石燦燦 鞏 雷 張 慧 刁 軍 武維恒

（1、沛縣嘉華醫(yī)院，江蘇徐州 221600；2、徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221000）

左心室重塑（Left Ventricular Remodeling，LVR）多發(fā)生在缺血性心臟病患者中[1]，在急性心肌梗死患者中，LVR 的發(fā)生率在30%-35%之間[2]，血運(yùn)重建技術(shù)特別是急診經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）技術(shù)的進(jìn)步，盡早恢復(fù)急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者心肌血流灌注，明顯降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和LVR 的發(fā)生。LVR可導(dǎo)致左室收縮功能下降，增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[3]。傳統(tǒng)的超聲心動圖技術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，超聲心動圖測定左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volumes,LVESV)、左心室舒張末期容積 (left ventricular end diastolic volumes,LVEDV) 以及射血分?jǐn)?shù) (left ventricularejection fraction,LVEF)等均可判定LVR 的發(fā)生[4]。超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（Speckle Tracking Echocardiography，STE）是一種較新的超聲技術(shù)，通過測定心肌應(yīng)變或應(yīng)變率來評價(jià)心室功能的變化。國外研究顯示STE 的左室整體縱向應(yīng)變（Global Longitudinal Strain，GLS）可較好地預(yù)測急性心肌梗死患者心血管不良事件的發(fā)生[5]。

本研究目的是評價(jià)GLS 預(yù)測急性STEMI 患者在急診PCI 術(shù)開通梗死相關(guān)血管后3 月LVR 發(fā)生的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年2 月入院我院急診科患者85 例，其中男50 例，女35 例。所有參與試驗(yàn)的患者都簽署入組的知情同意書，本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生急性STEMI患者；（2）缺血性胸痛癥狀持續(xù)30min 以上；（3）心電圖表現(xiàn)為至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段明顯抬高；（4）符合2019 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[6]；（5）年齡18-75 歲之間；（6）發(fā)病時(shí)間不超過12h；（7）入院具備行急診血運(yùn)重建指征；（9）進(jìn)行急診經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI），成功開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾發(fā)生心肌梗死；（2）冠狀動脈病變無法進(jìn)行血運(yùn)重建；（3）嚴(yán)重心律失常；（4）慢性阻塞性肺??；（5）胸部聲窗差無法進(jìn)行有效的超聲心動圖檢查。

1.2 超聲心動圖

入選患者在首次醫(yī)療接觸后，急診采集血液進(jìn)行超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）檢測，并遵循指南給予藥物治療和急診PCI 術(shù)開通梗死相關(guān)血管[6]。PCI 術(shù)后24h 內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖檢查。超聲心動圖檢查由2 名有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動圖醫(yī)生在不知患者其他臨床資料的情況下進(jìn)行。

多普勒超聲診斷儀（Phillips IE33，美國）S5-1探頭，頻率1-3MHz，頻幀50-70 幀/s，采集3 個(gè)心動周期心尖四腔、二腔及左室長軸的二維灰階圖像。采用左心室（Left Ventricular，LV）17 節(jié)段分法[8]，獲得LV 室壁運(yùn)動積分、LV 整體縱向應(yīng)變（Global Longitudinal Strain，GLS）。根據(jù)LV 在收縮期室壁厚度的變化，獲得LV 各節(jié)段室壁運(yùn)動積分（運(yùn)動正常，記為1 分；運(yùn)動減弱，記為2 分；無運(yùn)動，記為3分；反常運(yùn)動；記為4 分）[8]。室壁運(yùn)動記分指數(shù)（Wall motion score index，WMSI）=∑檢查節(jié)段記分/檢查節(jié)段數(shù)。雙平面Simpson 法測定LVESV、LVEDV 和LVEF。

圖像分析，啟用Phillips 軟件進(jìn)行定量分析，手動描記左室心內(nèi)膜，手工調(diào)節(jié)心內(nèi)膜邊界，獲得包含一定心肌厚度的感興趣區(qū)，計(jì)算機(jī)逐幀追蹤感興趣區(qū)內(nèi)斑點(diǎn)組織的運(yùn)動，獲得3 個(gè)心動周期LV 的GLS 曲線，取其平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者PCI 術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行超聲心動圖復(fù)查，測定LVESV、LVEDV、LVEF。LVEDV 較前增長20%以上判定為LVR[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 入選患者基本資料

入院患者均順利完成PCI，在術(shù)后3 個(gè)月完成隨訪，共85 例患者完成隨訪，平均年齡（60.6±11.3）歲，其中男50 例，占58.8%，女35 例，占41.2%；糖尿病患者44 例，占51.8%；高血壓患者47 例，占55.3%；吸煙患者56 例，占65.9%。胸痛癥狀發(fā)生至首次醫(yī)療接觸（first meical contact，F(xiàn)MC）平均（154.5±56.6）min，F(xiàn)MC 至開通梗死相關(guān)血管平均（83.9±23.7）min。冠狀動脈前降支閉塞患者總計(jì)59例，占69.4%，見表1。

根據(jù)PCI 術(shù)后的3 個(gè)月時(shí)復(fù)查超聲心動圖結(jié)果，分為LVR 組和非LVR(non-LVR)組，發(fā)生LVR者28 例，57 例患者未發(fā)生LVR 現(xiàn)象。兩組患者的年齡構(gòu)成，男性患者所占比例，高血壓、糖尿病、吸煙等患者構(gòu)成比未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 均＞0.05）。在胸痛癥狀發(fā)生至FMC 時(shí)間上，LVR 明顯長于non-LVR 組（185.3±62.7 vs 139.4±46.9min），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）?；颊逨MC 至開通梗死相關(guān)血管所用時(shí)間上，兩組之間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（86.4±25.3 vs 82.7±23.0min，P=0.501）?；颊哌M(jìn)行急診血運(yùn)重建后，兩組患者在藥物治療上差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 患者血液指標(biāo)hs-CRP 和超聲心動圖檢查參數(shù)

患者血清中hs-CRP 檢測結(jié)果，LVR 組明顯高于non-LVR 組（6.06±0.77 vs 5.31±0.87mg/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示hs-CRP 水平高容易發(fā)生心室重塑。

超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，基線時(shí)，LVR 組的GLS 明顯大于non-LVR 組（-11.95±0.46 vs -12.72±0.68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在基線和三個(gè)月隨訪時(shí)，兩組WMSI、LVESV 均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在基線時(shí)，兩組間LVEDV 和LVEF 未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在三個(gè)月隨訪時(shí)，LVR 組的LVEDV 明顯大于non-LVR 組，而LVR 組LVEF 明顯小于non-LVR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 左心室重塑組和未重塑組的檢測參數(shù)比較（±s）

表2 左心室重塑組和未重塑組的檢測參數(shù)比較（±s）

hs-CRP 預(yù)測急性STEMI 患者在急診PCI 術(shù)后3 月LVR 的ROC 曲線下面積為0.752（P＜0.001），最佳截?cái)帱c(diǎn)為5.57mg/L，敏感度為72.7%，特異度為68.8%（圖1A）。

GLS 預(yù)測急性STEMI 患者在急診PCI 術(shù)后3月LVR 的ROC 曲線下面積為0.839（P＜0.001），最佳截?cái)帱c(diǎn)為-12.34%，敏感度為73.7%，特異度為85.7%（圖1B）。

圖1 hs-CRP 和GLS 預(yù)測急性STEMI 患者在急診PCI 術(shù)后3 月LVR 的ROC 曲線，

3 討論

急性STEMI 發(fā)生后導(dǎo)致心肌細(xì)胞病理學(xué)改變而導(dǎo)致LV 的形態(tài)和幾何形狀發(fā)生改變，在LVR 中扮演重要的角色，LVR 的發(fā)生是病理生理過程的結(jié)果，LVR 的發(fā)生與心力衰竭的進(jìn)展速度及長期預(yù)后有著密切聯(lián)系[11]。超聲心動圖檢查心功能已在臨床中廣泛使用，測定LVEF、LVESV 和LVESD 等參數(shù)來檢測LV 是否發(fā)生重塑現(xiàn)象[12]。目前國內(nèi)采用STE檢測急性STEMI 急診PCI 術(shù)后LVR 鮮有研究。

急性STEMI 發(fā)生，首選急診血運(yùn)重建開通梗死相關(guān)血管恢復(fù)心肌血流灌注，減少LVR 發(fā)生，從而減少心力衰竭乃至惡性室性心律失常的發(fā)生，但仍有30%左右患者出現(xiàn)LVR[13]。本研究入選急性STEMI 患者，進(jìn)行急診PCI 術(shù)，順利開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注最大限度挽救瀕死心肌。本研究中采用hs-CRP 和STE 的檢測指標(biāo)GLS 預(yù)測LVR 的發(fā)生，探討hs-CRP 和GLS 預(yù)測LVR 的可行性和準(zhǔn)確性。隨訪發(fā)現(xiàn)本研究中發(fā)生LVR 現(xiàn)象的占32.9%，與國外研究基本相似[10]。hs-CRP 在機(jī)體免疫中起著舉足輕重的作用，不僅代表炎癥反應(yīng)，也代表粥樣斑塊的易損性，同時(shí)也是STEMI 患者短期死亡率的預(yù)測指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示hs-CRP 水平的升高提示急性STEMI 患者易發(fā)生心室重塑，從而出現(xiàn)左室收縮功能下降，影響患者預(yù)后。hs-CRP 水平預(yù)測急性STEMI 患者在急診PCI 術(shù)后3 月LVR 發(fā)生的敏感度、特異度分別為72.7%、68.8%，最佳截?cái)帱c(diǎn)為5.57mg/L。hs-CRP 水平越高，提示急性STEMI患者發(fā)生心室重塑可能性越大。

Meta 分析顯示，STE 檢測的參數(shù)中GLS、環(huán)向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、旋轉(zhuǎn)以及扭轉(zhuǎn)均可預(yù)測LVR，通過Logistic 回歸顯示GLS 預(yù)測LVR 優(yōu)于其他各項(xiàng)參數(shù)[15]。本研究選取的研究人群為急性STEMI 患者,全部進(jìn)行急診PCI 術(shù)，入選不局限于前壁心肌梗死患者，研究左心室17 個(gè)節(jié)段的整體應(yīng)變，而Park 等研究入選全部為急性前壁心肌梗死患者，研究僅為左心室前壁7 個(gè)節(jié)段[16]。本研究選取STE 參數(shù)GLS 預(yù)測急性STEMI 患者在急診PCI 術(shù)后3 月LVR 發(fā)生的敏感度、特異度分別為73.7%、85.7%，最佳截?cái)帱c(diǎn)為-12.34%，結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究[16，17]相似。GLS 預(yù)測LVR 有良好的敏感度和特異度主要與心肌纖維走向有關(guān)，考慮可能與心內(nèi)膜下的心肌縱向纖維對心肌灌注減少導(dǎo)致心肌受損更為敏感[18]。LVR 的發(fā)生與患者胸痛癥狀發(fā)生至FMC 時(shí)間長短有關(guān)，LVR組胸痛癥狀發(fā)生至FMC 時(shí)間較non-LVR 組明顯延長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)MC 至開通梗死相關(guān)血管時(shí)間兩組無統(tǒng)計(jì)差異?？紤]可能與患者對胸痛癥狀認(rèn)識不足，就診時(shí)間延遲，心肌梗死范圍逐漸擴(kuò)大有關(guān)[19]，導(dǎo)致LVR 發(fā)生幾率增加，而對胸痛重視和縮短FMC 至開通梗死相關(guān)血管時(shí)間，盡早恢復(fù)心肌血流灌注可有效減少LVR 發(fā)生[20]。

本研究顯示GLS 可較準(zhǔn)確地預(yù)測急性STEMI患者進(jìn)行急診PCI 術(shù)后3 月LVR 發(fā)生，GLS 指標(biāo)通過超聲心動圖即可獲取，且無放射性污染，GLS 可作為獨(dú)立的檢測指標(biāo)適宜在臨床推廣使用。

局限性：GLS 數(shù)據(jù)獲取受到超聲心動圖圖像的限制，要求圖像清晰，主要是患者心律和心率影響較大，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)分析。研究樣本量較小，今后應(yīng)在臨床研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。