陳智瑋 張寧潔 王勇軍

紅細(xì)胞輸注次數(shù)增加可導(dǎo)致同種抗體產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而多重抗體的產(chǎn)生常常造成抗體鑒定及配血困難。本院近期發(fā)現(xiàn)一名患者因多次輸血逐漸產(chǎn)生抗-Jkb抗體及抗-cE抗體，在規(guī)避相應(yīng)抗原進(jìn)行紅細(xì)胞配合輸注情況下，抗-Jkb抗體效價(jià)降低至檢測(cè)閾值之下，現(xiàn)將該病例報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 患者，女，50歲，有妊娠史，2016年因“發(fā)熱、乏力半年”入住本院血液內(nèi)科，后經(jīng)臨床診斷為急性髓系白血?。∕2a型），因疾病發(fā)展，患者重度貧血，需輸血治療，后多次入住本院并反復(fù)輸注去白懸浮紅細(xì)胞共25U，該患者每次入院及需要輸注紅細(xì)胞前均對(duì)其標(biāo)本進(jìn)行抗體篩查檢測(cè)?？贵w篩查結(jié)果由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并且因?yàn)榉磸?fù)輸血導(dǎo)致血清中的同種抗體由單一的抗-Jkb抗體變?yōu)榭?Jkb抗體、抗-cE抗體多重抗體，值得關(guān)注的是2018年5月的入院檢測(cè)，紅細(xì)胞抗體鑒定時(shí)僅檢測(cè)出抗-cE抗體，與Jkb抗原陽(yáng)性獻(xiàn)血者上機(jī)配血相合。該患者在我院住院期間多次輸血均未發(fā)生輸血不良反應(yīng)且輸血效果理想。

2 儀器與試劑 抗-Jka、抗-Jkb試劑（法國(guó)DIAGAST，lot：453000）；血型檢測(cè)卡、抗人球蛋白卡、微柱凝膠卡離心機(jī)及Erytra全自動(dòng)血型儀均由西班牙Grifols公司生產(chǎn)；酸放散試劑盒、木瓜蛋白酶及不規(guī)則抗體篩查細(xì)胞均由長(zhǎng)春博德生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；血清學(xué)離心機(jī)（日本KUBOTA）；譜細(xì)胞（荷蘭Sanquin公司，批號(hào)：8000242934、8000247238；江蘇中濟(jì)萬(wàn)泰生物醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：20180122）；抗人球蛋白試劑（上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：20175001）；卡式恒溫孵育器（美國(guó)DiaMed公司）。所有試劑儀器參照說(shuō)明書使用，實(shí)驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格按照輸血科質(zhì)量管理體系SOP文件操作。

3 方法

3.1 血型鑒定：ABO、Rh血型鑒定采用微柱凝膠卡法，Kidd血型采用單克隆抗-Jka、抗-Jkb血清鑒定，并用抗篩細(xì)胞驗(yàn)證試劑有效性。

3.2 抗體篩查及鑒定：采用鹽水法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法檢測(cè)患者血清中的不規(guī)則抗體，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作，上樣濃度及量嚴(yán)格按照凝膠卡說(shuō)明書執(zhí)行。

3.3 抗體效價(jià)檢測(cè)：對(duì)患者血清進(jìn)行倍比稀釋后選擇CCDee，Jk（a-b+）O型紅細(xì)胞，采用抗人球蛋白方法檢測(cè)抗-Jkb效價(jià)。

3.4 吸收放散實(shí)驗(yàn)及酶法：均按照《輸血技術(shù)操作規(guī)程》中步驟進(jìn)行。

結(jié) 果

1 血型鑒定 O型，CCDee，Jk（a+b-）。

2 抗體篩查 用抗球蛋白試劑卡、不規(guī)則抗體篩查紅細(xì)胞對(duì)患者每次入院輸血前血清中紅細(xì)胞抗體進(jìn)行篩查。該患者從2016年第一次入院檢查紅細(xì)胞抗體一直為陰性，直至2017年11月發(fā)現(xiàn)該患者抗篩由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。

3 抗體鑒定 該患者抗篩呈陽(yáng)性后多次采用經(jīng)典抗人球蛋白試管法配合譜細(xì)胞鑒定血清中的同種抗體，第一次2017年11月使用16系進(jìn)口譜細(xì)胞（批號(hào)：8000242934）反應(yīng)格局如表1，鑒定結(jié)果為抗-Jkb，凝集強(qiáng)度符合劑量效應(yīng)，且鹽水介質(zhì)中凝集，2-Me處理后凝集強(qiáng)度未減弱，可能為高效價(jià)IgG抗體；第二次2018年4月使用11系國(guó)產(chǎn)譜細(xì)胞（批號(hào)：20180122）反應(yīng)格局如表2，結(jié)合吸收放散實(shí)驗(yàn)鑒定結(jié)果為抗-cE合并抗-Jkb；第三次2018年5月使用16系進(jìn)口譜細(xì)胞（批號(hào)：8000247238）反應(yīng)格局如表3，鑒定結(jié)果僅檢測(cè)到抗-cE。

4 吸收放散試驗(yàn) 在該患者2018年4月做抗體鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在多種抗體，故做吸收放散試驗(yàn)確認(rèn)。使用ccDEE，Jk（a+b-）獻(xiàn)血者紅細(xì)胞對(duì)患者血清進(jìn)行吸收試驗(yàn)，用吸收后的血清做抗體鑒定確定存在抗-Jkb抗體；將吸收后的紅細(xì)胞洗滌至最后一次洗滌液抗篩為陰性，再做酸放散處理，對(duì)放散液做抗體鑒定確定存在Rh系統(tǒng)的抗-cE聯(lián)合抗體。

5 酶試驗(yàn) 在該患者初次檢出抗-Jkb抗體后規(guī)避相應(yīng)抗原輸血，一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)該患者血清中無(wú)法使用常規(guī)抗球蛋白法檢測(cè)到抗-Jkb抗體，遂使用酶處理增強(qiáng)抗原抗體結(jié)合率，并檢測(cè)出弱抗-Jkb抗體，監(jiān)測(cè)其效價(jià)表現(xiàn)出持續(xù)減弱趨勢(shì)。

6 抗體效價(jià) 使用抗球蛋白法和酶法檢測(cè)不同時(shí)間該患者血清中抗-Jkb抗體效價(jià)變化，結(jié)果如表4，發(fā)現(xiàn)該抗體不經(jīng)抗原刺激的情況下在血清中效價(jià)會(huì)迅速降低，并在抗球蛋白介質(zhì)中無(wú)法檢出，用酶處理譜細(xì)胞后可以增強(qiáng)反應(yīng)強(qiáng)度。

7 交叉配血 在初次發(fā)現(xiàn)同種抗體后，該患者輸血均規(guī)避了相應(yīng)抗原，并用鹽水法、凝聚胺法和抗球蛋白法等多種方法進(jìn)行配血相容輸注，多次輸血均未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)以及溶血反應(yīng)，如表5所示，排除骨髓抑制等疾病因素后認(rèn)為輸注有效，對(duì)疾病發(fā)展時(shí)缺氧癥狀改善效果好。

討 論

Kidd血型系統(tǒng)抗體以IgG類免疫性抗體為主，多由輸血或妊娠產(chǎn)生，在臨床上常誘發(fā)遲發(fā)性溶血反應(yīng)，其長(zhǎng)期不受抗原免疫刺激，抗體效價(jià)會(huì)迅速降低甚至消失[1]，且經(jīng)常與其他血型系統(tǒng)抗體共存，因此極易被實(shí)驗(yàn)室漏檢。如交叉配血時(shí)未規(guī)避相應(yīng)抗原，會(huì)迅速引發(fā)回憶反應(yīng)，抗體效價(jià)劇增，最終引起嚴(yán)重溶血反應(yīng)。Rh血型系統(tǒng)抗原性僅次于ABO血型系統(tǒng)，同種抗體的檢出率也最高[2，3]，由于僅常規(guī)選擇D抗原相同紅細(xì)胞進(jìn)行配血，抗-E抗體成為目前臨床上最常檢出的同種抗體，本院抗-E抗體檢出率約為32.06%，臨床上抗-cE 抗體常常作為復(fù)合抗體出現(xiàn)[4]，本院檢出率為7.63%。在血清學(xué)實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用凝聚胺法對(duì)Rh系統(tǒng)抗體進(jìn)行篩查靈敏度比抗球蛋白法高100倍[5]，在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)過(guò)的抗體減弱時(shí)應(yīng)及時(shí)更換更靈敏的方法加以驗(yàn)證。在本病例中，患者經(jīng)血清學(xué)方法初次檢出抗-Jkb抗體時(shí)凝集反應(yīng)強(qiáng)，抗體效價(jià)較高，在鹽水介質(zhì)中可觀察到凝集，新采集標(biāo)本偶爾可見(jiàn)陽(yáng)性凝血反應(yīng)[6]，而當(dāng)時(shí)患者在我院上一次輸血記錄可追溯到一年以前，因此該患者可能在外院輸注Jkb抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞并初次免疫刺激產(chǎn)生高效價(jià)抗-Jkb抗體，在反復(fù)輸注紅細(xì)胞后再次產(chǎn)生Rh系統(tǒng)抗-cE聯(lián)合抗體。在規(guī)避相應(yīng)抗原輸血一個(gè)月后再次復(fù)查其血清中的同種抗體，發(fā)現(xiàn)當(dāng)初的高效價(jià)抗-Jkb抗體消失，為防止回憶反應(yīng)使抗體再次出現(xiàn)引起溶血反應(yīng)，以后的每次輸注紅細(xì)胞時(shí)均應(yīng)選擇Jkb抗原陰性紅細(xì)胞進(jìn)行配血，抗體鑒定結(jié)果應(yīng)該體現(xiàn)于血型報(bào)告單上，患者本人應(yīng)該知曉其重要意義，以提高輸血安全性，保障患者生命健康。

表1 患者2017年11月血清與譜細(xì)胞反應(yīng)格局

表2 患者2018年4月血清與譜細(xì)胞反應(yīng)格局

從本病例中可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院輸血科來(lái)說(shuō)，對(duì)有輸血史，尤其是近期有紅細(xì)胞輸注患者的交叉配血標(biāo)本進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查檢測(cè)十分重要。目前常用的微柱凝膠法、抗人球蛋白法能夠增加對(duì)同種抗體檢測(cè)的靈敏度，但并不能對(duì)所有種類的紅細(xì)胞抗體均保持相同靈敏度，如Kidd系統(tǒng)抗體在未被抗原刺激的情況下在常用的抗人球蛋白微柱凝膠卡、凝聚胺[7，8]中檢出率都不盡人意，需要選擇更合適的方法，如酶處理[9]等有報(bào)道可以加強(qiáng)抗-Jkb抗體與相應(yīng)抗原反應(yīng)強(qiáng)度的方法。

長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者產(chǎn)生同種抗體的概率遠(yuǎn)高于單次輸血[10]。因此，對(duì)于長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血需要進(jìn)行多次輸血治療的患者，建議盡量選擇Rh抗原表型一致的紅細(xì)胞制品進(jìn)行配型輸注，且應(yīng)及時(shí)采集新近血液進(jìn)行抗體篩查復(fù)核，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)生的抗體。低效價(jià)抗體漏檢是臨床上輸血無(wú)效的原因之一[11]，對(duì)于有輸血史或妊娠史的患者應(yīng)更加重視同種抗體的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)同種抗體應(yīng)被作為重要臨床資料及時(shí)記錄在輸血科（血庫(kù)）系統(tǒng)中，以便作為日后輸血前相容性實(shí)驗(yàn)的參考。

表3 患者2018年5月血清與譜細(xì)胞反應(yīng)格局

表4 患者抗-Jkb抗體效價(jià)變化

表5 患者同種抗體變化及輸血治療情況