崔紅梅，林曉娟，孟照琰

妊娠期子宮破裂是指與妊娠相關的子宮體或子宮下段于妊娠期或在分娩中發(fā)生的破裂，分為完全性及不完全性子宮破裂。完全性子宮破裂指子宮壁全層裂開，宮腔與腹腔相通（無論羊膜囊是否完整）[1]。子宮破裂是產(chǎn)科極為嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在妊娠晚期或分娩時，一旦發(fā)生對母兒都會造成災難性后果，是衡量一個地區(qū)產(chǎn)科質量的重要標準之一。由于其發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣，因此極易誤診漏診，從而導致嚴重的不良妊娠結局。

1 妊娠期完全性子宮破裂的流行病學

子宮破裂的發(fā)生率各國報道不一致，與妊娠相關的子宮破裂發(fā)生率約（1.0～7.8）/10 000[2-3]。國際產(chǎn)科網(wǎng)絡調查系統(tǒng)（International Network of Obstetric Survey Systems，INOSS）對澳大利亞、比利時、荷蘭等9個高收入國家2004—2014年有關妊娠期子宮破裂的臨床特征進行調查分析，發(fā)現(xiàn)完全性子宮破裂發(fā)生率為3.3/10 000（864/2 625 017），有剖宮產(chǎn)史婦女發(fā)生率為22/10 000，無剖宮產(chǎn)史婦女發(fā)生率為0.6/10 000[3]。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）率越高的國家，子宮破裂發(fā)生率也越高，其中芬蘭最高，為7.8/10 000。Al-Zirqi等[4]也發(fā)現(xiàn)挪威近40余年由于瘢痕子宮再次妊娠婦女的增多，完全性子宮破裂發(fā)生率呈升高趨勢，TOLAC率的增高、催產(chǎn)素及前列腺素等引產(chǎn)藥物的應用增加了子宮破裂的發(fā)生率。我國劉喆等[5]多中心報道完全性子宮破裂發(fā)生率為3/10 000（84/283 614），與上述報道相近。但非洲烏干達報道妊娠期完全性子宮破裂發(fā)生率為76/10 000[6]，蘇丹為40/10 000[7]，遠高于歐洲及我國。子宮破裂發(fā)生率的不同與經(jīng)濟、醫(yī)療水平及醫(yī)療資源的可獲得性密切相關。同時由于完全性子宮破裂的發(fā)生率低，各研究樣本量不同也會影響統(tǒng)計結果。

全球剖宮產(chǎn)率的攀升已引起社會的高度關注，世界衛(wèi)生組織（WHO）近期調查顯示各國剖宮產(chǎn)率為8.8%～50%不等，非洲最低為8.8%，亞洲為27.3%，拉丁美洲為33.0%，中國剖宮產(chǎn)率以46.2%高居全球榜首[8]。由于高剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)瘢痕已成為剖宮產(chǎn)的最主要原因。為了限制剖宮產(chǎn)率，從上世紀末各國開始推行剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），并相繼發(fā)布了VBAC臨床實踐指南。但隨之而來子宮破裂的發(fā)生率有上升趨勢，而由剖宮產(chǎn)瘢痕所致的子宮破裂發(fā)生率為3.7/10 000，是非瘢痕子宮的7.7倍[8]。

2 子宮破裂的高危因素

影響子宮破裂的原因紛雜，隨著經(jīng)濟發(fā)展、妊娠期保健意識增加及醫(yī)療水平提高，子宮破裂的高危因素也在發(fā)生改變。不同國家、不同時期，子宮破裂的高危因素各不相同。高收入國家妊娠期子宮破裂最常見于剖宮產(chǎn)史婦女，而資源貧乏的國家則多常見于梗阻性難產(chǎn)、不當?shù)漠a(chǎn)科干預或操作、產(chǎn)檢不規(guī)律以及缺乏產(chǎn)科急診處置條件等。

瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，無論是剖宮產(chǎn)術還是子宮肌瘤剔除術、子宮內膜電切術或是人工流產(chǎn)術穿孔均可能導致子宮局部肌層連續(xù)性中斷，瘢痕愈合導致局部缺陷，抗壓能力下降，在妊娠期或分娩期壓力增加時發(fā)生破裂[4]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生子宮破裂的高危因素包括既往剖宮產(chǎn)的孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、2次分娩的時間間隔、子宮縫合方法、術后有無感染、產(chǎn)程干預等，有過2次剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風險高于僅有1次剖宮產(chǎn)史者，前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠的間隔時間小于16個月、應用縮宮素及前列腺素藥物等均可使子宮破裂風險顯著增加[4，9]。在歐洲大多數(shù)國家，如果沒有絕對剖宮產(chǎn)指征，前次剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女一般首先選擇TOLAC，TOLAC率為47%～72%[3]。挪威247例完全性子宮破裂患者中，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮者占66.8%，非瘢痕子宮占33.2%[4]。比利時90例子宮破裂患者中，73例（81.0%）為剖宮產(chǎn)瘢痕，TOLAC發(fā)生子宮破裂者57例[10]。由于TOLAC可能帶來嚴重母兒不良結局，TOLAC臨床實踐指南中指出對于有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠的分娩方式，應該由產(chǎn)科醫(yī)生與妊娠婦女共同商議后做出決定[11]。除了剖宮產(chǎn)瘢痕外，子宮體部肌瘤剔除、宮腔鏡縱隔電切、異位妊娠、人工流產(chǎn)術穿孔等可造成不同程度的子宮瘢痕，而由于后者對子宮損傷較小，容易被臨床醫(yī)生忽略，可能會發(fā)生更嚴重的不良結局。而且對于此類患者，由于產(chǎn)科醫(yī)生不能得到準確詳實的手術信息，所以很難在產(chǎn)前做出準確預測，因此對于所有有子宮手術史的患者，在妊娠期及分娩過程中均應警惕發(fā)生子宮破裂的可能。

非洲埃塞俄比亞2000—2012年孕產(chǎn)婦死亡的首要原因是產(chǎn)科梗阻引起的子宮破裂（36%），2012—2016年發(fā)生的112例子宮破裂中，108例（96.4%）是由梗阻及胎位不正導致的，可見在低收入國家，梗阻性難產(chǎn)仍然是造成子宮破裂的主要原因[12]。此外，子宮破裂尚與該地區(qū)缺乏妊娠期保健、多產(chǎn)、受教育及醫(yī)療資源不足有關[13]。大多數(shù)情況下子宮破裂并非單一因素造成的，催產(chǎn)素及前列腺素制劑的不規(guī)范應用，分娩過程中人為施加腹壓、產(chǎn)鉗的不規(guī)范使用及不適當助產(chǎn)等均可能增加子宮破裂的可能。

3 子宮破裂的臨床特征

子宮破裂的臨床表現(xiàn)主要為突然加劇的腹痛或腹痛節(jié)律改變、胎心率異常、陰道出血等，嚴重者甚至出現(xiàn)失血性休克、彌漫性血管內凝血（DIC）、周圍臟器損傷。有研究報道，胎心監(jiān)護異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%～75%[14]。SayedAhmed等[15]發(fā)現(xiàn)，90%的子宮破裂首要臨床表現(xiàn)是胎心率異常，強調需對所有子宮破裂的高危婦女臨產(chǎn)后進行連續(xù)性胎心率監(jiān)測，尤其是有剖宮產(chǎn)史者。我國單可記等[16]發(fā)現(xiàn)子宮破裂前胎心異常發(fā)生率為87.5%。但在我國近期多中心研究中，僅有23.6%的妊娠婦女出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常[5]。兩項研究結果的差異可能與就診醫(yī)療機構診治能力及胎心監(jiān)測方法及有關，前者子宮破裂多發(fā)生在縣級醫(yī)院，醫(yī)生對子宮破裂未能早期識別，出現(xiàn)診斷延后，且前者納入了所有的胎心異常，不僅限于胎兒電子監(jiān)護；后者的參與醫(yī)院為各省市級三級教學醫(yī)院，臨床醫(yī)師對子宮破裂重視度高，在胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常波形之前即因其他原因考慮子宮破裂而及時手術，而且僅統(tǒng)計胎兒電子監(jiān)護過程中出現(xiàn)的胎心異常。子宮破裂的另外一個主要臨床表現(xiàn)為腹痛，發(fā)生率為 65.8%～90.5%[5，17]，主要表現(xiàn)為腹痛突然加劇，腹痛節(jié)律消失，持續(xù)性腹痛，偶爾為腹部隱痛等。此外，腹部不適、惡心等上消化道癥狀，陰道出血、頭暈心慌等休克早期表現(xiàn)在子宮破裂患者中也較為常見。妊娠期及產(chǎn)前發(fā)生的子宮破裂，主要臨床表現(xiàn)為腹痛及胎心異常，但對于產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂，多表現(xiàn)為嚴重產(chǎn)后出血。目前，國內外尚無良好的方法預測子宮破裂的發(fā)生，很多學者雖然歷經(jīng)多種嘗試，但均未取得較好的臨床預測效果；加強高危妊娠婦女妊娠期管理，熟悉和重視子宮破裂的臨床癥狀，仍是目前減少子宮破裂發(fā)生及減輕不良預后的有效手段。

4 子宮破裂的母兒結局

妊娠子宮破裂對母兒都是災難性的，妊娠婦女及圍生兒可出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥，妊娠婦女可能出現(xiàn)嚴重產(chǎn)后出血、子宮切除、高重癥監(jiān)護病房（ICU）入住率甚至死亡；圍生兒可能出現(xiàn)死亡、缺血缺氧性腦病，遠期并發(fā)癥如腦癱、癲癇發(fā)作等。妊娠期子宮破裂的妊娠結局主要取決于子宮破裂孕周、起病緩急、子宮破裂程度及部位、臨床診治的及時性等，孕周小、發(fā)病急、破裂部位及大小、診治延遲是造成不良結局的主要原因。醫(yī)療救治能力的差異及醫(yī)療資源的可獲得性是影響妊娠結局，尤其是圍生兒結局的重要原因之一。WHO調查了29個國家有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠的母兒結局發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國家發(fā)生母兒不良結局的風險遠高于發(fā)達國家[8]。

4.1 孕產(chǎn)婦不良結局孕產(chǎn)婦死亡是子宮破裂最嚴重的不良結局，但由于子宮破裂臨床較為少見，因此很少有大樣本數(shù)據(jù)結論。INOSS多中心研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達國家子宮破裂導致的孕產(chǎn)婦死亡率為0.23%（2/864）[3]，我國多中心研究報道為 1.2%[5]，埃塞俄比亞為6.6%（16/242）[13]，低收入地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率高于高收入地區(qū)。非瘢痕子宮破裂死亡率為有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦的4.5倍[8]。挪威247例子宮破裂患者中有159例（64.4%）出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中107例（43.3%）出現(xiàn)嚴重產(chǎn)后出血，51例（20.6%）切除子宮，12例出現(xiàn)心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥，3例（1.2%）孕產(chǎn)婦死亡[18]。死亡的3例患者均發(fā)生在1967—1977年，且均為非瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦，由于梗阻性難產(chǎn)或胎位不正行內倒轉，產(chǎn)后出現(xiàn)嚴重出血或心跳驟停死亡。與瘢痕子宮相比，非瘢痕子宮破裂部位大部分位于子宮體部，因此產(chǎn)后出血更嚴重、休克率更高、血紅蛋白下降更顯著。2017年Markou等[19]報道2000—2015年法國共發(fā)生126例完全性子宮破裂，無孕產(chǎn)婦死亡，74例（58.7%）有母兒并發(fā)癥；非瘢痕子宮破裂發(fā)生率是瘢痕子宮的5.5倍，藥物引產(chǎn)使子宮破裂的發(fā)生風險增加3.69倍。可見在發(fā)達國家，雖然瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，但非瘢痕子宮破裂有更嚴重的不良妊娠結局。

嚴重產(chǎn)后出血是子宮破裂最常見的不良結局，由于子宮破裂所致的嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率為40%～83%[13，18]，明顯增加產(chǎn)科大量輸血率，也增加了其他如DIC、肝腎功能衰竭等繼發(fā)不良結局的發(fā)生率。嚴重產(chǎn)后出血在非瘢痕子宮中更為常見。我國多中心研究報道超過1 000 mL的輸血率為30.9%[5]。

子宮切除是子宮破裂的另一嚴重不良結局，由于子宮破裂導致的子宮切除率為5%～37.8%[18，20]。導致這一結局的原因除了與病情急重程度及診治醫(yī)院救治能力有關外，患者年齡、產(chǎn)次及產(chǎn)科臨床醫(yī)生對于患者保留生育功能的態(tài)度也明顯影響這一結果。近年來子宮切除率呈逐漸下降趨勢，可能與醫(yī)療技術的發(fā)展及醫(yī)患雙方對于保留生育功能觀念的變化有關。非瘢痕子宮破裂、子宮破裂延伸到宮頸、年齡＞35歲、產(chǎn)次＞3次、陰道分娩后發(fā)現(xiàn)子宮破裂與子宮切除密切相關[18]。

4.2 圍生兒不良結局對于圍生兒，子宮破裂導致的打擊近乎是致命的，如果沒有完善的醫(yī)療救治體系及快速反應的臨床團隊，圍生兒很難健康存活。Chauhan等[21]進行系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，由于國家、地區(qū)及研究時期的不同，子宮破裂導致的孕產(chǎn)婦死亡率、子宮切除率及嚴重出血等并發(fā)癥有顯著差異。但這種差異，在新生兒結局方面尤為明顯。發(fā)達國家報道圍生兒死亡率為 11.7%～26.2%[1，9-10]，INOSS 多中心調查顯示圍生兒死亡率為13.3%（116/874）[3]。我國多中心研究發(fā)現(xiàn)圍生兒死亡率為21.8%[5]。印度報道47例子宮破裂患者中，圍生兒存活僅7例[16]。埃塞俄比亞2012-2016年圍生兒死亡率高達97.3%（109/112）[13]?？梢娊?jīng)濟的發(fā)展影響了醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)療資源的可獲得性嚴重影響了圍生兒預后。

Al-Zirqi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，由于子宮破裂所致的圍生兒死亡率為26.2%，但死亡率呈逐漸下降趨勢，1967—1977年因子宮破裂所致的圍生兒死亡率最高為51.6%，約為2000—2008年的最低死亡率（15%）的6倍。除圍生兒死亡外，NICU入住率為23%，缺血缺氧性腦病發(fā)生率為6.1%。胎兒部分或完全進入腹腔使胎死宮內概率增加17.1倍；夜班時分娩的圍生兒死亡率是白天分娩的4.3倍；產(chǎn)次大于3次，突然出現(xiàn)宮縮消失、嚴重的產(chǎn)前出血明顯增加圍生兒死亡率。從臨床可疑子宮破裂至胎兒娩出時間在20 min內者，圍生兒死亡率為9.9%；若超過30 min圍生兒死亡率上升15.7倍，每增加1 min，新生兒死亡率增加10%，NICU入住率增加5%，提示急救資源的可獲得性及救治的及時性可嚴重影響胎兒結局。這與同期其他研究相似，如Holmgren等[23]研究發(fā)現(xiàn)從可疑子宮破裂距胎兒娩出時間在18 min內，新生兒臍血血氣通常正常或5 min Apgar評分＞7分，而超過30 min娩出的新生兒預后較差。因此，“5 min即刻剖宮產(chǎn)規(guī)則”也適用于TOLAC時發(fā)生的子宮破裂[11]。

5 結語與展望

子宮破裂是威脅母兒安全的產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率及嚴重程度在不同國家、地區(qū)、時期各不相同，低收入國家地區(qū)由于經(jīng)濟、醫(yī)療等資源匱乏更容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。大部分子宮破裂并非是由單一高危因素造成的，產(chǎn)前保健的匱乏、不適當?shù)漠a(chǎn)科干預及助產(chǎn)等均可能增加子宮破裂風險。因此，臨床醫(yī)生要早期識別子宮破裂的高危因素，加強高危孕產(chǎn)婦妊娠期及產(chǎn)程管理，對于有高危因素患者在妊娠期及產(chǎn)程中出現(xiàn)腹痛、胎心變化等異常情況要考慮到子宮破裂的可能。子宮破裂一旦發(fā)生，需立即手術終止妊娠以最大限度保證母嬰安全，同時也需要國家及社會同時支持醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，更好地改善母嬰健康。