之目的。

3 納腎氣

肺與腎的關(guān)系，主要表現(xiàn)在水液代謝和呼吸運(yùn)動(dòng)、陰陽(yáng)互資。肺氣宣降，通調(diào)水道，宣發(fā)津液外出腠理為汗，肅降水液下行至三焦；腎氣蒸騰，升清降濁，清者上達(dá)于肺，濁者輸入膀胱。肺司呼吸，吸入的清氣由肺氣肅降于腎，再經(jīng)腎氣的攝納潛藏，使呼吸維持一定的深度。腎主水是指腎主調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎為五臟六腑之大本，腎氣及腎陰腎陽(yáng)對(duì)整個(gè)水液代謝過(guò)程中的各個(gè)臟腑之氣及其陰陽(yáng)都有資助、調(diào)節(jié)作用，故肺主行水的機(jī)能有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的促進(jìn)。肺腎陰陽(yáng)，相互資生。肺陰充足，可以下輸于腎充盈腎陰。腎陰為諸陰之本，腎陰上滋肺陰使肺陰充足；腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根，腎陽(yáng)充足，資助肺陽(yáng)，推動(dòng)肺中津液輸布，則痰飲不生，咳喘不作。肺腎母子相生，病變互相影響，母病可及子，子病亦可犯母，腎氣虧虛，攝納無(wú)權(quán)，不能攝納潛藏肺吸入的清氣；肺氣虧虛，久傷腎氣，腎不納氣，可導(dǎo)致呼吸表淺、氣短久咳喘促、呼多吸少等癥腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力溫助肺陽(yáng)，肺陽(yáng)亦虛，宣發(fā)無(wú)力，津液不能四布，停聚肺中為痰為飲，壅塞氣道。故而而治腎虛能達(dá)到緩解或治愈肺病的目的?！额愖C治裁》言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣”。王誠(chéng)喜教授臨床在治療如慢性阻塞性肺疾病及肺心病等病所伴隨的久病咳喘病癥，常為肺腎氣虛，治當(dāng)補(bǔ)腎納氣，肺腎同治，以期飲化喘平，療效顯著。王誠(chéng)喜教授常選用百合地黃湯[5]、金匱腎氣湯及自擬貝杏地黃湯、加味腎氣湯加減，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，常加用干姜、細(xì)辛、肉桂、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等溫陽(yáng)化飲，以得補(bǔ)腎納氣，化痰平喘之功。

4 典型驗(yàn)案

張某，男，21歲，2018年5月就診。主訴: 反復(fù)咳嗽、咳痰1年余，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史：患者1年前因感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)卦\所就診后予口服藥物、輸液(具體不詳)治療，癥狀稍緩解，其后癥狀反復(fù)發(fā)作，查胸片示未見(jiàn)明顯異常，曾服用抗生素、止咳化痰類等藥物癥狀均無(wú)明顯改善，1周前因天氣變化，癥狀加重，前來(lái)就診。癥見(jiàn)：咳嗽，咳大量白痰，晨起咳痰尤甚，咳聲重濁，無(wú)胸悶氣促，伴見(jiàn)神疲乏力，自汗，納呆，大便稀溏，小便可。舌淡，苔白膩，脈細(xì)。王誠(chéng)喜教授辨證為肺脾兩虛，痰濁阻肺，治以健脾化痰，肅肺止咳，擬方參苓白術(shù)散加黃芪、太子參，服7劑。二診：服藥1周，咳嗽、咳痰明顯減少，痰量變稀薄易咳，納食較前好轉(zhuǎn)，囑患者前方繼進(jìn)7劑。三診：無(wú)明顯咳嗽咳痰，精神乏力明顯改善，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，囑平素避風(fēng)寒，隨防1年，未復(fù)發(fā)。

按:王誠(chéng)喜教授認(rèn)為此患者當(dāng)屬“內(nèi)傷咳嗽”，證屬肺脾兩虛，痰濁阻肺?；颊呖人钥忍等站?，肺氣虧虛，氣不化津，聚生痰濕，上貯于肺，則咳嗽痰多色白，痰濕困脾，則見(jiàn)納呆，大便稀溏，水谷不能化生津微上輸滋養(yǎng)肺，久則肺脾氣虛，則見(jiàn)神疲乏力，自汗等?！夺t(yī)學(xué)心悟》言：“久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金”。王誠(chéng)喜教授選用參苓白術(shù)散加減益氣健脾，兼有滲濕保肺之功，肺脾同治：一則脾為后天之本，通過(guò)健脾從而達(dá)到“四季脾旺不受邪”，增強(qiáng)人體正氣；二則健運(yùn)脾胃則水濕得化， 肺的宣發(fā)肅降正常則病自愈；三則土為金之母，虛則補(bǔ)其母，健脾則補(bǔ)肺，肺氣充足則咳嗽自止，肺衛(wèi)功能正常則邪不可侵，其病不再?gòu)?fù)發(fā)。