盧丹，吳李娜，汪海婭

1.武漢市第三醫(yī)院（武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院） 全科醫(yī)學(xué)科，湖北武漢430000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科，上海200001

高血壓是全球及我國(guó)第一大慢性疾病，95%為原發(fā)性高血壓，其心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）并發(fā)癥為我國(guó)居民首位死亡原因[1]。膽固醇的主要去路是合成膽汁酸（bile acids BA），BA 可促進(jìn)脂類物質(zhì)的消化和吸收。近來(lái)發(fā)現(xiàn)11 羥化固醇脫氫酶（（11 -hydroxy steroid dehydrogenase，11 HSD） 缺陷參與了約30%原發(fā)性高血壓的發(fā)生發(fā)展[2]。BA 是內(nèi)源性11 HSD 抑制劑[3]。有研究顯示BA 其本身對(duì)血壓也有作用[4-6]。BA通過(guò)激活核受體法尼醇X受體（FXR）和膜受體G蛋白偶聯(lián)受體5（TGR5）參與代謝綜合征的調(diào)節(jié)，目前與糖脂代謝關(guān)系報(bào)道甚多[7-8]，但BA 在高血壓中的有關(guān)作用報(bào)道較少。本文旨在探討B(tài)A 與老年高血壓及其心、腎和頸動(dòng)脈靶器官損害的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析收集2017年11月—2018年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科、心內(nèi)科住院治療的年齡≥60 歲老年患者330 例，高血壓組242 例，其中男性113 例，女性129 例，年齡60～88 歲，平均（69.1±7.0） 歲；非高血壓組88 例，其中男性45 例，女性43 例，年齡60～84 歲，平均（67.0±6.6）歲。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)。高血壓的診斷及分級(jí)均符合2010年《中國(guó)高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）嚴(yán)重心律失常，甲狀腺功能異常；（3）嚴(yán)重的心腦肝腎肺疾患，如急性心肌梗死、急性心力衰竭，先心病、心臟瓣膜病、心肌病，嚴(yán)重腦梗死、腦出血者、腎功能不全；肝功能異常、膽道梗阻及膽囊切除、胃腸道手術(shù)等；（4）合并嚴(yán)重急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、用藥史。抽取空腹靜脈血，測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素、肌酐、尿酸、腦利鈉肽（BNP）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、胱抑素C、總膽汁酸等指標(biāo)。按改良腎小球?yàn)V過(guò)率（MDRD）公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），eGFR （mL/min/1.73 m2） =175×肌酐[Scr） -1.234× （年齡） -0.179 （×0.79 女性）。[Scr：血肌酐（mg/dL），1 mg/dL=88.4（mol/L）]。

1.3.2 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè) 采用無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀器，將袖帶綁在患者左上臂肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，設(shè)定白天（7∶00 AM～10∶00 PM）每30 min、夜間（10∶00 PM～7∶00 AM）每1 h 自動(dòng)充氣測(cè)壓1 次，連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，患者正常日?；顒?dòng)不受限。若24 h 內(nèi)有效數(shù)據(jù)小于90%，予以舍棄。收集患者24 h 平均收縮壓及舒張壓、白晝平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、最高收縮壓及舒張壓、血壓負(fù)荷值、血壓變異系數(shù)、清晨收縮壓及舒張壓、晝夜節(jié)律、高血壓分級(jí)等數(shù)據(jù)。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖檢查 采用西門子（sc2000）彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為1.80～3.46 MHz。囑患者左側(cè)臥位，平靜呼吸。測(cè)量患者左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張末期室間隔厚度（IVST） 、舒張末期左室后壁厚度（LVPWT）、左室腔舒張末期內(nèi)徑（LVDd），連續(xù)測(cè)3 個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算平均值。根據(jù)Devereux 校正公式計(jì)算LVMI.左心室肌重量LVM（g/m2）=0.8×[1.04×（LVDd+IVST+LVPWT）3-LVDd3]+0.6[10]。LVMI=LVM/BSA。體表面積（BSA） =0.61×身高（m） +0.0128×體重（kg） -0.1529。

1.3.4 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用儀器型號(hào)為GE LOGIO E9的彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為3.5～10 MHz，測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）和頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）內(nèi)膜中層厚度，取雙側(cè)CCA、ICA 內(nèi)膜中層厚度平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,非正態(tài)分布的以中位數(shù)（最小值～最大值） 表示，計(jì)量資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)：方差齊采用t 檢驗(yàn)；方差不齊或非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用2 檢驗(yàn)，Spearman 相關(guān)分析總膽汁酸（TBA）與動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM）的有關(guān)指標(biāo)之間的相關(guān)性。采用二元Logistic 回歸分析向前步進(jìn)的方法評(píng)估高血壓的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓組與非高血壓組基線資料比較 2組患者的性別、吸煙史、飲酒史、AST、ALT、總膽紅素、尿酸、血脂、空腹血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、BMI、BNP、糖尿病史、冠心病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明年齡、BMI、糖尿病、冠心病可能是高血壓患者的危險(xiǎn)因素。見表1。

2.2 高血壓組與非高血壓組TBA 比較 330 例患者血清TBA 中位數(shù)為4.0mol/L （0.1～68.5mol/L），50.3%（166/330） 為高膽汁酸狀態(tài)。高血壓組患者血清TBA 中位數(shù)為4.5mol/L （0.1～32.0mol/L），高于非高血壓組3.0mol/L （0.5～68.5mol/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.588，P＜0.001）。

表1 2組研究對(duì)象基線資料比較

2.3 TBA 與ABPM 有關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析 高血壓組ABPM 數(shù)據(jù)合格并完整（168/242）的患者采用Spearman相關(guān)分析血清TBA 水平與ABPM 指標(biāo)之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示TBA 與收縮壓、舒張壓、血壓峰值、血壓負(fù)荷值、血壓變異系數(shù)、清晨血壓、晝夜節(jié)律均無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系（均見表2。

表2 TBA 與ABPM 指標(biāo)的Spearman 相關(guān)分析

2.4 高血壓相關(guān)因素分析 以是否患有高血壓為因變量,以TBA、性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病史、LDLC、HDL-C、TG、TC、非HDL-C、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、冠心病史為自變量。經(jīng)單因素分析后顯示高血壓組與非高血壓組年齡、BMI、TBA、肌酐清除率、糖尿病史、冠心病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以中位數(shù)為界，把TBA 數(shù)據(jù)類型轉(zhuǎn)化為高膽汁酸狀態(tài)和低膽汁酸狀態(tài)的二分類型啞變量。將年齡、BMI、TBA、吸煙史、肌酐清除率、糖尿病史、冠心病史納入二元Logistic回歸模型，進(jìn)行回歸分析,結(jié)果顯示年齡、BMI、高膽汁酸狀態(tài)與高血壓均呈正相關(guān)（＜0.05），其中高膽汁酸狀態(tài)相對(duì)低膽汁酸狀態(tài)者，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=4.0,95%：2.29～7.0）。見表3。

2.5 高膽汁酸組與低膽汁酸組比較 根據(jù)血清TBA水平,高血壓患者中高膽汁酸患者144 例、低膽汁酸患者98例。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、降壓藥物使用情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

高膽汁酸組與低膽汁酸組2組的胱抑素C、室間隔厚度，左心室后壁厚度、左房?jī)?nèi)徑及左心室重量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）,余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

然而，在血清TBA 水平與ABPM 指標(biāo)的相關(guān)性方面，本研究結(jié)果顯示TBA 與24 h 血壓變異系數(shù)存在弱的正相關(guān)關(guān)系而TBA 與收縮壓、舒張壓、最高血壓、清晨血壓、血壓負(fù)荷值及血壓晝夜節(jié)律等指標(biāo)均無(wú)明顯相關(guān)（＞0.05）。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：血BA 與收縮壓和舒張壓均呈正相關(guān)[15]；高血壓患者血壓晝夜節(jié)律是否正常及舒張壓負(fù)荷值和血BA 水平相關(guān)[16]；高血壓患者血TBA 水平與清晨及最高血壓相關(guān)[17]。尚缺乏國(guó)外關(guān)于BA 與高血壓的有關(guān)臨床研究。本研究局限在于，研究對(duì)象中的高血壓患者已接受藥物治療，并得到一定控制，故對(duì)研究結(jié)果有一定干擾，未來(lái)需對(duì)初診未治高血壓患者進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

表3 高血壓相關(guān)因素的二元Logistic 回歸分析

表4 高膽汁酸組與低膽汁酸組腎臟、頸動(dòng)脈、心臟結(jié)構(gòu)損害指標(biāo)比較

本研究結(jié)果還顯示,高血壓高BA組與低膽汁酸組比較,腎臟、心臟結(jié)構(gòu)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明BA 與心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、冠心病、腎功能減退及血管內(nèi)皮損傷相關(guān)[18-23]。本研究中高血壓組患者血壓雖大多得到合理控制，但多合并冠心病、糖尿病，盡管通過(guò)Logistic 回歸分析進(jìn)行了一定程度校正，但未來(lái)仍需對(duì)初診高血壓且無(wú)其他合并癥患者血壓與TBA 的關(guān)系進(jìn)行深入探討。

目前BA 與高血壓的關(guān)系及臨床意義尚不明確。BA分為疏水性和親水性膽汁酸，疏水性BA 對(duì)腎、心血管內(nèi)皮細(xì)胞等有毒性作用，而以熊去氧BA（ursodeoxycholic acid，UDCA） 為代表的親水性膽汁酸有細(xì)胞保護(hù)作用[24]，TBA 與高血壓的復(fù)雜關(guān)系是否與BA 的類型相關(guān)仍需進(jìn)一步探究。本研究創(chuàng)新之處在于進(jìn)一步深入研究了TBA 與血壓的關(guān)系及分析了TBA 與高血壓靶器官損害的相關(guān)性；不足之處在于研究對(duì)象為非初診未治的單純高血壓患者，這對(duì)研究TBA 與血壓水平之間的關(guān)系存在一定干擾；未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及開展多中心研究，對(duì)初診未治單純高血壓患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，做自身降壓治療前后的對(duì)照研究。