王瑞含 范金波 周國均 褚笑眉 韓小瑋 劉久波

妊娠伴前置胎盤、胎盤植入、多胎以及既往剖宮產史等的產婦進行剖宮產手術時大出血風險極高，可能危及產婦生命，術中需要大量輸血搶救并維持產婦生命體征；但異體輸血存在同種免疫，傳播輸血相關疾病等風險[1]。近年來術中回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）逐漸在剖宮產手術中得到應用，很多學者對其應用的安全性進行了探討研究[2-6]，但目前臨床效果及安全性尚無定論。本文通過回顧對比自體輸血組與異體輸血組手術前后肝功能指標及血漿蛋白的變化，分析術中自體血回輸量與失血量、術后肝功能指標、血漿蛋白間的相關性，對其進行安全性評價?，F(xiàn)報道如下：

資料與方法

1 一般資料 選取2017年2月～2018年10月在某三甲醫(yī)院產科行剖宮產手術的高危產婦100例，根據產婦是否進行術中回收式自體輸血分為兩組：自體輸血組產婦采用術中回收式自體輸血（50例），異體輸血組產婦采用同種異體輸血（50例）。納入標準：年齡24～44歲，妊娠≥37周，妊娠伴胎盤植入、前置胎盤、妊娠高血壓，存在既往剖宮產史等高危產婦。排除標準：合并有凝血障礙、血液系統(tǒng)疾病、感染及肝功能異常產婦。所有產婦均經B超確診。本研究已通過本院倫理委員會審批，自體輸血組所有納入產婦均簽署自體輸血知情同意書。

2 方法 自體輸血組產婦使用國產全自動血液回收機（BW-8200B，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）及配套一次性抗凝吸引雙管（KY225，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）、一次性貯血濾血器（FCR-3000F，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司）。按照儀器操作手冊安裝耗材，管路預沖抗凝劑200 mL[肝素鈉5支（12 500 U/支，H12020505，天津生物化學制藥有限公司），加入1 000 mL生理鹽水配成]，負壓吸引力：150～200 mmHg，手術開始由手術醫(yī)生使用第一套自體血吸引雙管吸引回收術中出血；破膜后單純羊水用第二套負壓吸引器吸引并丟棄；術野殘余羊水量較少時，使用第一套自體血吸引雙管繼續(xù)吸引回收術中出血；回收過程抗凝劑與血液量之比為1：5；回收血量大于600 mL時，用2 000 mL生理鹽水通過一次性血液回收離心杯（KY225，225 mL，北京萬東康源科技開發(fā)有限公司）進行離心、洗滌，所得血液用400 mL一次性白細胞過濾輸血器材（FTS-RC302，南京雙威生物醫(yī)學科技有限公司）過濾后進行回輸。

3 輸血標準 自體輸血組：回收血量大于600 mL、Hb＜70～80 g/L或預計有進一步出血時，啟動術中自體血回輸過程；自體血回輸后存在進一步出血且回輸血容量不足以維持Hb＞80 g/L或產婦生命體征不穩(wěn)定時，臨床醫(yī)生根據術中出血確定輸注異體血。異體輸血組：術中出血量超過1 000 mL、Hb＜70～80 g/L或產婦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、預計有進一步出血時，臨床醫(yī)生根據術中出血確定輸注異體血。

4 觀察指標

4.1 臨床指標：包括臨床一般資料（年齡、住院時間、新生兒評分、妊娠伴胎盤植入、前置胎盤、妊娠高血壓、既往剖宮產史）、術中失血量、異體血輸注量、自體血輸注量、不良反應（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮疹，蕁麻疹，瘙癢癥，呼吸短促等）。

4.2 實驗室指標：分別收集兩組產婦術前48h內和術后24h內肝功能指標、血漿蛋白等實驗室指標。肝功能指標包括丙氨酸轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），血漿蛋白指標包括總蛋白（Total protein，TP）、白蛋白（Albumin，Alb）、球蛋白（Globul in，Glo），在全自動生化分析儀（AU5431，Beckman Coulter）上嚴格按照標準操作程序測定。

5 統(tǒng)計學處理 應用spss23.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（ ±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。應用prism7.0軟件進行Pearson相關性分析及線性回歸作圖，P＜0.05表示存在顯著相關。

結 果

1 兩組產婦臨床一般資料比較 兩組產婦年齡、孕齡、術前診斷等臨床一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。自體輸血組異體血用量比異體輸血組少（P＜0.05）；兩組間平均住院時間及平均1分鐘新生兒評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

2 兩組肝功能指標比較 術前兩組產婦ALP、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；術后自體輸血組與異體輸血組ALP水平較術前均明顯降低（P＜0.001），ALT、AST變化不明顯（P均＞0.05）；兩組間術前、后ATP、ALT、AST的變化情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

3 兩組血漿蛋白比較 術前兩組產婦TP、Alb、Glo比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后自體輸血組與異體輸血組TP、Alb、Glo水平較術前均明顯降低（P＜0.001）；兩組間術后TP、Alb、Glo比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

4 Pearson相關性分析與線性回歸 自體輸血組產婦術中失血量與自體血回收量呈顯著正相關（P＜0.001），自體血回輸量=0.3756×失血量+93.09；自體血回輸量與術后ALP、TP、Glo水平呈現(xiàn)顯著負相關（P＜0.05），而與ALT、AST、Alb水平無明顯相關關系（P＞0.05）。見圖1。

表1 兩組產婦臨床資料比較

表2 兩組產婦術前后肝功指標的比較（ ±s）

表3 兩組產婦術前后血漿蛋白的比較（ ±s）

討 論

本研究分析了某三甲醫(yī)院剖宮產產婦共100例，研究結果顯示自體輸血組產婦與異體輸血組相比，一般臨床資料及術中出血量均無顯著差異（P均＞0.05），而異體紅細胞用量卻低于異體輸血組（P＜0.01），這說明IOCS可減少剖宮產大出血產婦對同種異體血的需求量，從而節(jié)約異體血使用，有效解決現(xiàn)階段供血緊張問題[6，7]。研究中自體輸血組與異體輸血組平均住院時間無顯著差異（P＞0.05），說明IOCS對產婦預后并未產生影響。

堿性磷酸酶（ALP或AKP）是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織經肝臟向膽外排出的一種酶，在應激和炎癥情況下增高。本研究發(fā)現(xiàn)兩組產婦術后ALP水平均降低（P均＜0.05）。說明ALP作為一種小分子物質，術中隨失血量流失。而且兩組間術后ALP水平無顯著差異，說明在常規(guī)使用白細胞濾器的情況下，ALP隨失血量增加而降低，但術中回輸血量的增加并未引起產婦術后ALP增高，IOCS不會引起產婦發(fā)生感染或免疫反應。谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）均可評估產婦的肝臟功能是否受損，本研究中兩組產婦術后ALT和AST水平比較均無明顯差異（P均＞0.05），說明回輸血液質量未發(fā)生改變，對產婦肝功能影響較小。IOCS作為一種血液保護策略，在剖宮產手術中的應用安全性高[8]。

本研究資料顯示兩組產婦血漿總蛋白和白蛋白水平在術后均有顯著降低（P均＜0.05），且兩組間變化程度相同，與唐榮瑜[2]、桑本玲[3]研究結論一致。其機理可能是Alb和fHb的分子量分別為66000D和67000D，在離心過程中應保持在同一層并一起排出，因此這兩者的清除率相似[9]。據此研究結果可推測自體輸血組產婦回收血中的Alb在離心過程中被去除，與之清除率相似的fHb也被去除。

既往研究曾認為在胎血與母血不相容的情況下，胎兒紅細胞的回輸會使母體發(fā)生同種免疫情況增加[4]，但目前有研究表明胎兒紅細胞的影響對母體并無臨床意義[5]。正常生理狀態(tài)下，免疫系統(tǒng)遇到外來的入侵物時會根據入侵物的不同產生不同數(shù)量的球蛋白，故球蛋白水平可反映機體免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)兩組產婦球蛋白水平在術后均顯著降低（P均＜0.05），但兩組間相比無明顯差異。此結果表明自體輸血組未發(fā)生同種免疫反應，回輸?shù)淖泽w血不會引起產婦產生同種免疫反應。

本研究進行相關性分析發(fā)現(xiàn)自體血回輸量與術后ALP、TP、Glo水平呈現(xiàn)顯著負相關（P均＜0.05）。由于自體血回輸?shù)幕剌斚礈爝^程中只是對回收血中的紅細胞進行洗滌、過濾及回輸，回收血中的ALP、TP、Glo因分子量小于紅細胞而被排出，隨著失血量增加，有效回輸量增加，產婦體內ALP、TP、Glo有所降低，說明回收血的洗滌過濾過程，完全可以有效地去除回收血中的致敏物質，針對紅細胞成分進行有效回輸。張海燕[10]研究同樣發(fā)現(xiàn)，術中自體血回輸后的產婦，免疫球蛋白和T淋巴細胞逐漸趨于或已經達到正常值水平，自體輸血可以改善人體免疫功能。

本研究從回收式自體輸血對剖宮產婦術后短期內肝功能及免疫功能方面進行研究分析，證明IOCS在剖宮產手術中應用安全性高，可有效節(jié)約血液資源；并且操作簡單、回輸血質量高[11]，適宜在臨床開展應用。但研究觀察時間較短并缺乏長期隨訪，今后可在此基礎增加隨訪，進而研究IOCS對剖宮產婦的遠期影響。