趙 珅，黃 峰，林榕波△

福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院：1.腹部腫瘤科；2.普外科，福建福州 350014

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與病死率均較高[1]。手術根治是治療胃癌的主要手段之一，然而，手術根治術后仍有20%～40%的患者會出現(xiàn)復發(fā)[2]。因此，尋找一種能夠預測胃癌根治術后患者預后的方法并據此制訂個性化的治療方案具有十分重要的意義。

胃癌手術后，由于患者食欲減退及失血等原因，患者營養(yǎng)狀態(tài)普遍較差，而一般認為營養(yǎng)狀態(tài)與腫瘤手術后的預后密切相關[3]?？刂茽I養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評分是根據清蛋白、總膽固醇水平及淋巴細胞計數等方便檢測的實驗室指標制訂的評估系統(tǒng)，是臨床上常用的評估營養(yǎng)狀態(tài)的工具[4]。近年來，CONUT評分與腫瘤預后的關系受到廣泛關注。有研究表明，CONUT評分與結直腸癌、食管癌及肺癌的臨床預后均存在密切相關性[5-7]。然而，CONUT評分與根治性胃癌切除術患者臨床預后的關系仍然不甚明確，因此，本研究擬評估CONUT評分與根治性胃癌切除術患者臨床預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究設計為回顧性研究。選擇2011年2月至2013年12月經病理證實為原發(fā)性胃癌且行根治性胃癌切除術的231例患者作為研究對象。主要排除標準：(1)接受術前新輔助化療；(2)發(fā)生遠處轉移；(3)合并其他系統(tǒng)腫瘤；(4)臨床資料及隨訪信息不完整。所有患者在手術后均按照臨床治療規(guī)范給予包括術后輔助化療在內的內科藥物治療。該研究方案經本院倫理委員會批準，研究方案符合國際協(xié)調會議的《臨床試驗管理規(guī)范》及《赫爾辛基宣言》。

1.2方法 根據患者術前清蛋白、總膽固醇水平及淋巴細胞計數計算每例患者的CONUT評分[4]。根據CONUT評分情況將所有患者分為高CONUT評分組(CONUT評分≥3分，n=64)和低CONUT評分組(CONUT評分<3分，n=167)。收集每組患者的一般資料，如年齡、性別、體質量指數(BMI)，以及手術方式、切除范圍、腫瘤直徑、Lauren 分型及TNM分期等各項臨床及病理指標，并收集患者5年無病生存率(DFS)。

2 結 果

2.1兩組患者基本臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別、BMI，以及手術方式、切除范圍、腫瘤直徑、Lauren 分型、TNM分期等各項臨床及病理指標方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較或n(%)]

組別n腫瘤直徑<3 cm3～5 cm>5 cmLauren分型彌漫型腸型混合型TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期高CONUT評分組6410(15.62)16(25.00)38(59.38)34(53.13)20(31.25)10(15.62)20(31.25)18(28.13)26(40.62)低CONUT評分組16728(16.77)58(34.73)81(48.50)84(50.30)58(34.73)25(14.97)59(35.33)63(37.72)45(26.95)P0.2910.8820.119

2.2兩組患者Kaplan-Meier曲線分析 如圖1所示，高CONUT評分組5年DFS較低CONUT評分組明顯降低(46.9%vs.71.3%，P=0.001)。

2.3COX回歸分析 使用COX回歸分析各因素與5年DFS的相關性，結果見表2，在單因素COX回歸中，TNM分期及CONUT評分是5年DFS的危險因子(P<0.05)，將上述2個變量納入多因素COX回歸后發(fā)現(xiàn)，TNM分期(HR：1.524，95%CI：1.162～1.998，P=0.002)及CONUT評分(HR：1.997，95%CI：1.283～3.108，P=0.002)仍為5年DFS的獨立危險因子。

圖1 Kaplan-Meier曲線

表2 COX回歸分析

注：HR為相對危險度，CI為可信區(qū)間。-表示無數據。

3 討 論

隨著多種治療手段的進步，胃癌的臨床預后在逐年改善，尋找可預測胃癌臨床預后的工具，對及時的臨床決策從而進一步改善患者預后具有重要意義。CONUT評分測量簡單但內容豐富，與其他常用的營養(yǎng)相關評分系統(tǒng)，如預后營養(yǎng)指數(PNI)比較，CONUT評分更客觀、準確[5,8]。因此，CONUT評分常被用作疾病預后的評估指標。

CONUT評分與胃癌根治術后患者預后的相關研究較少。SUZUKI等[9]新近的研究顯示，在日本人群中，高CONUT評分是75歲以上患者胃癌根治術后5年生存率的獨立危險因子。本研究評價了CONUT評分與胃癌根治術患者5年DFS的關系，研究結果顯示，高CONUT評分患者5年DFS較低CONUT評分患者明顯降低。筆者進一步通過COX回歸分析評價了包括CONUT評分在內的各種因素與5年DFS的獨立相關性，研究結果顯示，高CONUT評分是5年DFS的獨立危險因子。這一研究結果與SUZUKI等[9]的研究結論一致，都表明高CONUT評分所代表的低營養(yǎng)及免疫狀態(tài)與胃癌復發(fā)及不良預后存在明顯關系。

CONUT評分與胃癌根治術后復發(fā)關系的機制尚未明確，可能與CONUT評分的3個構成要素相關。清蛋白水平不僅是機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，也是肝功能及免疫反應水平的重要指標，清蛋白水平低的患者，其營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能及免疫功能都可能存在嚴重的問題，故低清蛋白水平與胃癌患者的不良預后存在顯著相關性[10-11]。淋巴細胞計數反映的是腫瘤的宿主免疫水平，淋巴細胞水平低下的胃癌患者會因免疫力低下而導致腫瘤復發(fā)及擴散[12]。而CONUT評分系統(tǒng)相對于其他評價體系最特殊的地方就是將總膽固醇水平納入評分，而血膽固醇則通過多種信號通路影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[13-14]；KANG等[15]研究表明，在漢族人群中低膽固醇水平是胃癌的主要危險因素之一。上述機制或許能夠解釋本研究所觀察到的結果。

綜上所述，術前CONUT評分是評估根治性胃癌切除術患者預后的潛在指標之一，術前高CONUT評分往往提示患者預后不佳。然而，本研究也存在局限性，本研究為一小樣本的回顧性研究，因此，本研究結論用于指導臨床實踐前，尚需大樣本的前瞻性研究來證實。