季 瑛, 劉世龍, 郭 倩

(青海省西寧市第一人民醫(yī)院眼科, 青海 西寧 810000)

新生血管性青光眼(NVG)是臨床常見的致盲性眼病，是一種繼發(fā)于視網(wǎng)膜缺血缺氧性疾病的青光眼，對(duì)視功能造成不可逆損害。目前，手術(shù)治療是臨床治療NVG主要方法，如復(fù)合式小梁切除術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝等，但有學(xué)者指出，臨床若僅應(yīng)用一種術(shù)式治療，術(shù)后NVG易復(fù)發(fā)，達(dá)不到理想的術(shù)后效果，若通過(guò)與其他術(shù)式和(或)藥物輔助治療，以解除原發(fā)病誘因，改善臨床預(yù)后質(zhì)量。近年，有研究報(bào)道，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)可抑制新生血管形成，誘發(fā)新生血管萎縮，對(duì)協(xié)同治療NVG具有良好應(yīng)用前景，其中雷珠單抗是一種VEGF類藥物，可用于抗虹膜和房角的新生血管治療，并可創(chuàng)造良好的手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。對(duì)此，本研究將回顧性分析近年我院收治的32例NVG患者在復(fù)合式小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療基礎(chǔ)上聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗的臨床資料，以分析綜合治療NVG的臨床療效，以指導(dǎo)臨床合理治療NVG，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2015年7月至2018年6月期間我院收治的64例新生血管性青光眼患者(64眼)的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《中華眼科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查、視力檢查、眼壓、房角鏡、UBM、眼部B超等檢查確診；②患者主訴眼痛、頭痛，虹膜表面或房角部位可見明顯新生血管，并存在周邊粘連；③使用降眼壓藥但不能控制至正常者，或部分患者雖經(jīng)藥物使眼壓控制至正常，但伴有不同程度眼底?。虎芫驮\時(shí)視力均為光感～0.1；⑤眼壓19～70mmHg；⑥房角粘連閉合達(dá)50%以上；⑦年齡38～75歲；⑧均為初次就診治療；⑨患眼均為單眼；⑩患者及家屬簽署知情同意書，同時(shí)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重心臟功能、肝腎功能障礙者及內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病者；既往視網(wǎng)膜激光光凝治療、玻璃體注藥術(shù)等抗青光眼治療史；抗青光眼手術(shù)禁忌者；其他類型青光眼病史，如先天性、原發(fā)性和外傷性等；無(wú)光感患者；玻璃體機(jī)化混濁、玻璃體積血嚴(yán)重、眼底窺不清等不能進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療者視網(wǎng)膜脫離或眼球萎縮；血糖、血壓控制不穩(wěn)定者；伴有眼部外傷史；妊娠及哺乳期婦女；精神疾病史者及意識(shí)障礙者；對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療者；治療依從性差及不能配合完成各觀察隨訪評(píng)判者。按照治療方法不同選取臨床資料類似的病例分為兩組:觀察組32例(32眼)，男18例，女14例；年齡39～72歲，平均(52.92±2.65)歲；術(shù)前視力:<0.02者22例，0.02～0.1者10例；術(shù)前眼壓19～68mmHg，平均(46.51±3.28)mmHg；基礎(chǔ)病因:繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞10例，糖尿病視網(wǎng)膜病變7例，靜脈周圍炎5例，前部葡萄膜炎5例，原因不明者5例。對(duì)照組32例(32眼)，男17例，女15例；年齡37～75歲，平均(54.3±2.5)歲；術(shù)前視力:<0.02者24例，0.02～0.1者8例；術(shù)前眼壓20～70mmHg，平均(45.75±4.03)mmHg；基礎(chǔ)病因:繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞9例，糖尿病視網(wǎng)膜病變8例，靜脈周圍炎6例，前部葡萄膜炎5例，原因不明者4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:對(duì)照組采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，并于后針對(duì)視網(wǎng)膜缺血者，于復(fù)合式小梁切除術(shù)術(shù)后1周，行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，具體治療操作如下:①?gòu)?fù)合式小梁切除術(shù):采用德國(guó)蔡司顯微鏡OPMI Lumera 300，局部浸潤(rùn)麻醉，作以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，以分離結(jié)膜下組織，作角膜緣為基底4mm×4mm大小的1/2厚度的鞏膜瓣分離至角鞏膜緣，于鞏膜瓣下置入一個(gè)0.4mg/mL絲裂霉素C棉片4min，再充分沖洗鞏膜瓣、結(jié)膜瓣下組織。于角膜緣9點(diǎn)方向?qū)嵤┣胺看┐?，待適當(dāng)放出房水后，切除小梁組織1.5mm×2.0mm，再行虹膜根切術(shù)，縫合固定鞏膜瓣頂角1針，再縫1～2針調(diào)節(jié)縫線，活結(jié)系于周邊透明角膜上，縫合球結(jié)膜，并在角膜穿刺處注入平衡鹽液，使前房恢復(fù)，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。②全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療:采用德國(guó)蔡司眼科多波長(zhǎng)激光儀 VISULAS Trion，于術(shù)后1～3周內(nèi)，分2～3次完成治療，每次間隔1周。光凝范圍為視盤上、下、鼻側(cè)1.5PD以外，黃斑中心凹顳側(cè)2.0PD，上下以血管弓為界，向前至赤道部。周邊及中周部的光斑大小為200～300um，能量150～250mW；后極部的光斑大小為50～150um，能量100～150mW。Ⅲ級(jí)光斑，曝光時(shí)間0.1～0.2s，總點(diǎn)數(shù)1500～2000點(diǎn)。激光治療術(shù)后應(yīng)用雙氯芬酸鈉點(diǎn)眼，4次/d。觀察組先采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療，再于注射后2～7d后予以復(fù)合式小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療，具體操作如下:①玻璃體內(nèi)注射前3d，與患眼滴左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液，術(shù)前常規(guī)散瞳、患眼表麻，常規(guī)鋪巾、開瞼，前房穿刺緩慢放液以降低眼壓，用1mL注射器抽取雷珠單抗0.05mL，于角膜緣后4mm處玻璃體內(nèi)緩慢注入，待拔出針頭后，用濕棉簽壓迫穿刺部位2min，術(shù)畢在結(jié)膜囊處涂抹抗生素眼藥膏包扎，術(shù)后持續(xù)使用降眼壓藥物。②復(fù)合式小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo):①觀察對(duì)比兩組治療成功與否;②觀察對(duì)比兩組術(shù)后最佳矯正視力(術(shù)后連續(xù)測(cè)量3次，取最佳視力)；③采用日本新日本非接觸式眼壓計(jì)NCT-200，觀察對(duì)比兩組治療前及治療后3個(gè)月的眼壓變化；④對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況；⑤治療后6個(gè)月，采用德國(guó)蔡司SL130裂隙燈，觀察記錄兩組虹膜及前房角新生血管復(fù)發(fā)情況。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)虹膜新生血管消退情況及眼壓評(píng)定臨床療效[3]，其中完全成功:虹膜及前房角的新生血管完全消退，且在不給于降眼壓藥物的情況下，眼壓低于21mmHg；條件成功:虹膜及前房角的新生血管明顯消退，且在給于降眼壓藥物基礎(chǔ)下，眼壓可以控制在21mmHg以下；失敗:虹膜新生血管未消退，且在最大限度給于降眼壓藥后，眼壓仍高于21mmHg，或期間出現(xiàn)并發(fā)癥，需要實(shí)施其他手術(shù)治療。治療成功率=(完全成功+條件成功)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，成功率及并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)；眼壓及視力水平比較采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療成功情況比較:觀察組治療成功率為93.8%，高于對(duì)照組的78.1%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2兩組治療后視力情況比較:觀察組治療后最佳矯正視力優(yōu)于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組治療成功率比較n(%)

表2 兩組治療后視力情況對(duì)比n(%)

2.3兩組治療前后眼壓比較:兩組治療后的眼壓均較治療前得以不同程度降低(P<0.05)，其中觀察組治療后的眼壓低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后眼壓對(duì)比

2.4兩組并發(fā)癥率比較:觀察組治療后并發(fā)癥率為25.0%，低于對(duì)照組的43.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥情況對(duì)比n(%)

2.5兩組虹膜及前房角新生血管復(fù)發(fā)情況:隨訪6個(gè)月，觀察組虹膜及前房角的新生血管復(fù)發(fā)率為6.3%(2/32)，低于對(duì)照組的31.3%(10/32)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.624，P<0.05)。

3 討 論

NVG是一種難治性青光眼病，該癥隨著纖維血管組織生長(zhǎng)，抑制房水流出，并會(huì)引起房角關(guān)閉、角膜內(nèi)皮增生，這些病理改變會(huì)引起眼壓升高，造成眼部充血、眼部異常疼痛，并會(huì)造成不可逆視力喪失，甚至摘除眼球[4]。該癥病因較為復(fù)雜，可繼發(fā)于多種眼部疾病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜疾病等，且常規(guī)降眼壓藥物不能有效控制眼壓，臨床多以治療原發(fā)病、抗青光眼手術(shù)、激光等療法治療，但療效報(bào)道不一，其中復(fù)合式小梁切除術(shù)是治療NVG主要治療手段，但其手術(shù)成功率僅有11%～33%，分析主要是因該術(shù)式仍未有效解決視網(wǎng)膜缺血缺氧的根本原因，新生血管形成纖維膜會(huì)繼續(xù)堵塞濾過(guò)道，而影響房水排除，此外，新生血管易出血，手術(shù)難度較大，影響手術(shù)成功率，且術(shù)后前房出血等并發(fā)癥也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素[5]。因此，現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者傾向于采取綜合治療，以改善視網(wǎng)膜缺血缺氧，提高手術(shù)治療效果，控制眼壓，改善視力，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

有研究指出，在NVG發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中，VEGF起到關(guān)鍵作用[6]。分析主要是因眼部在缺血缺氧狀態(tài)下，可使視網(wǎng)膜釋放分泌VEGF，該因子向眼前部擴(kuò)散，引起微血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，并刺激虹膜形成新生血管，同時(shí)，隨著新生血管膜跨越前房角，繼而阻礙房水排出，引起眼壓增高，最終形成開角型青光眼；若新生血管膜收縮，前房角發(fā)生粘連，就會(huì)形成繼發(fā)性閉角型青光眼[7]。因此，通過(guò)阻斷VEGF，對(duì)靶向治療虹膜及房角的新生血管有重要價(jià)值。雷珠單抗是一種新型抗VEGF類藥物，非特異性的與VEGA-A結(jié)合，阻斷VEGF與其受體的結(jié)合途徑，以抑制其生物活性，從而減少生理和病理性新生血管形成，促進(jìn)新生血管萎縮，并利于新生血管消退，且可減少前房出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)接下來(lái)的復(fù)合式小梁切除術(shù)創(chuàng)造有利條件，提高手術(shù)成功率[8]；此外，本品可調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，以促使視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收，改善視網(wǎng)膜病變，保留或提高患者視功能。對(duì)此，本研究在復(fù)合式小梁切除術(shù)治療之前，給于雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療，以發(fā)揮抗VEGF作用，使患眼虹膜表面及前房角新生血管消退，隨后開展復(fù)合式小梁切除術(shù)治療，結(jié)合絲裂霉素C，抑制纖維細(xì)胞增殖及瘢痕形成，并為房水排出建立良好的引流通道，保障房水引流通暢，降低高眼壓，并避免高眼壓對(duì)視神經(jīng)的損害[9]。然而，雷珠單抗的抗VEGF作用時(shí)間有限，為進(jìn)一步發(fā)揮抗VEGF作用，需改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)此，在術(shù)后開展全視網(wǎng)膜光凝治療，封閉視網(wǎng)膜血管無(wú)灌注區(qū)，抑制VEGF生成，預(yù)防再次生成新生血管，提高手術(shù)治療效果，以長(zhǎng)期控制眼壓，保護(hù)視功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療成功率、最佳矯正視力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療后的眼壓低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪6個(gè)月，觀察組病情復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，相較于復(fù)合式小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療NVG，聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療能進(jìn)一步提高抗青光眼手術(shù)治療效果，最大限度保護(hù)患者視功能，降低眼壓，減少手術(shù)并發(fā)癥，且可降低新生血管復(fù)發(fā)率。然而，由于本研究隨訪時(shí)間尚短、臨床資料較少，今后仍需通過(guò)大量本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步研究證實(shí)，加之，雷珠單抗的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，未能普遍推廣，我們尚需更經(jīng)濟(jì)有效的抗VEGF藥物應(yīng)用于臨床。

三種療法互為協(xié)同補(bǔ)充，玻璃體腔注射雷珠單抗可有效促使新生血管消退，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，減少相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)治療促使濾過(guò)通道通暢，以有效控制眼壓；術(shù)后經(jīng)全視網(wǎng)膜光凝治療可解決視網(wǎng)膜缺氧缺血狀態(tài)，消除原發(fā)疾病，以長(zhǎng)期有效控制眼壓，保護(hù)殘存視功能，且可保障手術(shù)治療的安全性，值得臨床應(yīng)用和推廣。