韓 帥 郭 瑋 李春燕

仲景所著之《金匱要略》，是我國(guó)現(xiàn)存最早的雜病治療專(zhuān)書(shū)，其中婦人三篇開(kāi)創(chuàng)了婦科辨證論治之先河，為后世對(duì)于婦科疾病的探究奠定了理論基礎(chǔ)。尤其將腹痛這一癥做了頗為詳實(shí)的論述，足見(jiàn)仲景對(duì)其重視程度。腹痛作為臨床常見(jiàn)的癥狀，病因頗多，其鑒別診斷便更為重要。婦人腹痛見(jiàn)于多種婦科疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)多將慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、異位妊娠、盆腔瘀血綜合征等婦科疾病與婦人腹痛加以聯(lián)系。婦人腹痛病因多與寒熱濕邪、情志因素、生活因素等有關(guān)，病機(jī)多為臟腑功能失常、氣血失調(diào)以及沖任受損。

1 臟腑功能失常

腎藏精，主生殖，包絡(luò)系于腎。腎有陰陽(yáng)二氣，為水火之宅，五臟的陰陽(yáng)皆以腎陰腎陽(yáng)為根本；肝藏血，主疏泄，婦人以血為本；脾為后天之本，氣血生化之源，脾主中氣而統(tǒng)血。故婦人腹痛多與肝脾腎三臟有關(guān)。

1.1 肝脾失調(diào)，氣郁血滯濕阻所致腹痛 《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰：“婦人懷妊，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之”；《婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。肝克脾土，健運(yùn)失司，濕氣下流，陰血阻滯，故而腹痛。當(dāng)歸芍藥散中，重用酸收之芍藥以平肝，伍辛散之川芎以行氣，即《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》所謂“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，酸瀉之”以及“夫肝之病，補(bǔ)用酸”之意。芍藥為君，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，其味酸而滋，疏肝理脾、補(bǔ)陰養(yǎng)營(yíng)，為治血中氣結(jié)于腹中痛之要藥;當(dāng)歸助白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，與肝經(jīng)血分之芍藥相配伍以安胎，其量大可苦溫燥濕，量小可甘溫益氣，待中氣得以啟運(yùn)，肝脾得以調(diào)和，其痛自愈。

1.2 命門(mén)火衰，陽(yáng)虛內(nèi)寒所致腹痛 《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰：“婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開(kāi)故也。當(dāng)以附子湯溫其臟?！泵T(mén)火衰，陽(yáng)虛內(nèi)寒，子臟失于溫養(yǎng)，故有腹痛胎脹，脈弦發(fā)熱等癥。脈弦、發(fā)熱、惡寒似有表證，但表證之發(fā)熱惡寒必兼身痛，《傷寒論》提到“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！逼浯?，本條惡寒僅在少腹，無(wú)周身疼痛之狀，當(dāng)屬陰寒內(nèi)盛，而非表寒。書(shū)中雖未見(jiàn)附子湯原方。但徐忠可、魏念庭等認(rèn)為即《傷寒論》“少陰篇”附子湯方，后世醫(yī)家多從之。附子湯為大溫大補(bǔ)之劑，附子辛熱，溫腎助陽(yáng)，散寒止痛；人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，與附子相伍，則回陽(yáng)益氣；陽(yáng)虛則寒盛，濕邪聚而不運(yùn)，故以白術(shù)、茯苓健脾滲濕；芍藥和營(yíng)止痛，既可緩參、附、術(shù)之剛燥之性，復(fù)能引陽(yáng)藥入陰散寒，以為向?qū)е?/p>

1.3 脾胃虛寒所致腹痛 《婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“婦人腹中痛，小建中湯主之”，此言腹痛，為中虛所致?！督饏T要略淺注方論合編》曰：“婦人腹中痛主以建中湯者，其意在于補(bǔ)中生血，非養(yǎng)血定痛也。蓋血無(wú)氣不生，無(wú)氣不行，得建中之力，則中氣健運(yùn)，為之生生不息。”[1]“四季脾旺不受邪”，脾旺則氣血化生有源，五臟安和，正氣充足，外邪難入；“百病皆由脾胃衰而生也”，顧護(hù)脾胃以治其本[2,3]。小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖組成。本方重用飴糖，甘溫質(zhì)潤(rùn)，健脾溫中；芍藥酸寒，養(yǎng)陰緩肝；桂枝辛溫，溫陽(yáng)散寒；大棗、生姜健運(yùn)中州，甘草助飴糖補(bǔ)中，合芍藥酸甘化陰，合桂枝辛甘化陽(yáng)。全方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、平補(bǔ)陰陽(yáng)、緩急止痛。

2 氣血運(yùn)行失調(diào)

《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！睔庋嗷ヒ来?、相互滋生，氣為血之帥，血為氣之母，氣血失調(diào)，乃婦人腹痛的常見(jiàn)病機(jī)。仲景論治婦人病多以血為主線(xiàn)，同時(shí)兼顧氣與血、血與水的關(guān)系，治療上重視養(yǎng)血[4]。

2.1 血虛里寒所致腹痛 《婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》曰：“產(chǎn)后腹中絞痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之；并治腹中寒疝，虛勞不足”。腹痛因沖任血虛，寒邪內(nèi)結(jié)而起，其證偏虛，用當(dāng)歸生姜羊肉湯溫中補(bǔ)血，散寒止痛。尤在涇論述此方曰“此治寒多而血虛之法，血虛則脈不榮，寒多則脈絀急，故腹痛而里急也?！盵5]方中以當(dāng)歸為君，養(yǎng)血和血，潤(rùn)肝緩急；重用生姜辛散寒邪，再以羊肉血肉有情之品，補(bǔ)血肉有形之體，孫思邈云：羊肉止痛利產(chǎn)婦；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！贝朔叫尉骖?，且補(bǔ)而不滯，寓散于補(bǔ)。

2.2 氣血郁滯所致腹痛 《婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》曰：“產(chǎn)后腹痛，煩滿(mǎn)不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。”肝郁氣滯，陰血不足，肝木失養(yǎng)，致使血流不暢，絡(luò)脈拘急，則腹痛而煩滿(mǎn)。《金匱要略淺注補(bǔ)正》曰：“煩滿(mǎn)腹痛，雖是氣滯，然見(jiàn)于產(chǎn)后，則其氣滯不在氣分，而在血分之中也。”[4]論述頗為準(zhǔn)確。方中枳實(shí)破氣散結(jié)，炒黑入血，意在行血中之氣，通絡(luò)行滯以調(diào)肝；芍藥苦酸，和營(yíng)緩急止痛，益陰養(yǎng)血，以收攝脾氣之散亂，肝氣之橫恣，使氣血通順，則腹痛煩滿(mǎn)可除。再以大麥粥頤養(yǎng)脾胃，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，充分體現(xiàn)未病先防、已病防變，安內(nèi)與攘外并舉。

2.3 瘀血內(nèi)結(jié)所致腹痛 《婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》曰：“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著于臍下，以下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利”。此種腹痛，乃因瘀血著于臍下，有別于枳實(shí)芍藥散之氣滯血凝者，故以下瘀血湯攻逐之。方中大黃氣味重濁，直降下行，逐瘀蕩積，走而不守，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主下瘀血，破癥瘕積聚”；桃仁味苦而平，逐瘀潤(rùn)燥，散而不收，且能“入血分而通氣，氣通則邪除而血行”；蟄蟲(chóng)咸寒有毒，破血逐瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。此三種藥物均入血分，煉蜜為丸，緩性減毒；以酒煎服，意在運(yùn)行藥勢(shì)，以達(dá)病所。

2.4 瘀血內(nèi)結(jié)兼陽(yáng)明里實(shí)所致腹痛 《婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》曰：“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈，宜大承氣湯主之，熱在里，結(jié)在膀胱也?！薄盁嵩诶?，結(jié)在膀胱”概括了該條的病機(jī)，即為熱邪結(jié)于胃腸，瘀血內(nèi)停胞宮，以致熱邪與瘀血并存，治則以大承氣湯峻下熱邪為主。方中大黃苦寒泄熱，蕩滌腸胃，通腑去積；芒硝咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)；厚樸、枳實(shí)下氣除滿(mǎn)、消積除痞。四藥合用，急下存陰?！稖夭l辨》說(shuō)本方“無(wú)堅(jiān)不破、無(wú)微不入，非真正實(shí)熱蔽痼，氣血俱結(jié)者，不可用也”。

2.5 風(fēng)血相搏所致腹痛 《婦人雜病病脈證并治第二十二》曰：“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏?，紅藍(lán)花酒主之”。此為風(fēng)挾寒邪，風(fēng)從寒化，以寒為主，所謂“有寒故痛也”。紅藍(lán)花，即紅花，其“葉頗似藍(lán)，故有藍(lán)名”(《本草綱目》)，性味辛溫，為血中氣藥，善行血活血；酒性辛熱，宣發(fā)血脈，二藥相伍，共奏通經(jīng)活血，祛瘀止痛之功。

3 沖任二脈虛損

《醫(yī)學(xué)源流論》說(shuō)：“凡治婦人，必先明沖任之脈……沖任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)脈之海，此皆血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而候所生之病，則千條萬(wàn)緒，以可知起所從起。”沖為血海，五臟六腑之氣血皆歸于沖脈，任主胞胎，總司一身之陰液，血海充盈，才可下注于胞宮，任脈充盈，精血津液才能得以充盛。沖任虛損，血虛兼寒所致腹痛，沖任虛損，亦可導(dǎo)致婦人腹痛。《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后而續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”妊娠下血兼有腹痛者，為胞阻癥，因沖任虛損，陰不內(nèi)守所致，正如《金匱要略心典》所言：“婦人經(jīng)水淋漓，及胎前產(chǎn)后下血不止者，皆沖任脈虛而陰氣不能內(nèi)守也。”[6]治則以膠艾湯以溫潤(rùn)攝納，理氣和營(yíng)，養(yǎng)血止血。方中阿膠甘平，補(bǔ)血止血；艾葉苦辛，溫經(jīng)止血；二藥相伍，一陰一陽(yáng)，溫補(bǔ)沖任，止血安胎，相得益彰；合四物湯補(bǔ)血調(diào)血，化瘀調(diào)經(jīng)。汪昂認(rèn)為本方“四物以養(yǎng)其血，阿膠以益其陰，艾葉以補(bǔ)其陽(yáng)，和以甘草，行以酒勢(shì)，使血循經(jīng)養(yǎng)胎，則無(wú)漏下之患矣。”

總體而言，仲景論述婦人腹痛，有寒熱虛實(shí)之不同，且多為相互交雜，不可單一而論。在治療方面則有溫、補(bǔ)、行、散等多種治法，用藥組方精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。故在臨床上，我們應(yīng)繼承《金匱要略》的辨證思想，謹(jǐn)守“不通則痛，不榮則痛”的病機(jī)，更要圓機(jī)活用，辨證施治。

4 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1 患者劉某，女，34歲。1年前診斷為急性盆腔炎，經(jīng)抗炎治療后未能痊愈，近一年來(lái)少腹及腰骶部墜痛，經(jīng)期及勞累后尤甚。孕1 產(chǎn)1 流0。月經(jīng)量多，質(zhì)稠，有血塊，痛經(jīng)(+)，帶下量多，色微黃，質(zhì)稠。情緒波動(dòng)較大，易怒，經(jīng)期雙側(cè)乳房脹痛，口苦，面色萎黃，納少，寐欠安。大便干稀不調(diào)，每日1行，小便調(diào)。舌淡暗，苔白膩，脈弦。輔助檢查：婦科超聲示盆腔內(nèi)宮體大小為51 mm×55 mm×38 mm，盆腔可見(jiàn)27 mm×24 mm×5 mm液性暗區(qū)。西醫(yī)診斷為盆腔炎性疾病，中醫(yī)診斷為腹痛，證屬肝脾不調(diào)，方用當(dāng)歸芍藥散加減治療，處方如下：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，川芎10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，生白術(shù)20 g,丹參20 g，黃芪20 g，烏藥15 g，延胡索15 g，雞內(nèi)金10 g，合歡花10 g，合歡皮10 g，甘草10 g。水煎服，共7劑，每日1劑，早晚飯后分服，服藥期間忌生冷、辛辣等刺激性飲食。二診患者訴腹痛癥狀減輕，帶下量減少，舌紅苔薄白，脈弦，原方去生白術(shù)，改用炒白術(shù)，去生甘草，改用炙甘草，加用30 g，益其淡滲利濕之效，繼服用 10 劑，復(fù)診諸癥好轉(zhuǎn)。

驗(yàn)案2 患者張某，女，28歲。產(chǎn)后周身疼痛半年余就診?；颊咦栽V1年半之前產(chǎn)后未忌寒涼，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，自用膏藥等外用藥物貼敷不能緩解，近期癥狀加重，兩側(cè)小腹冷痛，渾身肌肉一觸即痛，頭痛尤甚，自覺(jué)如坐冷水中，遂來(lái)求診。孕1 產(chǎn)1 流0。月經(jīng)量少，色淡，痛經(jīng)(+)，帶下量少，質(zhì)稀。神疲乏力，面色無(wú)華，語(yǔ)聲低微，納少，寐差，入睡困難。二便調(diào)。舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)。辨證此乃血虛寒凝，投以當(dāng)歸生姜羊肉湯治之。方用當(dāng)歸50 g，生姜50 g,羊肉500 g，桂枝30 g,白芍30 g,陳皮20 g，白術(shù)10 g，將以上藥物同煮，去滓服用，不必拘時(shí)服用，連服7劑。二診時(shí)患者訴小腹疼痛減輕，身上微微出汗后肌肉疼痛也有所緩解，故投以當(dāng)歸30 g，生姜30 g，羊肉300 g，桂枝30 g，白芍30 g，陳皮20 g，白術(shù)10 g，共14劑。三診時(shí)患者訴諸癥皆大減，故繼服本方7劑以善其后。