彭楠,曹夢(mèng)宇,劉金煒

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院研究生院，北京100853

全球正面臨著人口老齡化的問題。肌少癥作為一種新的老年綜合征，它在高齡、老年照護(hù)機(jī)構(gòu)人群中發(fā)病率高，與許多不良結(jié)局相關(guān)，如跌倒、認(rèn)知障礙、焦慮、失能、住院和死亡等，已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)肌少癥研究的不斷深入，我們對(duì)這一疾病也有了新的認(rèn)識(shí)。

1 肌少癥定義的演變

最初對(duì)肌少癥的認(rèn)識(shí)局限在老年人隨增齡骨骼肌的肌肉量減少。后來發(fā)現(xiàn)骨骼肌的肌肉量與肌肉力量和功能不成線性關(guān)系，單純的肌肉量下降與老年人的功能狀態(tài)并無明顯相關(guān)性。弗雷明漢心臟研究調(diào)查了753 例72～95 歲的老年人，發(fā)現(xiàn)低肌肉量與失能無關(guān)[1]。另一項(xiàng)針對(duì)年齡≥55 歲的大型社區(qū)人群調(diào)查研究也顯示，肌肉量和自我報(bào)告的功能受限無明顯相關(guān)性。近期更多的研究支持肌肉量下降和日?；顒?dòng)能力如行走、爬樓梯等的關(guān)系并不顯著[2-3]。

肌力或功能的下降與最終結(jié)局關(guān)系更加密切。肌少癥的定義也由最初幾十年前關(guān)注骨骼肌的肌肉量，轉(zhuǎn)化到同時(shí)關(guān)注肌肉量和肌肉力量的減退，更加重視功能的改變。2010年,歐洲肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）首先提出肌少癥的臨床定義，建議用骨骼肌肌量和功能（肌力或活動(dòng)能力）同時(shí)下降來診斷肌少癥。2011年國際肌少癥工作組（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）強(qiáng)調(diào)身體功能評(píng)測(cè)，包括從椅子上的起坐能力或步速測(cè)試。2014年亞洲肌少癥工作組（Asia Working Group for Sarcopenia，AWGS）和美國國立衛(wèi)生研究院基金會(huì)（Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH）也分別推出各自的肌少癥專家共識(shí)。2019年EWGSOP 新修訂了肌少癥定義，肌少癥（Sarcopenia 骨骼肌減少癥）是一種進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌疾病，表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量和功能的加速喪失。肌少癥與多種不良后果有關(guān)，包括跌倒、功能下降、衰弱和死亡[4]。世界衛(wèi)生組織已將為老年人提供綜合護(hù)理的重點(diǎn)從以疾病為中心的模式轉(zhuǎn)移到以功能為中心的模式，即內(nèi)在能力（包括個(gè)人所有身體和精神能力） 與所處環(huán)境的融洽程度來確定功能能力。應(yīng)終身監(jiān)控、檢測(cè)包含肌力的內(nèi)在能力[5-6]。

在肌少癥的定義中，有一個(gè)很容易產(chǎn)生困惑的概念即muscle mass，通常翻譯成骨骼肌質(zhì)量，很容易理解成muscle quanlity，而不是muscle mass，因此，建議將muscle mass 翻譯為骨骼肌的肌量。

2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)愈加接近

目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少有6 個(gè)工作組或機(jī)構(gòu)推出了診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的肌肉量測(cè)量方法，給肌少癥的診斷帶來困惑，令發(fā)病率差異較大。不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下社區(qū)老年人的發(fā)病率為8.7%～28.5%。中國、澳大利亞、土耳其、意大利學(xué)者用EWGSOP1 標(biāo)準(zhǔn)獲得養(yǎng)老院和老年照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)肌少癥的發(fā)病率29.0%～73.3%[7]。隨著近年對(duì)肌少癥研究的不斷深入，EWGSOP 在2018年修訂了肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),降低了肌量的截?cái)嘀?，而且更注重肌力和肌肉功能的表現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道根據(jù)EWGSOP、AWGS、IWGS 和FNIH 診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一人群進(jìn)行檢測(cè)，肌少癥的患病率分別為32.5%、34.3%、38.3%和31.4%[7]，可以看出不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一人群的診斷率接近。

3 肌少癥篩查量表的建立需進(jìn)一步完善

EWGSOP1 和IWGS 流程圖第一步是步速，幾乎一半老年人無法測(cè)試，特別是急診和長期照護(hù)機(jī)構(gòu)里的老年人。肌量、肌力和步速的測(cè)試需要特殊儀器和專業(yè)人員檢測(cè)，不適合長期照護(hù)機(jī)構(gòu)、急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。因此，建立簡單實(shí)用的篩查量表和可普遍適用的工具對(duì)廣泛篩查老年人群十分必要。有學(xué)者在306例老年人中比較了5 種篩查方法，肌少癥的發(fā)病率為5.7%～16.7%，無論采用何種定義，Locquet 等[8]的篩選公式，獲得了最佳靈敏度（100%） 和最佳陰性預(yù)測(cè)值NPV （99.1%），但需要測(cè)量握力和小腿圍。

表1 肌少癥的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)

篩查工具應(yīng)具有低成本、無需特殊培訓(xùn)、無需特殊儀器、耗時(shí)短等特點(diǎn)。由Malmstrom 和Morley 建立的5 個(gè)問題組成簡短自報(bào)SARC-F 量表，非常適合臨床門診和社區(qū)做快速檢查，目前SARC-F 應(yīng)用最為廣泛，自從創(chuàng)建后被翻譯成漢語、日語、韓語、法語、西班牙語，并在這些國家的社區(qū)老年人群中應(yīng)用證明有效。一項(xiàng)關(guān)于SARC-F的研究結(jié)果表明，以EWGSOP作診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)SARC-F 量表的敏感度0.21，特異度0.90 （95%CI：0.83～0.94）,假陽性2.16 （95%CI：1.51～3.09）,假陰性0.87 （95% CI：0.80～0.95）,診斷優(yōu)勢(shì)比2.47 （95%CI：1.64～3.74）。用AWGS 和IWGS為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果也一樣[9]。由此可見，SARC-F 量表的敏感度低，并不是完美的篩查工具。又有研究提出SARC-F 結(jié)合小腿圍，可將SARC-F 篩查的敏感性從29.5%提高到60.7%，診斷準(zhǔn)確性曲線下面積從0.89提高到0.92，提示SARC-F 結(jié)合小腿圍可能更適合于臨床快速篩查肌少癥[10]。

近年Rossi 等[11]提出一種新的篩查工具——迷你肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（MSRA）問卷，該方法在其研究人群中表現(xiàn)出較高敏感性（80.4%） 和特異性（60.4%）。SARC-F 量表作為篩查工具敏感度不高，但特異度高，還是可以用于社區(qū)和臨床診斷。此外，SARC-F 量表與活動(dòng)能力下降、生活質(zhì)量差、死亡關(guān)系密切。2019年EWGSOP 更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程，在EWGSOP2共識(shí)中，改變了原來用步速或握力進(jìn)行篩查，提出采用SARC-F 量表先進(jìn)行篩查。

4 重視發(fā)病率高的人群和地區(qū)

由于不同學(xué)者采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、人群、人種及測(cè)試方式等不同，造成肌少癥的發(fā)病率差異很大。1998年Baumgartner 等調(diào)查新墨西哥老年肌少癥發(fā)病率25.3%[12]，到2007年Delmonico等調(diào)查患病率為32.8%[13]，Morley 等研究發(fā)病率為4.4%[14]，這是由于所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。中國臺(tái)灣學(xué)者根據(jù)AWGS 標(biāo)準(zhǔn)的截?cái)嘀?，肌少癥在總老年人口中的患病率在4.1%～11.5%之間[15]。而根據(jù)IWGS 和EWGSOPI 標(biāo)準(zhǔn)，中國臺(tái)灣老年人中的肌少癥患病率在男性為5.8%～14.9%，女性為4.1%～16.6%[16]。

北京周邊西部農(nóng)村老年人肌少癥發(fā)病率高于城市，農(nóng)村13.1%、城市7.0%[17]。天津郊區(qū)60 歲以上老年人肌少癥（AWGS 標(biāo)準(zhǔn)）男性6.4%、女性11.5%[18]。我國農(nóng)村老年人群中肌少癥的發(fā)病率明顯高于城市，提示我們要重視農(nóng)村大量老年人群肌少癥的防治工作和科學(xué)研究。

另外在一項(xiàng)Meta 分析中，凡是達(dá)到EWGSOP1、AWGS、IWGS 以上3 個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷肌少癥。在41 項(xiàng)研究共34 955 例研究中，社區(qū)肌少癥的發(fā)病率男性為11% （95% CI:8%～13%），女性為9% （95% CI:7%～11%）。長期照護(hù)機(jī)構(gòu)男性為51%（95%CI:37%～66%），女性31%（95%CI:22%～42%）。醫(yī)院內(nèi)男性為23% （95%CI:15%～30%），女性為24%（95%CI:14%～35%）[19]。成都地區(qū)住院老年人，肌少癥發(fā)病率31%（年齡81.0±8.0 歲），老年長期照護(hù)病房發(fā)病率高，為31%～38%[20]。由此可見，長期照護(hù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院內(nèi)肌少癥的發(fā)病率遠(yuǎn)高于社區(qū)內(nèi)老年人群，由肌少癥所致這部分人群失能、半失能、衰弱，甚至死亡，應(yīng)成為肌少癥干預(yù)工作的重點(diǎn)。

5 ICU繼發(fā)性衰弱（Intensive Care Unit-Acquired Weakness，ICU-AW）

原發(fā)性肌肉減少癥沒有其他特殊原因，主要是隨著增齡所致衰老相關(guān)因素的累積，而繼發(fā)性肌肉減少癥則可能與疾病或營養(yǎng)不良有關(guān)。對(duì)于居住在社區(qū)的老年人肌肉減少癥的發(fā)生發(fā)展及其相關(guān)結(jié)果已有大量研究。近年，研究者關(guān)注到有關(guān)肌肉減少癥與急性疾病之間的關(guān)聯(lián)性。因急診住院，尤其ICU 病房或外科手術(shù)住院，容易繼發(fā)“急性肌肉減少癥”——一種影響老年人的新疾病狀態(tài)。與社區(qū)人群相比，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肌肉減少癥的幾率更高。住院相關(guān)的炎癥和肌肉廢用相互作用可能是導(dǎo)致肌肉量和功能急劇下降的原因，盡管這種肌肉減少的狀況可能有一定程度恢復(fù)，但發(fā)展為長期慢性肌肉減少癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加[21]。

6 肥胖型肌少癥

在全球范圍內(nèi)肥胖流行的情況下，肌肉萎縮的診斷可能變得更加困難，因?yàn)榕R床醫(yī)生很可能被正?；蛟龃蟮捏w質(zhì)量指數(shù)（BMI）誤導(dǎo)，認(rèn)為這意味著正常的肌肉量。雖然BMI 正?；蛟黾?，但仍有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)出肌肉萎縮和無力[22]。臨床醫(yī)師常將肌少癥與消瘦聯(lián)系起來，但不知道肌少癥也可能存在于肥胖人群中。診斷肥胖型肌少癥通常是一個(gè)人含有較低的肌肉量和高的脂肪量，當(dāng)治療重點(diǎn)是肥胖時(shí)，肌少可能被忽視，在減重時(shí)肌肉量也同時(shí)下降。肌肉減少和肥胖有一些潛在的病理生理途徑。肌肉減少也會(huì)增加肥胖個(gè)體在減肥過程中死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于肥胖型肌少癥的定義還不確定，肌肉力量應(yīng)該如何應(yīng)用于診斷這些患者，都沒有達(dá)成共識(shí)。此外，肌少癥和吞咽困難（肌少性吞咽困難）之間存在相關(guān)性，臨床實(shí)踐中應(yīng)重視關(guān)注這一問題。

7 老年脆性骨折和肌少癥

一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，骨折后肌少癥發(fā)病率男性為12.4%～95.0%，女性18.3% ～64.0%。老年脆性骨折者發(fā)生肌少癥幾率高，特別是男性。男性肌少癥合并低骨密度，骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。亞洲國家飲食中鈣攝入水平低（＜400 mg/d），機(jī)體內(nèi)維生素D 水平也低（25～49 nmol/L） [23]。中國指南推薦老年人每天鈣攝入1 000～1 200 mg，維生素D 800～1 200 IU。國際指南建議所有肌少癥老年患者皆需要進(jìn)行血清25 羥維生素D3 水平的檢測(cè)，同時(shí)攝入充足的維生素D，使其血清25 羥維生素D3＞100 nmol/L 作為輔助治療的方法[24]。

8 衰弱與肌少癥的關(guān)系

衰弱和肌少癥都是與肌肉骨骼老化相關(guān)的疾病，它們有許多共同的病因，包括與年齡相關(guān)的身體成分變化、炎癥和激素失衡。肌少癥和衰弱癥都是根據(jù)患者發(fā)生不良后果（殘疾、住院、跌倒和死亡） 的風(fēng)險(xiǎn)來分類的。此外，它們病理生理和表型的相似性導(dǎo)致這兩個(gè)概念經(jīng)?；煜Ｓ醒芯堪l(fā)現(xiàn)，根據(jù)EWGSOP1標(biāo)準(zhǔn)，參與者中352 例 （21.8%） 診斷為肌少癥，其中包括衰弱期29 例（8.2%），衰弱前期141 例（40.1%）。肌少癥患者以非衰弱型為主，相當(dāng)一部分的肌少癥患者（約50%） 身體健壯。此外，在衰弱的人群中，肌少癥的患病率從40%～72%不等，肌少癥狀態(tài)對(duì)排除衰弱非常有用。肌少癥與衰弱可能存在一定的相關(guān)性（r=0.16～0.40），肌少癥并不是一個(gè)可靠的衰弱臨床指標(biāo)，但排除肌少癥可能有助于排除衰弱[25]。

目前人們對(duì)肌少癥的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)策略還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要在很多方面進(jìn)一步研究，包括發(fā)病機(jī)制、優(yōu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)、生物學(xué)標(biāo)志物、干預(yù)方式等。