李君 曹立瀛 侯金友 王翠民 張慧 鄒紅蕊 孫超 張怡

紅細胞輸注是貧血患者的一種輔助性治療手段，主要目的是為了提高患者血液中的血紅蛋白（Hb）含量，從而改善機體缺氧狀態(tài)[1]，尤其是造血系統(tǒng)疾病、腎臟疾病及腫瘤相關(guān)性貧血等疾病的患者均存在不同程度的貧血，輸血更是不可替代的治療手段之一。但是17.7%～21.7%[2，3]的患者輸血后存在輸注無效的現(xiàn)象，不僅影響治療效果、延長住院時間，還會浪費血液資源、增加患者治療費用。已有關(guān)于血小板輸血療效預(yù)測模型在血液腫瘤患者臨床用血管理中應(yīng)用的相關(guān)報道[4]，但對紅細胞輸血效果的評估還停留在輸血后的評價階段，尚不能提前預(yù)測紅細胞的輸注療效。因此，紅細胞輸注療效預(yù)測模型的研究對臨床精準輸血治療意義重大。本研究擬利用多因素Logistic回歸分析篩選影響非手術(shù)患者紅細胞輸注效果的獨立危險因素，建立紅細胞輸注療效預(yù)測模型，繪制受試者工作曲線評估模型的預(yù)測效果，為臨床輸血前預(yù)測紅細胞輸注療效及提前采取措施提高輸血效果提供依據(jù)，最終達到精準輸血的目的。

材料與方法

1 病例來源 排除存在失血、血液稀釋、溶血性輸血反應(yīng)、免疫性抗體破壞紅細胞等原因?qū)е碌妮斪o效患者和臨床診斷尚不明確者，共納入2017年4月～2018年5月本院非手術(shù)患者（造血系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、腫瘤患者）輸血病例939例和本市某三甲醫(yī)院血液科輸血病例100例，共1 039例，其中男性580例，女性459例，輸血3 232次，共3 375袋；選用2018年6月～12月266例非手術(shù)患者（血液、腎內(nèi)、腫瘤科）病例作為實際應(yīng)用效果驗證病例，其中男性153例，女性113例，輸血930次，951袋。所有病例輸血前均進行ABO正反定型、抗體篩選試驗，均采用凝聚胺法和微柱凝膠法交叉配血相合的ABO、RhD同型去白懸浮紅細胞輸血。

2 方法

2.1 資料收集：按照預(yù)先設(shè)計的輸血病例調(diào)查表（包括：一般人口學(xué)資料、疾病診斷、輸血史、輸血前血紅蛋白值、血液制品貯存時間等資料）調(diào)查病例，并錄入微機備用。

2.2 紅細胞輸注效果的判定：按輸血協(xié)作組提出的實行標準[5]。

（公式中“輸入量”為以全血量為標準，各種紅細胞制劑折算為對應(yīng)全血量；“患者體重”兒童按0.09L/kg計；“90%”為檢驗誤差。）

2.3 研究分組：輸血后Hb升高值未達到預(yù)期值的80%為無效組，Hb升高值達到或超過了預(yù)期值的80%為有效組。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以是否輸注有效為因變量，以性別、年齡、妊娠次數(shù)、本次住院輸血袋數(shù)、血制品平均貯存時間、輸血前平均Hb值、既往RBC輸注袋數(shù)、臨床診斷為自變量進行多因素Logistic回歸分析，篩選影響紅細胞輸注效果的危險因素，關(guān)聯(lián)強度通過比值比（Odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。P＜0.05（雙側(cè)）表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。利用回歸系數(shù)及常數(shù)項建立紅細胞輸注療效預(yù)測模型1，參考OR值建立評分預(yù)測模型2。應(yīng)用Medcalc15.8統(tǒng)計軟件繪制受試者工作曲線，參考曲線下面積（AUC）評估模型1、2的預(yù)測效果。利用266例臨床病例驗證模型實際應(yīng)用效果，計算靈敏度、特異度、準確度。

結(jié) 果

1 紅細胞輸注無效發(fā)生情況 1 039例病例紅細胞輸注無效率為25.0%（260/1 039）；血液科無效率最高為28.8%（227/787），其次為腎內(nèi)科，為14.5%（30/207），腫瘤科最低，為6.7%（3/45）（χ2=26.439，P＜0.05）；有效組和無效組間多個變量存在差異，結(jié)果見表1。

2 非手術(shù)患者紅細胞輸注效果預(yù)測模型 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：本次住院輸血袋數(shù)（OR=2.244，95%CI 1.897～2.655）、輸血前平均Hb值＜40（OR=4.541，95%CI 1.703～12.107）、輸血前平均Hb值40～50（OR=2.237，95%CI 1.055～4.742）、輸血前平均Hb值50～60（OR=2.918，95%CI 1.617～5.266）、既往RBC輸注袋數(shù)≥20袋（OR=3.156，95%CI 1.620～6.151）、MDS、MM（OR=5.992，95%CI 1.518～23.642），白血病、淋巴瘤（OR=18.842，95%CI 4.527～78.427），血小板減少癥、MF（OR=7.780，95%CI 1.450～41.733）、腎衰、尿毒癥（OR=8.124，95%CI 1.925～34.275）與無效輸血正相關(guān)。

表1 1 039例研究對象基本情況及紅細胞輸注無效發(fā)生情況

表2 影響紅細胞輸注效果的多因素logistic回歸分析

3 受試者工作特征曲線評估預(yù)測模型 預(yù)測模型1、2的ROC曲線見圖1、2，AUC（曲線下面積）、截點、對應(yīng)的敏感度和特異度分別為：0.855、-3.189、80.38%、75.99%和0.814、15.52、74.23%、77.79%。預(yù)測模型1的AUC高于預(yù)測模型2，AUC之差為0.040 5，說明預(yù)測模型1的預(yù)測效果優(yōu)于預(yù)測模型2，見圖3。模型1、2聯(lián)合檢測平行試驗靈敏度為94.94%，序列試驗特異度94.67%。

4 紅細胞輸注效果預(yù)測模型的臨床實際應(yīng)用效果評價實際應(yīng)用結(jié)果提示：模型1、2用于預(yù)測紅細胞輸注效果均有較好效果，可為輸血前預(yù)測紅細胞輸注效果提供可靠的依據(jù)（見表3）。

表3 預(yù)測模型1預(yù)測效果與實際情況比較

討 論

輸血作為一種重要的治療手段已被廣泛應(yīng)用于臨床各科室，其中紅細胞的用量達到了44.9%[6]，有關(guān)紅細胞輸注效果的問題已逐漸成為臨床關(guān)注的重點。本研究顯示非手術(shù)患者紅細胞輸注無效率為25.0%，高于文獻中報道的17.7%～21.7%[2，3]，其中血液科無效率相較其他科室較高為28.8%，這點與相關(guān)文獻報道一致[7]。單因素結(jié)果顯示既往紅細胞輸注量越多紅細胞輸注無效率越高，原因可能與反復(fù)多次輸血導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)活化有關(guān)[8]。不同疾病間輸注無效率存在顯著差異，與文獻[7]報道的疾病種類是影響輸血效果的因素相符。此外，有效組與無效組間年齡、輸血前平均Hb含量、住院輸血袋數(shù)等多個臨床變量存在統(tǒng)計學(xué)差異，需要引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示多種臨床因素影響非手術(shù)患者紅細胞無效輸血的發(fā)生。其中本次住院輸血袋數(shù)是影響紅細胞輸血效果的重要因素之一，住院輸血袋數(shù)每增加1袋，發(fā)生輸血無效的風(fēng)險增加2.24倍，該結(jié)果應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。輸血前平均Hb值越低發(fā)生輸血無效的風(fēng)險越高，當輸血前平均Hb值為50～60發(fā)生無效輸血的風(fēng)險是Hb值大于70的2.92倍，而且隨著輸血前平均Hb值的降低該風(fēng)險隨之增加，當輸血前平均Hb值小于40發(fā)生無效輸血的風(fēng)險是Hb值大于70的4.54倍。相關(guān)研究證實既往輸血史是影響紅細胞輸注效果的獨立危險因素，其OR值為2.41[9]。本研究將既往輸血量分層后結(jié)果提示，既往輸血≥20袋發(fā)生無效輸血的風(fēng)險是無輸血史的3.16倍。而且不同臨床診斷影響無效輸血發(fā)生的風(fēng)險程度不同，該結(jié)果與相關(guān)文獻結(jié)果基本相符[10、11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)紅細胞儲存損傷主要表現(xiàn)為三磷酸腺苷和2、3-二磷酸甘油消耗，紅細胞脆性增加和血流速度降低等一系列變化[12]，而且輸注的紅細胞儲存時間越長，輸血導(dǎo)致的不良結(jié)局會隨之增加[13]。劉金菊等[14]的研究結(jié)果也顯示紅細胞制品的貯存時間長影響紅細胞的輸注效果。盡管如此，本研究中血制品貯存時間未顯示是影響紅細胞輸注無效的獨立危險因素。

目前國內(nèi)認可的評估紅細胞輸注效果的主要標識是Hb升高，對于血容量正常的成年貧血患者輸注400 mL全血或由其制備的紅細胞大約可提高Hb10 g/L或Hct 0.03[15]，達不到此標準為效果不佳或無效輸注。Hb升高預(yù)期值達不到輸血協(xié)作組提出的紅細胞輸注效果判定標準[5]為輸注無效。但以上兩種方法均是用于輸血后輸血效果的評估，不能用于輸血前紅細胞輸血效果的預(yù)測參考值。因此，本研究建立非手術(shù)患者紅細胞輸注療效預(yù)測模型并繪制受試者工作曲線的曲線下面積（AUC），評估模型1、2的預(yù)測效果。受試者工作特征曲線簡稱ROC曲線，與傳統(tǒng)的評價方法不同，ROC曲線不僅能夠?qū)ν患膊〉母鱾€不同的診斷方法進行比較，還能對聯(lián)合檢測進行評價，是一種方便、準確的方法。本研究中模型1和2的AUC（曲線下面積）、截點、對應(yīng)的敏感度和特異度分別為：0.855、-3.189、80.38%、75.99%和0.814、15.52、74.23%、77.79%。AUC在0.7～0.9時提示結(jié)果有一定準確性，說明模型1和2對預(yù)測紅細胞輸注療效均有一定的準確性，而且兩模型相較，預(yù)測模型1的AUC 高于預(yù)測模型2，AUC之差為0.040 5，說明預(yù)測模型1的預(yù)測效果優(yōu)于預(yù)測模型2。模型1、2平行試驗將預(yù)測模型的靈敏度提升至94.94%，作為預(yù)測紅細胞輸注效果的初篩模型，可有效減少漏診。模型1、2序列試驗將預(yù)測模型的特異度提升至94.67%，作為預(yù)測紅細胞輸注效果的確診模型，有較高的準確度。實際應(yīng)用結(jié)果顯示，預(yù)測模型1、2的靈敏度、特異度、準確度分別為93.75%、88.71%、90.23%和91.25%、84.41%、86.47%，說明模型1、2實際應(yīng)用效果較好，具有良好的預(yù)測能力，可為臨床精準輸血提供可靠的依據(jù)。