羅健興，王晶，舒冰，李晨光，屠立平，馬旭翔，李金龍，施杞,6，許家佗，王擁軍

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海200032；3.教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（筋骨理論與治法），上海200032；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)交叉科學(xué)研究院，上海201203；5.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海201203，6.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203

舌診是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容，觀察舌質(zhì)和舌苔性狀可推斷體內(nèi)臟腑虛實(shí)、津液盈虧、疾病性質(zhì)、病位深淺、病邪進(jìn)退或氣血盛衰等，而舌診由于其簡(jiǎn)便易行、易于推廣等特點(diǎn)，成為中醫(yī)臨床診斷重要的依據(jù)之一。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥人群有較明顯的中醫(yī)臨床共性，病機(jī)以“虛”與“瘀”為主，中醫(yī)證型與傳統(tǒng)舌象表現(xiàn)類型集中，故在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的過程中，舌診客觀化研究或可起到越來(lái)越大的指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年9月—2017年4月，納入上海市龍華街道和陸家嘴街道常住老年人群。納入標(biāo)準(zhǔn)（以下皆符合）：（1）≥5年的城鄉(xiāng)常住人口；（2）年齡≥60 歲；（3）性別不限，女性已絕經(jīng)；（4）近3 個(gè)月內(nèi)未有急性病或慢性病急性發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)（以下符合任一）：（1）精神疾病，不能配合檢查者；（2）影響骨代謝的內(nèi)分泌疾??；（3）風(fēng)濕免疫性疾?。唬?）嚴(yán)重消化道及腎臟疾?。唬?）長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素；（6）脊柱及髖部有金屬植入物者。完成舌象分析567例，男性183 例、女性384 例，年齡60～80 歲，平均（67.6±5.2）歲。研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（2016LCSY065）。

1.2 數(shù)字化舌象采集 采用TDA-1 型數(shù)字舌象儀采集舌象參數(shù)。參數(shù)設(shè)置[1]：M 模式；快門速度1/125 s；光圈F6.3；ISO 感光度200；圖像品質(zhì)（JPEG 精細(xì)）；圖像尺寸（L 5 568×3 712 dpi，20.6 M）；中央重點(diǎn)測(cè)光；白平衡（自動(dòng)）。采集方法：受試者坐位，面對(duì)自然光線，D65 光源照明，確保舌面光線明亮。伸舌時(shí)盡量張口，舌體放松，舌面平展，舌尖自然下垂，無(wú)霧氣、無(wú)漏光、無(wú)過度曝光或曝光不足，舌面完整，平整不緊張。如需重復(fù)觀測(cè)，令受試者休息3～5 min，重復(fù)伸舌1 次。

1.3 舌象參數(shù) 通過中醫(yī)舌診分析系統(tǒng)V2.0 軟件獲取舌象參數(shù)值，包括舌質(zhì)和舌苔參數(shù)。（1）舌質(zhì)參數(shù)：顏色參數(shù)zhiR、zhiG、zhiClrB、zhiClrR、zhiClrG、zhiClrH、zhiClrI、zhiClrS、zhiClrL、zhiClrLa、zhiClrLb、zhiClrY、zhiClrCr、zhiClrCb，質(zhì)地參數(shù) zhiCon、zhiASM、zhiENT、zhiMEAN；（2）舌苔參數(shù)：顏色參數(shù)taiR、taiG、taiClrR、taiClrG、taiClrB、taiClrH、taiClrI、taiClrS、taiClrL、taiClrLa、taiClrLb、taiClrY、taiClrCr、taiClrCb，質(zhì)地參數(shù)taiCon、taiASM、taiENT、taiMEAN，厚薄參數(shù)perAll、perPart。ClrR：紅色值，ClrG：綠色值，ClrB：藍(lán)色值；R：R 占R+G+B 的比例，G：G 占R+G+B 的比例，B：B 占R+G+B 的比例；H：色調(diào)；I：亮度；S：色飽和度；L：明度；a：紅色-綠色軸，b：黃色-藍(lán)色軸，Y：明亮度，Cr：紅色信號(hào)與亮度值之間的差異，Cb：藍(lán)色信號(hào)與亮度值之間的差異；CON：對(duì)比度；ASM：角度方向二階矩；ENT：熵值；MEAN：平均值。

1.4 骨密度測(cè)定 采用雙能X 線骨密度儀（Hologic Discovery CI,Bedford,MA,USA）檢測(cè)腰椎和左髖部骨密度（bone mineral density,BMD）及T 值，取測(cè)量部位中的最低值進(jìn)行診斷。T 值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬骨量正常；降低l～2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少；降低≥2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松癥[2]。

1.5 中醫(yī)體質(zhì)判定 采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（ZZYXH/T157-2009）《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用2 檢驗(yàn)，3組間比較采用R×2 表卡方檢驗(yàn)，組間有差異者兩兩組間比較采用四格表資料卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用單因素方差分析，組間有差異者兩兩組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，組間有差異者再采用Nemenyi 法檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 骨質(zhì)疏松組與骨量減少組男性構(gòu)成比較骨量正常組降低（P＜0.05），骨量減少組體重較骨量正常組降低（P＜0.05），3組的年齡和身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

骨質(zhì)疏松組與骨量減少組中醫(yī)體質(zhì)主要為平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和氣虛質(zhì)。見表2。

表1 一般資料

表2 3組中醫(yī)體質(zhì)分布情況比較[例（%）]

2.2 3組舌質(zhì)參數(shù)比較 骨質(zhì)疏松組zhiR 較骨量正常組降低（P＜0.05）；骨質(zhì)疏松組及骨量減少組zhiG 較骨量正常組升高（P＜0.05）；骨量減少組zhiClrS、zhiClrLa及zhiClrCr 較骨量正常組降低（P＜0.05）。隨著骨量減少，舌質(zhì)顏色參數(shù) zhiClrB、zhiClrR、zhiClrG、zhiClrI、zhiClrL 和zhiClrY 呈上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組舌質(zhì)質(zhì)地參數(shù) zhiCon、zhiASM、zhiENT 和zhiMEAN 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3組舌苔參數(shù)比較 骨質(zhì)疏松組taiR 較骨量減少組和骨量正常組降低（P＜0.05）；taiClrLa 較骨量正常組降 低（P＜0.05）；taiG、taiClrG、taiClrB、taiClrI、taiClrL 及taiClrY 較骨量正常組升高（P＜0.05）。見表4。

骨量減少組taiASM 較骨量正常組升高，taiENT較骨量正常組降低（P＜0.05）。骨質(zhì)疏松組perAll 較骨量正常組升高，taiASM 較骨量減少組降低，taiENT、taiMEAN 及perAll 較骨量減少組升高（P＜0.05）。見表5。

表3 3組舌質(zhì)顏色參數(shù)比較

表4 3組舌苔顏色參數(shù)比較

表5 3組舌苔質(zhì)地及厚薄參數(shù)比較

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥病位在骨，其本在腎。既往研究發(fā)現(xiàn)臨床證型主要為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛和氣滯血瘀4 型[3]，基礎(chǔ)病機(jī)主要為腎虧、脾虛及血瘀。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化失源，不能上榮于舌，因而舌苔薄、舌質(zhì)顏色較淡；氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，瘀阻絡(luò)脈，則舌苔少、舌質(zhì)較暗而有瘀斑[4]，舌象集中表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅、舌質(zhì)黯紅、舌有瘀斑、舌苔薄白或舌苔少[5]。

以往研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)危險(xiǎn)體質(zhì)主要為氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)[6-7]。而本次研究中的骨量減少及骨質(zhì)疏松人群中醫(yī)體質(zhì)以平和質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)為主，數(shù)字化舌象參數(shù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著骨量減少，舌質(zhì)、舌苔顏色越趨淡白，舌苔更厚更濕。提示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與脾、腎較為密切，中醫(yī)病機(jī)以虛為主，因虛致瘀，概因腎中虧虛，先天元陽(yáng)不足，脾虛氣血生化乏源，氣血津液不足，胃氣無(wú)以化生，舌質(zhì)失于榮養(yǎng)，舌苔化形無(wú)力，故而舌質(zhì)、舌苔顏色更淡更白，舌苔更厚，與骨質(zhì)疏松癥傳統(tǒng)中醫(yī)病機(jī)理論相符。而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種慢性退行性代謝性骨病，其發(fā)生發(fā)展緩慢，骨量存在動(dòng)態(tài)變化過程，機(jī)體氣血盈虧會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，舌象表現(xiàn)亦會(huì)有動(dòng)態(tài)變化，這種連續(xù)的細(xì)微變化在傳統(tǒng)的舌診辨識(shí)中很難被準(zhǔn)確識(shí)別，而將舌象參數(shù)數(shù)字化較傳統(tǒng)肉眼觀察舌象表現(xiàn)的辨識(shí)度更好[8]、精確度更高、客觀性更佳，能更好地觀察分析舌象的動(dòng)態(tài)變化，也更有利于舌診臨床的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候危險(xiǎn)因素挖掘和早期預(yù)防有著積極的作用。

本研究尚存在以下不足：（1）不同特征人群的中醫(yī)體質(zhì)分布存在差異[9-10]，因此舌象表現(xiàn)也存在差異，而本研究選擇特定人群存在局限性，應(yīng)進(jìn)一步納入不同特點(diǎn)人群；（2）針對(duì)該人群只做了中醫(yī)體質(zhì)分類，對(duì)于偏頗體質(zhì)需進(jìn)一步辨證分析，方能更好地提供舌診依據(jù)。因此，仍需深入研究原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的舌象特征，分析骨量與舌象參數(shù)的相關(guān)性，骨量變化與舌象參數(shù)變化的相關(guān)性，才能得到特異性的骨質(zhì)疏松癥舌象參數(shù)，為中醫(yī)舌診應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的防治提供一定依據(jù)。