夏海龍，楊 剛，汪奇柏△

1.重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)神經(jīng)外科，重慶 400020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016

腦室出血(IVH)起病急驟，且預(yù)后極差，致死、致殘率高，臨床報道其病死率達50%以上[1-2]。目前，臨床上對腦室出血處理通常是行腦室外引流術(shù)。但是，腦室外引流術(shù)只能解決急性腦積水和高顱壓，無法快速和完全清除腦室內(nèi)血腫，患者整體預(yù)后仍差。如何早期、快速、有效地促進血腫廓清，暢通腦脊液循環(huán)通路，解除血腫對周圍腦組織的直接破壞和壓迫效應(yīng)，對提高該病的治愈率、降低病死率至關(guān)重要[3-4]。本研究對高血壓腦室出血患者早期進行神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除術(shù)，取得了較滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)神經(jīng)外科治療的43例高血壓腦室出血患者的臨床資料。入院后按照患者家屬對治療方案的選擇，分為神經(jīng)內(nèi)鏡治療組24例，腦室外引流手術(shù)組19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦室出血造成單側(cè)或雙側(cè)腦室鑄型并發(fā)三腦室鑄型；(2)有高血壓病史，發(fā)病前無外傷病史；(3)入院經(jīng)CT血管造影(CTA)檢查排除其他血管性疾??；(4)繼發(fā)性腦室出血患者，腦實質(zhì)內(nèi)出血量<30 mL。神經(jīng)內(nèi)鏡治療組中男14例、女10例，平均年齡(54.2±8.2)歲，原發(fā)性腦室出血8例、繼發(fā)性腦室出血16例。腦室外引流手術(shù)組中男12例、女7例，平均年齡(55.3±7.9)歲，原發(fā)性腦室出血6例、繼發(fā)性腦室出血13例。神經(jīng)內(nèi)鏡治療組和腦室外引流手術(shù)組在性別、年齡、出血部位等一般臨床資料上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

本研究依據(jù)頭顱CT檢查將腦室出血分為3型[5]，Ⅰ型：以單側(cè)腦室合并第三腦室出血鑄型為主；Ⅱ型：以單側(cè)腦室合并第三、四腦室出血鑄型為主；Ⅲ型：以雙側(cè)腦室合并第三、四腦室出血鑄型為主。神經(jīng)內(nèi)鏡治療組：Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例。腦室外引流手術(shù)組：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例。

1.2方法 所有患者入院行顱腦CT檢查后予以常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧、止血、控制血壓及常規(guī)藥物治療，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。

神經(jīng)內(nèi)鏡治療組：患者發(fā)病后24 h內(nèi)借助神經(jīng)內(nèi)鏡行手術(shù)治療，早期清除腦室內(nèi)血腫?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)口氣管插管，在全身麻醉狀態(tài)下經(jīng)側(cè)腦室額角入路清除腦室內(nèi)出血，取前額中線旁2.5 cm，冠狀縫前2.5 cm處為穿刺點，顱骨鉆孔，電凝硬腦膜后呈十字型切開，聯(lián)合腦穿刺針緩慢置入，注意避開功能區(qū)和血管，腦穿刺針觸及血腫后即可拔出。沿穿刺通道緩慢旋轉(zhuǎn)置入導(dǎo)鞘和導(dǎo)管，方向應(yīng)與血腫長軸方向相同。術(shù)中保持沖洗通道持續(xù)開放，避免血腫清除后腦室壁塌陷，給操作帶來不便。清除血腫時，若出現(xiàn)輕微滲血可使用生理鹽水進行反復(fù)沖洗，必要時可輔以明膠壓迫止血。若出現(xiàn)活動性出血，保持生理鹽水持續(xù)沖洗以提供清晰的視野，同時通過內(nèi)鏡管道置入雙極電凝止血，注意適當(dāng)下調(diào)電凝強度，避免過度灼燒。手術(shù)不必強求完全清除血腫，特別是與丘腦或腦室內(nèi)脈絡(luò)叢粘連緊密的血腫，可予以保留達到減壓的目的即可，避免強行清除血腫以造成神經(jīng)功能損害或活動性出血。腦室血腫清除后，可在內(nèi)鏡下清楚地觀察到腦室壁和三腦室(圖1)。腦室血腫清除后，可經(jīng)室間孔進入三腦室清除血腫。對于雙側(cè)腦室內(nèi)積血病例，在清除一側(cè)血腫后，于透明隔外非血管區(qū)行電凝后開窗造瘺，使用微吸引器經(jīng)透明隔窗口將對側(cè)腦室內(nèi)的血腫吸出。手術(shù)完成后，大量生理鹽水沖洗，徹底清除高鐵離子、凝血酶等副產(chǎn)物，并于血腫腔道內(nèi)常規(guī)留置單側(cè)或雙側(cè)引流管。分別于術(shù)后6、24 h復(fù)查頭顱CT(圖2)，若CT提示血腫殘留較多或第四腦室鑄型，可經(jīng)腦室外引流管注入尿激酶4萬U，每日2次，夾畢引流管2 h后開放引流。

腦室外引流手術(shù)組：麻醉后，取單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角為穿刺點，穿刺點定位同神經(jīng)內(nèi)鏡治療組，常規(guī)切皮，顱骨鉆孔后置入腦室外引流管，術(shù)中不必刻意行血腫抽吸，術(shù)畢，保留引流管。術(shù)后經(jīng)腦室外引流管內(nèi)注入尿激酶4萬U，每日2次，夾畢2 h后開放引流。

于術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，查看顱內(nèi)情況，分別統(tǒng)計兩組患者的血腫絕大部分清除(>90%)、血腫大部分清除(60%～90%)、血腫部分清除(<60%)的例數(shù)及所占比例。

注：A為三腦室；B為腦室壁。

圖1術(shù)中圖片

注：A為術(shù)前;B為術(shù)后。

圖2神經(jīng)內(nèi)鏡下治療腦室出血術(shù)前術(shù)后CT對比

1．3隨訪情況評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪情況采用日常生活能力(ADL)量表評估患者術(shù)后3月的整體預(yù)后，ADL共分5級，其中ADLⅠ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后不良。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19．0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究中數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后療效 兩組患者血腫清除率對比，神經(jīng)內(nèi)鏡治療組血腫清除率≥60%者明顯多于腦室外引流手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡治療組血腫清除率明顯優(yōu)于腦室外引流手術(shù)組，見表1。

表1 兩組患者血腫清除率對比[n(%)]

注：與腦室外引流手術(shù)組比較，*P<0.05。

2.2術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月對兩組患者進行隨訪，神經(jīng)內(nèi)鏡治療組24例患者腦室內(nèi)血腫完全消除，腦室內(nèi)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)正常，無腦積水病例發(fā)生。腦室外引流組19例患者中，有15例患者腦室內(nèi)血腫基本消除，12例患者腦室內(nèi)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)正常，5例永久性腦積水，行腦室腹腔分流手術(shù)治療。神經(jīng)內(nèi)鏡治療組ADL評分Ⅰ～Ⅲ級21例(87.5%)，腦室外引流手術(shù)組ADL評分Ⅰ～Ⅲ級12例(63.2%)，神經(jīng)內(nèi)鏡治療組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于腦室外引流手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者預(yù)后ADL評級見表2。

表2 兩組患者預(yù)后對比

注： 與腦室外引流手術(shù)組比較，*P<0.05。

3 討 論

腦室出血是指腦內(nèi)腔隙的出血，腦室出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種，腦室壁上脈絡(luò)動脈破裂出血稱為原發(fā)性的腦室出血，這類出血較為少見；腦實質(zhì)內(nèi)的出血破入腦室者稱為繼發(fā)性腦室出血，這種情況在臨床上較為多見[5]。腦室出血預(yù)后不佳，一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的一大難題。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，神經(jīng)外科前輩們?yōu)楦纳颇X室出血患者的預(yù)后，做了大量的工作。腦室外引流手術(shù)曾被視作腦室出血可靠的治療方案，可以迅速降低顱內(nèi)壓，持續(xù)引流腦室內(nèi)積血，與保守治療相比能從一定程度上降低病死率；隨后更有腦室外引流手術(shù)聯(lián)合腦室腔尿激酶注射、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)注射等方式相繼用于腦室出血的治療，特別是近期一項大型雙盲、隨機臨床研究CLEARⅢ表明，rt-PA聯(lián)合腦室外引流手術(shù)治療腦室出血，可以安全、有效地加速血腫溶化，一定程度上降低病死率，但患者的整體預(yù)后仍未得到改善[6]。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，有學(xué)者嘗試在顯微鏡下于發(fā)病早期清除腦室內(nèi)血腫，顯微鏡為外置的直視光源，而正常的腦室呈不規(guī)則的“蝴蝶”形，加之血腫鑄型進一步改變腦室形態(tài)，無論從腦室額角、枕角、三角區(qū)、縱裂入路均不能完全直視腦室，存在視野死角，導(dǎo)致血腫清除率低；殘留血腫溶解緩慢，且紅細胞降解產(chǎn)生高鐵離子等副產(chǎn)物，這些副產(chǎn)物被認為在遠期分流依賴性腦積水中起重要作用。引流管長期留置及逆向注入尿激酶增加醫(yī)源性感染風(fēng)險，嚴(yán)重影響預(yù)后[7]。另外，顯微鏡下手術(shù)過度牽拉易機械損傷腦組織，胼胝體切開還會帶來術(shù)后緘默等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前為止，對腦室內(nèi)血腫的治療，仍未有一種公認有效的治療方案，而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，為腦室出血的治療帶來了新的希望[8]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下治療腦室出血與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，具有如下優(yōu)勢：(1)內(nèi)鏡能夠提供清晰的視野，術(shù)中多角度鏡的配合使用，可直觀腦室全景，直視下手術(shù)，能確保最大限度將腦室內(nèi)的血腫清除，腦干、三腦室壁所受壓迫情況得以迅速解除[9]；(2)可以快速地解決急性腦積水問題，顱內(nèi)壓得以降低[10]；(3)腦室內(nèi)壁和血腫間存在腦脊液和空隙，致使腦室內(nèi)的血腫塊易于松動，適用于在神經(jīng)內(nèi)鏡下進行清除并可減少出血情況的發(fā)生[11-12]；(4)在神經(jīng)內(nèi)鏡下能清楚地顯示血腫與周圍腦室壁、脈絡(luò)叢的關(guān)系，這為術(shù)中對血腫清除的取舍提供了參考，從而減少腦組織損傷，更好地保護神經(jīng)功能；(5)有更高的血腫清除率，減少了血腫殘留降解產(chǎn)生的副產(chǎn)物，配合腦室系統(tǒng)的沖洗，清除已產(chǎn)生的高鐵離子、凝血酶等有害物質(zhì)，對預(yù)防遠期分流依賴性腦積水有一定的積極作用；(6)同時，因血腫清除較徹底，縮短了術(shù)后引流管留置時間，減少甚至杜絕了術(shù)后尿激酶的注射，降低了感染、再出血的風(fēng)險等。

另外，神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血還被報道在預(yù)防遠期分流依賴性腦積水上具有良好效果[13]，本研究神經(jīng)內(nèi)鏡治療組術(shù)后未有遠期分流依賴性腦積水病例，而腦室外引流手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)5例分流依賴性腦積水病例，發(fā)生率為26.3%。要想有效地預(yù)防腦室出血后分流依賴性腦積水的發(fā)生，快速、有效地廓清腦室內(nèi)血腫是關(guān)鍵[14]。傳統(tǒng)的腦室外引流手術(shù)較單純的保守治療縮短血腫廓清的時間，報道稱其血腫完全廓清時間約為120 h，而腦室外引流手術(shù)聯(lián)合腦室腔內(nèi)rt-PA注射能進一步縮短腦室內(nèi)血腫廓清時間至48 h，但其都未能真正地做到早期清除腦室內(nèi)血腫，亦未能降低腦室出血遠期分流依賴性腦積水的發(fā)生率。顯微鏡下手術(shù)雖能早期清除腦室內(nèi)血腫，但其血腫清除術(shù)的難度及副損傷均較大，治療效果欠佳。只有神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除腦室內(nèi)血腫，才真正做到了早期、快速地廓清了腦室內(nèi)血腫，從而很好地預(yù)防了遠期分流依賴性腦積水的發(fā)生。

神經(jīng)內(nèi)鏡下早期清除腦室內(nèi)血腫較傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有一定的優(yōu)勢，且正廣泛地應(yīng)用于臨床，但由于神經(jīng)內(nèi)鏡為微創(chuàng)手術(shù)，操作空間小，仍有不足之處，如管徑受限，視野狹小，圖像為平面，深部操作遇到出血較多時，完美止血尚有困難等[15]，尚有待廣大神經(jīng)外科醫(yī)師和設(shè)備生產(chǎn)者進一步研究和探討。