程露露 陳朝暉

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，合肥市 230038，電子郵箱：chenglulu958@163.com)

【提要】 膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率、致殘率高。推拿手法治療KOA有一定效果，但其治療機(jī)制尚未明了。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)推拿手法治療KOA作用機(jī)制的研究進(jìn)行綜述。

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為主的常見骨科疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)摩擦音及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者正常生活[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，KOA的發(fā)病率逐年增高,55歲以上人群發(fā)病率為60%，65歲以上人群發(fā)病率高達(dá)85%[3]。KOA的發(fā)病因素眾多，其中生物力學(xué)因素在KOA的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[4]。目前治療KOA尚無(wú)特效藥物。推拿手法有理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)等作用，可有效改善KOA癥狀[5]。本文對(duì)近年來(lái)采用推拿手法治療KOA作用機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便為相關(guān)科研以及臨床診療提供思路。

1 影響KOA發(fā)病的生物力學(xué)因素

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由膝部肌肉、筋膜構(gòu)成動(dòng)力性穩(wěn)定及膝部的骨、半月板、關(guān)節(jié)、韌帶構(gòu)成的靜力性穩(wěn)定所維持。發(fā)生KOA后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外的生物力學(xué)也發(fā)生相應(yīng)改變，其中影響KOA進(jìn)展的生物力學(xué)因素包括關(guān)節(jié)軟骨損傷、肌力變化、下肢力線異常等。

1.1 軟骨和軟骨下骨的生物力學(xué)作用 KOA的病理變化主要是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和骨質(zhì)增生為核心。關(guān)節(jié)軟骨退化是導(dǎo)致生物力學(xué)失衡的主要因素。軟骨下骨位于關(guān)節(jié)軟骨下方，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)正常功能起重要作用，可為關(guān)節(jié)軟骨減震，緩沖部分膝關(guān)節(jié)沖擊載荷，因此軟骨下骨病變?cè)贙OA 發(fā)病過程中起重要作用。軟骨細(xì)胞在軟骨基質(zhì)中負(fù)責(zé)合成、分泌和更新細(xì)胞外基質(zhì)功能，維持軟骨結(jié)構(gòu)和功能完整性，其形態(tài)、功能以及增殖、分化和修復(fù)等均受各種力學(xué)負(fù)荷的影響[6]。正常膝關(guān)節(jié)軟骨在一定時(shí)間內(nèi)可承受適當(dāng)強(qiáng)度的應(yīng)力，當(dāng)短時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)負(fù)重驟增或長(zhǎng)期高負(fù)荷超過其承受能力，則會(huì)導(dǎo)致其磨損或軟骨細(xì)胞代謝異常，損傷的軟骨細(xì)胞繼而釋放多種酶類而破壞膠原蛋白，使膠原纖維網(wǎng)架發(fā)生松弛，軟骨基質(zhì)的正常拱形結(jié)構(gòu)遭到破壞，軟骨細(xì)胞失去保護(hù)作用導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨下骨的重塑加速[7-8]。因此，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，延緩其在生物力學(xué)變化中的退變過程，是防治KOA的理論依據(jù)。

1.2 肌力變化 膝關(guān)節(jié)的正常應(yīng)力機(jī)制主要依賴關(guān)節(jié)周圍軟組織的功能結(jié)構(gòu)。股四頭肌是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要外源性結(jié)構(gòu)，當(dāng)股四頭肌肌單元募集不足、收縮力下降，活動(dòng)中膝周肌腱、韌帶等軟組織對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)減弱，脛股、髕股關(guān)節(jié)受力分布異常，長(zhǎng)時(shí)間則會(huì)造成步態(tài)中膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，促進(jìn)KOA的發(fā)生[9]。有研究表明，KOA患者膝關(guān)節(jié)的伸屈肌均存在不同程度的功能障礙，患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分與股四頭肌的峰力矩值呈線性負(fù)相關(guān)[10]。曹龍軍等[11]研究表明，KOA組患者的股四頭肌動(dòng)員能力低于健康組，但股四頭肌的肌力儲(chǔ)備高于健康組，說(shuō)明股四頭肌動(dòng)員能力在治療KOA中有指導(dǎo)意義，增強(qiáng)股四頭肌力可促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3 下肢力線 下肢穩(wěn)定異常及力線改變等生物力學(xué)因素異常是KOA發(fā)生發(fā)展的重要因素[12-13]。膝關(guān)節(jié)下肢力線是從髖關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)中心至踝關(guān)節(jié)中心的連線，是膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)所構(gòu)建的平衡體系的基礎(chǔ)。在正常下肢力線作用下，力線通過膝關(guān)節(jié)的中心附近，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)受力才能均衡，下肢力線的變化導(dǎo)致局部骨關(guān)節(jié)載荷紊亂、受力不均勻，如正常的下肢負(fù)重力線失衡，膝關(guān)節(jié)為保持平衡，其周圍的結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生代償作用，從而加重KOA的癥狀[14]。

Smith等[15]認(rèn)為，下肢力線是膝關(guān)節(jié)筋骨平衡性的主要生物力學(xué)指標(biāo),下肢力學(xué)軸線異常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部軟骨壓力負(fù)荷增加，因此關(guān)節(jié)的力學(xué)軸線的變化對(duì)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)具有重要意義。任廣凱等[16]研究表明，在老年骨質(zhì)疏松股骨遠(yuǎn)端骨折合并KOA的手術(shù)治療中，重建下肢力線可防止KOA加重，并可提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。 下肢力學(xué)體系是一個(gè)完整的體系，因此糾正異常的下肢力學(xué)軸線是臨床治療KOA的一種手段，積極有效地控制下肢力學(xué)平衡，可有效緩解KOA癥狀。

2 從生物力學(xué)角度探討推拿治療KOA的機(jī)制

臨床上推拿手法治療KOA的療效確鑿，但推拿手法治療KOA的作用機(jī)制尚未完全闡明?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩?！闭f(shuō)明按摩手法有疏通經(jīng)絡(luò)的作用。推拿、按摩手法治療KOA是通過力學(xué)刺激抑制炎性細(xì)胞因子、氧自由基及整合素分泌，改善軟骨組織代謝及局部微循環(huán)，從而修復(fù)軟骨組織，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的[17-18]。

2.1 推拿手法對(duì)KOA關(guān)節(jié)軟骨的影響 現(xiàn)代研究表明，KOA重要的病理學(xué)特征為膝骨關(guān)節(jié)退行性變，即膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞功能減退和數(shù)量減少、軟骨基質(zhì)減少，預(yù)防KOA的發(fā)生最主要的是防止關(guān)節(jié)軟骨退化[19]。田林等[20]報(bào)告，采用揉髕手法，即捏拿股四頭肌、旋轉(zhuǎn)揉按髕骨、屈伸牽張患膝關(guān)節(jié)等手法治療KOA兔模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可經(jīng)軟骨基質(zhì)-整合素-細(xì)胞骨架信號(hào)傳導(dǎo)通路實(shí)現(xiàn)力學(xué)因素的干預(yù)，膝關(guān)節(jié)周圍組織在承受屈伸牽張、揉按等手法應(yīng)力時(shí)，可引發(fā)軟骨細(xì)胞內(nèi)一系列生化反應(yīng)及基因組學(xué)、代謝組學(xué)的變化，從而有效延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，改善KOA癥狀及關(guān)節(jié)功能。楊松濱等[21]報(bào)告，采用中醫(yī)手法治療KOA兔模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該手法可通過阻斷軟骨絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，有效抑制軟骨細(xì)胞凋亡，降低促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)水平，抑制關(guān)節(jié)軟骨破壞。

2.2 推拿手法對(duì)KOA關(guān)節(jié)周圍肌力的影響 KOA發(fā)病與關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)周圍肌群的功能異常有關(guān)聯(lián)。膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限可引起關(guān)節(jié)周圍肌肉失用性萎縮、肌力下降，加上 KOA引起的膝周肌腱、韌帶等軟組織強(qiáng)度降低，這些均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降；而關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降又會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均衡，增加關(guān)節(jié)損傷[22]，進(jìn)而又加重肌肉萎縮。推拿手法治療KOA主要基于“筋骨并重”“筋為骨用”的思想，主要調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、筋膜等的張力平衡，重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)源與外源性穩(wěn)定，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的筋骨力學(xué)平衡等均有重要作用。王勇等[23]比較推拿手法與針刺法治療KOA的效果，治療后采用表面肌電圖檢測(cè)股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌、股二頭肌和半腱肌的肌電值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿可明顯增加患者肌力，效果優(yōu)于針刺。王心城等[24]報(bào)告，采用推拿手法治療KOA患者，結(jié)果顯示該手法可提高KOA患者的離心收縮肌力，緩解疼痛癥狀。

2.3 推拿手法對(duì)下肢生物力學(xué)的影響 KOA患者的下肢生物力學(xué)主要包括局部力學(xué)失衡及下肢整體力學(xué)失衡[25]。膝關(guān)節(jié)周圍肌群為雙關(guān)節(jié)肌群，跨越髖、膝、踝3個(gè)關(guān)節(jié)，從而構(gòu)成髖-膝-踝的生物力學(xué)聯(lián)動(dòng)作用。此外，下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)均受脊神經(jīng)支配，所以從脊柱-骨盆-下肢整體觀理論，腰椎、髖-膝-踝是否有力線、應(yīng)力偏移，均會(huì)影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致KOA的發(fā)生。因此采用松解手法、彈撥手法治療KOA，可改善下肢力線、松解緊張的肌肉群，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)源性及外源性穩(wěn)定系統(tǒng)的失衡失穩(wěn)，糾正脊柱、骨盆失衡狀態(tài)，從而能有效矯正下肢力線，恢復(fù)力學(xué)平衡，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。張向東等[26]以筋滯骨錯(cuò)理論為指導(dǎo)，在治療KOA中主張腰、骨盆、下肢整體觀理念，認(rèn)為應(yīng)以筋為先，腰、骨盆、下肢同治。江崛等[27]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用手法可矯正KOA患者的下肢力線，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)筋、肉、骨平衡，緩解疼痛癥狀。

3 小 結(jié)

雖然 KOA的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但下肢穩(wěn)定異常及力學(xué)改變等生物力學(xué)因素可能是KOA發(fā)生的重要原因。下肢生物力學(xué)改變?cè)贙OA發(fā)生發(fā)展中的作用已經(jīng)受到人們的高度重視。推拿手法治療KOA的機(jī)制主要通過調(diào)整膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常，加大關(guān)節(jié)間隙，消除軟骨損傷、肌力變化、下肢力線異常等而達(dá)到改善患者臨床癥狀、恢復(fù)功能障礙的目的。但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的推拿手法規(guī)范化治療方案，如何早期采用推拿手法治療KOA仍然缺少相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)的證明。推拿手法治療KOA的機(jī)制也尚未完全明了，隨著CT、MRI等設(shè)備和有限元軟件處理能力的不斷強(qiáng)大，可借助傳感器技術(shù)、步態(tài)分析、生物力學(xué)分析技術(shù)等對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)模型化，分析膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，從而為推拿手法治療提供客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探尋最佳推拿手法治療KOA，并明確其治療機(jī)制。